Scintigrafia Ossea con Leucociti Marcati: Scopri Indicazioni, Vantaggi e Applicazioni Essenziali!

La scintigrafia ossea è un esame di medicina nucleare che permette di studiare l’apparato scheletrico e valutarne il metabolismo. Si effettua mediante l'iniezione endovenosa di un radiofarmaco che si distribuisce nelle ossa in proporzione alla loro attività metabolica.

Come Funziona la Scintigrafia Ossea?

Dopo un’attesa di circa 3 ore, il paziente viene fatto distendere sul lettino di una macchina chiamata Gamma-Camera, che registra le radiazioni emesse dal corpo. Ne risulta un’immagine che riproduce il metabolismo osseo e, di conseguenza, consente di individuare eventuali lesioni presenti, che possono portare all’accumulo del farmaco al loro interno.

Indicazioni Cliniche

L’esame scintigrafico permette, dunque, di diagnosticare tumori benigni o maligni delle ossa, metastasi (cioè lesioni tumorali secondarie determinate da tumori localizzati in altri organi), patologie infiammatorie articolari, infezioni ossee. Può essere utile, inoltre, nel caso di Malattia di Paget e nella valutazione di sospetta amiloidosi cardiaca.

In ambito oncologico l’esame permette di studiare la sede del tumore primitivo dell’osso, la sua estensione ed eventuali ulteriori localizzazioni; oppure, nel caso di un tumore localizzato in altri organi, la scintigrafia viene utilizzata per la ricerca di possibili metastasi a livello scheletrico.

Con questo esame è possibile inoltre studiare diverse patologie infiammatorie articolari (es. artrite reumatoide), patologie di natura infettiva (es. osteomielite) o metabolica (es. osteomalacia).

La Scintigrafia Ossea è Adatta a Tutti?

Si tratta di un esame sicuro, che può essere effettuato anche nei bambini, dal momento che la quantità di radiofarmaco iniettata non determina un’irradiazione particolarmente elevata, per cui non sono noti effetti collaterali né reazioni allergiche.

Ogni persona può essere sottoposta a questo tipo di indagine, su richiesta da parte del medico curante, valutata successivamente dallo specialista di medicina nucleare.

La scintigrafia non deve essere effettuata in gravidanza perché le radiazioni, per quanto in piccole dosi, possono nuocere all’embrione. Per questa ragione, di norma, nelle donne in età fertile l’indagine viene eseguita entro i dieci giorni successivi all’inizio dell'ultima mestruazione, oppure quando il test di gravidanza risulta negativo.

Nel caso di presunta o accertata gravidanza, prima dell’inizio dell’esame la paziente è tenuta a informare il medico nucleare del suo stato. Il medico valuta se per motivi clinici sia indispensabile procedere con l’esame e in tal caso fornisce alla paziente tutte le spiegazioni insieme alla stima della dose di radiazioni somministrata al feto.

Inoltre, dal momento che le sostanze radioattive vengono escrete attraverso il latte materno, nelle donne che allattano l’esame non è indicato se non dopo aver interrotto temporaneamente l’allattamento. Se la paziente allatta, potrebbe essere necessaria una temporanea sospensione dell’allattamento.

Preparazione all'Esame

Per eseguire una scintigrafia ossea non serve una preparazione particolare, non occorre essere a digiuno, né interrompere eventuali terapie in corso. Una buona idratazione, però, può favorire la rapida eliminazione del radiofarmaco e migliorare la qualità dell’immagine.

Per questo, dopo la somministrazione del radiofarmaco, che precede di circa tre ore l’esecuzione dell'esame vero e proprio, si consiglia alla paziente di assumere liquidi in abbondanza (acqua). Prima di eseguire l'indagine, inoltre, occorre rimuovere oggetti metallici che possono modificare la rilevazione delle radiazioni, come collane, spille, orecchini e piercing.

Cosa Aspettarsi Durante e Dopo l'Esame

Accompagnamento: Non è necessario farsi accompagnare e alla fine dell'esame si può tranquillamente guidare. Nel caso, però, che il paziente sia claustrofobico e debba ricorrere a una terapia ansiolitica durante l’esame, sarà opportuna la presenza di un accompagnatore che possa guidare l’auto al suo posto.
Radioprotezione: Per motivi di radioprotezione, è bene non essere accompagnati da persone di età inferiore a 18 anni e donne in gravidanza.
Dolore e Disagio: La scintigrafia ossea è una tecnica indolore. L'unico modesto fastidio può essere legato alla puntura dell’ago usato per la somministrazione endovenosa del farmaco. Non c’è da attendersi alcun disagio dalla scintigrafia, né effetti collaterali.
Rischi Immediati: La sostanza radioattiva iniettata è marcata con un radioisotopo a breve emivita e a bassa energia, l’iniezione è sicura, ben tollerata e non esistono descrizioni di gravi allergie o di altre preoccupanti reazioni avverse.
Rischi a Lungo Termine: Il radiofarmaco iniettato emette radiazioni, ma in dosi molto basse. L’organo che nel corso dell’esame risulta essere il più esposto alle radiazioni è la vescica, ma è possibile ridurre al minimo i rischi bevendo abbondantemente e urinando dopo l’esame.
Durata: La durata dell’indagine vera e propria è di circa 20 minuti. In questo tempo si chiede alla paziente di stare immobile mentre il dispositivo rivelatore acquisisce le radiazioni emesse dal corpo, che vengono convertite in immagini da un computer. Il radiofarmaco deve essere iniettato circa tre ore prima dell’esame, per dare tempo al tracciante di accumularsi nello scheletro e di localizzarsi in corrispondenza delle eventuali lesioni.
Osservazione Post-Esame: Non è necessario nessun periodo di osservazione dopo l’esame.
Ripresa delle Attività: Al termine della scintigrafia ossea è opportuno osservare alcuni piccoli accorgimenti: innanzitutto, per facilitare l’eliminazione del radiofarmaco, occorre bere abbondantemente e urinare spesso.

Scintigrafia Ossea: Procedura

La scintigrafia ossea è una metodica di diagnostica per immagini che studia l’apparato scheletrico. L’esame prevede la somministrazione endovenosa di un radiofarmaco debolmente radioattivo che va a fissarsi a livello dell’osso in proporzione alla sua attività metabolica. Il radiofarmaco debolmente radioattivo viene somministrato al paziente mediante iniezione endovenosa.

Lo scheletro viene fotografato in toto da un’apparecchiatura chiamata gamma camera. Dalle immagini si ottengono informazioni sull’anatomia e sul metabolismo dell’osso, rivelando eventuale presenza di patologie benigne o di natura tumorale.

Dopo la somministrazione il paziente è invitato ad aspettare in un’apposita sala d’attesa all’interno del reparto di medicina nucleare. Il radiofarmaco ha bisogno di tempo per distribuirsi a livello scheletrico e l’attesa dura circa tre ore. Durante questo periodo di attesa il paziente è invitato a bere abbondantemente acqua o altri liquidi, per migliorare la distribuzione del radio farmaco.

È necessario togliere gli oggetti metallici (es. collane, spille, monili) dal campo di rilevazione per non alterare la qualità delle immagini. Le immagini vengono acquisite dalla gamma camera, con il paziente sdraiato sul lettino dell’apparecchiatura.

Scintigrafia Ossea Trifasica con 99mTc-MDP

In caso di sospetta osteomielite la metodica di imaging radionuclidico di prima scelta é la scintigrafia trifasica con 99mTc-MDP.

Netta iperconcentrazione del radiofarmaco nella fase tardiva, generalmente interessante un'area più estesa rispetto alla lesione radiologica perchè dovuta alla reazione ossea perifocale e all'iperafflusso ematico. L'indagine é positiva già 24-48 ore dopo l'inizio della sintomatologia e resta tale anche fino ad alcuni mesi dopo la risoluzione clinica.

Un quadro di perfusione normale esclude virtualmente la presenza di un processo infiammatorio acuto. Un quadro paradosso di franca ipocaptazione causata dall'ischemia da aumentata pressione midollare è comunque possibile e risulta più frequente nei pazienti pediatrici. Se necessario, immagini più tardive (8 -24 ore) possono accentuare la differenza tra un area focale di ipercaptazione (osteomielite) rispetto alla semplice diffusa iperattività dell'osso dovuta al solo iperafflusso (cellulite).

Nel caso non siano presenti lesioni ossee concomitanti la scintigrafia trifasica presenta sensibilità e specificità pari a circa l'85-95%. Motivi di riduzione della sensibilità e della specificità, oltre alla presenza concomitante di altre cause di ipercaptazione dei difosfonati come fratture o mezzi di sintesi, sono l'età inferiore ai 6 mesi o molto avanzata, una terapia antibiotica concomitante o una cronicizzazione del processo che riduca l'iperafflusso e il rimaneggiamento osseo.

La scintigrafia scheletrica trifasica risulta, inoltre, poco utile nello studio del piede diabetico con ulcere e cellulite, nel quale la diagnosi differenziale è tra osteomielite e osteopatia neuropatica, che alla scintigrafia trifasica presenta un quadro di ipercaptazione indistinguibile all'osteomielite. In questo caso la sensibilità della metodica diminuisce al 70% e la specificità al 50% circa.

Alternative Diagnostiche: Gallio Citrato e Leucociti Marcati

Nei casi in cui la scintigrafia scheletrica trifasica risulti non conclusiva, in un paziente con un quadro clinico suggestivo per osteomielite, possono essere usati con successo altri radiofarmaci quali il 67Gallio, i leucociti marcati con 111In o con 99mTc-HMPAO, e gli anticorpi antigranulociti marcati.

Scintigrafia con Gallio Citrato (67Ga)

Il gallio citrato si localizza nelle aree di osteomielite per incorporazione batterica o granulocitaria e per legame con la transferrina e la lattoferrina nei siti di infezione. Si concentra inoltre nelle aree di osso che presentino un aumentato rimaneggiamento, tanto da essere stato utilizzato in passato come tracciante osteotropo.

A causa della elevata permanenza del gallio nei tessuti molli, benchè le prime immagini possano venire acquisite già 6 ore dopo l'iniezione, è necessario protrarre l'indagine per 24-48 e a volte 72 ore per ottenere immagini sufficientemente informative.

Le immagini con 67Ga sono qualitativamente peggiori rispetto a quelle con 99mTc a causa della maggior energia di emissione, meno adatta per l'utilizzo con le moderne gamma camere, e alla necessità di doverne impiegare quantitativi molto più bassi, per motivi dosimetrici; la scintigrafia con 67Ga presenta infatti una dosimetria nettamente sfavorevole rispetto alla scintigrafia trifasica con 99mTc-difosfonati.

La scintigrafia con 67Ga, grazie ai meccanismi di localizzazione, permette di riconoscere più facilmente l'osteomielite cronica, nella quale l'iperperfusione caratteristica del processo infiammatorio acuto può essere assente.

Il 67Ga risulta particolarmente utile per i pazienti pediatrici nei quali la scintigrafia con 99mTC-MDP presenta molti falsi negativi, sia perchè può essere presente ipoperfusione da aumentata pressione midollare, sia perchè spesso è difficile riconoscere l'ipercaptazione dovuta all'osteomielite se contigua ad una cartilagine di accrescimento che fisiologicamente capta in modo intenso i difosfonati. Per quest'ultimo motivo il 67Ga è particolarmente utile anche negli adulti quando l'osteomielite è localizzata in regioni con un'alta captazione fisiologica dei difosfonati, come la regione sacro-iliaca.

Il 67Ga è indicato nel caso di sospetta osteomielite nel paziente diabetico perchè, a differenza dei difosfonati, permette spesso di distinguerla dalla osteopatia neuropatica che quasi mai presenta un'intensa captazione del 67Ga.

Scintigrafia con Leucociti Marcati (111In o 99mTc-HMPAO)

I leucociti migrano spontaneamente verso le aree di infezione. La marcatura di leucociti (con 111In o 99mTc-HMPAO) è un procedimento laborioso, da eseguirsi in condizioni di sterilità, con particolare cura perchè le cellule non vengano danneggiate.

Se ben preparati, i leucociti marcati possiedono una sensibilità del 90% e una specificità dell'85% circa, nel riconoscimento di una osteomielite.

La scintigrafia con leucociti marcati risulta preferibile a quella con 67Ga per la diagnosi di osteomielite acuta nella quale predomina l'infiltrazione granulocitaria. Essa è, inoltre, preferibile in tutti i casi in cui sia necessaria una diagnosi urgente perchè permette di ottenere immagini significative già 6-8 ore dopo l'iniezione. Le immagini migliori si ottengono, comunque, dopo 24 ore.

La specificità dell'indagine con i leucociti si riduce però nelle aree di osso che contengono midollo perchè i leucociti si localizzano normalmente nel midollo osseo. Questo problema può essere particolarmente importante quando si sospetti un'osteomielite nelle regioni prossimali degli omeri o dei femori.

In questi casi, per aumentare la specificità, possono essere eseguite in sequenza una scintigrafia midollare con 99mTc-nanocolloidi ed una scintigrafia con leucociti marcati con 111In, sfruttando la differente energia di emissione fotonica dei due radionuclidi. Dovrà essere considerata molto probabile la presenza di osteomielite in un'area scheletrica che presenti fissazione dei leucociti in assenza di fissazione dei nanocolloidi.

Anticorpi Antigranulociti Marcati

Per superare le difficoltà insite nella marcatura dei leucociti si stanno studiando nuovi radiofarmaci. Gli anticorpi antigranulociti marcati sembrano promettenti e in studi preliminari presentano elevata sensibilità (> 95%) con una specificità dell'85% circa.

Importanza della Biopsia Ossea

In ogni caso, anche se la diagnosi di infezione è dubbia, la scintigrafia può indicare con precisione l'area da sottoporre a biopsia ossea e successiva indagine microbiologica.