La fuoriuscita di sangue dall'ano è un sintomo abbastanza frequente, che può riscontrarsi in diverse condizioni. Di solito, la perdita ematica si evidenzia durante la defecazione e/o al termine di essa, nella tazza del water o direttamente sulla carta igienica. Il sangue che deriva dal tratto retto-anale è generalmente di colore rosso vivo e privo di coaguli.
La perdita di sangue dall'ano può presentarsi come unico sintomo o può essere accompagnata ad altre manifestazioni, come prurito e dolore anale, che aiutano ad orientare la diagnosi. In qualche caso, il sangue può verniciare le feci (cioè compare sulla loro superficie) o può essere commisto alle stesse.
Quando il sangue è commisto alle feci, significa che ha il tempo di mescolarsi a queste durante parte del tragitto intestinale. Tale sintomo può segnalare, quindi, la presenza di patologie localizzate nel colon sinistro o nel sigma, come diverticoli e malattie infiammatorie croniche dell'intestino (tra cui rettocolite ulcerosa e morbo di Crohn). La presenza di sangue che bagna la superficie delle feci (verniciatura ematica) è espressione, invece, di processi che colpiscono l'ultimo tratto del retto e/o del canale anale. In tal caso, la patologia emorroidaria costituisce il motivo più frequente.
Il gocciolamento isolato dalla defecazione o la comparsa di minime quantità di sangue dall'ano successivi alle pratiche di igiene possono risultare da emorroidi, ragadi, fistole e, meno spesso, da neoplasie del canale anale.
La Ricerca del Sangue Occulto nelle Feci
La ricerca del sangue occulto nelle feci è un test estremamente utile per identificare perdite ematiche del tratto gastrointestinale. E’ necessario eseguire questo test in caso di anemia, per cercare di identificare una possibile fonte di perdita ematica cronica. Infatti, non è raro che valori estremamente bassi di emoglobina (anche inferiori a 6 gr/dL) siano generati da una perdita graduale e progressiva di sangue nel tratto gastrointestinale, permettendo all’organismo di “abituarsi” ai valori sempre minori di emoglobina.
Eseguire la ricerca del sangue occulto nelle feci permette quindi di andare ad identificare un sanguinamento non visibile che potrebbe essere la spia della presenza di un polipo. I polipi intestinali non sanguinano costantemente, ma a spot… Pertanto è utile eseguire sempre il test del sangue occulto su 3 campioni di 3 giorni diversi, in modo da aumentarne la sensibilità.
D’altra parte, le persone con una nota patologia in atto che fa perdere sangue nelle feci come la malattia di Crohn o la colite ulcerosa in fase attiva, così come i pazienti con un sanguinamento emorroidario in atto, non devono eseguire il sangue occulto. Se il sangue è visibile, è completamente inutile andare a ricercare quello occulto. Per quanto possa sembrare incredibile, è frequentissimo vedere in ambulatorio persone che vengono ad eseguire una colonscopia perché hanno riscontrato il sangue occulto positivo mentre stavano già sanguinando per altre problematiche intercorrenti…
Il test del sangue occulto è aspecifico, per cui non è un segno inequivocabile della presenza di polipi del colon, e può dare dei falsi positivi. Pertanto, non è raro che a seguito di un sangue occulto positivo si vada ad eseguire una colonscopia che mostra una patologia infiammatoria, cronica (come la malattia di Crohn) o acuta/subacuta (come la malattia diverticolare).
E’ comunque sempre utile eseguire la colonscopia in presenza di sangue occulto positivo, perché il rischio di avere un problema oncologico è alto: si stima che il 2/10% dei pazienti con sangue occulto positivo abbiano un carcinoma del colon-retto, mentre circa il 30% abbiano polipi adenomatosi.
I test del sangue occulto più recenti (quelli immunochimici) sono finalizzati ad identificare la presenza di globina, che è la parte proteica dell’emoglobina. Dal momento che nell’intestino tenue l’emoglobina viene degradata, questo tipo di test aumenta notevolmente la specificità verso l’identificazione dei polipi, perché rileva solo la presenza di sanguinamento del tratto digestivo inferiore (colon e retto), segnalando la presenza di una perdita di emoglobina non digerita nelle feci.
I test più datati, invece (come il test al guaiaco) si positivizzano in presenza del semplice gruppo eme, che è la parte non proteica dell’emoglobina, per cui la loro positività può essere influenzata da sanguinamenti del tratto digestivo superiore, o dall’assunzione di alimenti o farmaci contenenti questa molecola. In caso di anemia, l’obiettivo non è quello di cercare un polipo del colon, ma una fonte di sanguinamento nel tubo digerente in generale, per cui anche i test che rilevino un sanguinamento del tratto digestivo superiore possono essere utili per suggerire l’esecuzione di una gastroscopia e di una colonscopia.
Se il sanguinamento è occulto, ciò significa che la perdita è minima, spesso saltuaria e talvolta di origine difficile da scoprire. I sintomi sono sfumati o assenti e ogni tratto del tubo digerente può essere quello interessato dal gemizio ematico. Le patologie che lo causano possono essere benigne, come erosioni dell’esofago o dello stomaco, ulcere, angiodisplasie, ulcera solitaria del retto, coliti infiammatorie o infettive, morbo di Crohn, o maligne, come i tumori e il cancro.
Screening e Prevenzione del Tumore del Colon-Retto
Lo screening prima della colonscopia ti salva la vita. L’unico modo per scoprire ed eliminare le lesioni precancerose per tempo è lo screening del colon retto, un semplice test del sangue occulto nelle feci, che non richiede alcun esame medico, ma solo di depositare un po’ delle proprie feci in un’apposita scatola da consegnare al laboratorio analisi. Circa 5 persone su 100 risultano positive a questo screening, ma non bisogna spaventarsi: il sangue può provenire da emorroidi o da piccole lesioni dovute alla stitichezza.
Lo screening del colon retto viene eseguito ogni 2 anni nelle persone tra i 50 e i 69 anni, è gratuito e basta presentarsi con il prodotto alla data e ora indicata sulla lettera di invito da parte della propria Azienda Sanitaria.
E’ noto infatti che il tumore del colon nasce da quelle piccole escrescenze mucose, note sotto il nome di polipi. Il processo evolutivo da polipo a cancro è lento e l’intervento di resezione del polipo previene di fatto la malattia oncologica. Anche la diagnosi precoce del cancro del colon è molto importante, perché permette la guarigione completa dopo l’operazione, mentre la sopravvivenza scende al 9% quando la malattia è nella fase di metastatizzazione.
I tumori del colon in fase iniziale e i polipi di piccole dimensioni non dànno sintomi ed è questo il motivo per il quale si accrescono indisturbati e vengono diagnosticati quando è tardi. L’unico modo per scoprirli in tempo è andare a cercarli, eseguendo la così detta prevenzione secondaria.
Nel caso di positività del test, sarà consigliabile eseguire la colonscopia. L’utilità di quest’ultima non è solo diagnostica, ma anche terapeutica, considerando che la polipectomia endoscopica è un intervento terapeutico definitivo a tutti gli effetti.
Secondo un importante studio epidemiologico, la ricerca di sangue occulto nelle feci ha mostrato una riduzione della mortalità pari al 33%, quando il test viene effettuato ogni anno, e del 21% quando il test viene effettuato ogni due anni.
Colonscopia: Procedura e Risultati
Tramite la colonscopia si possono anche rimuovere alcune lesioni (si parla in questo caso di colonscopia “operativa”). Per prima cosa bisogna sdraiarsi sul fianco sinistro con le ginocchia piegate e ricevere i sedativi per via endovenosa. A questo punto il medico introduce lo strumento attraverso l’ano fino al retto e al colon, introducendo aria per distendere le pareti dell’intestino ed esaminarle meglio.
Se il medico individua la presenza di polipi, sulla mucosa intestinale potrà decidere di eliminarli direttamente o successivamente. È importante rimuovere i polipi perché con il tempo potrebbero trasformarsi in lesioni tumorali maligne (cancro del colon-retto).
Il risultato della colonscopia è attendibile solo se il colon è pulito, cioè se non ci sono feci. Qualora non lo fosse, sarà necessario ripetere l’esame. La colonscopia si può eseguire anche in gravidanza o in allattamento, in presenza di malattie croniche come diabete, insufficienza renale, cardiaca o respiratoria.
Il risultato della colonscopia si esprime in termini di positivo/negativo. Quando l’esito è negativo vuol dire che non sono state riscontrate anomalie nel colon. Un risultato positivo indica invece la presenza di polipi o di tessuto anomalo. Non bisogna spaventarsi: la maggior parte dei polipi non sono forme tumorali maligne, ma alcuni possono essere in forma pre-cancerosa che potrebbe degenerare in una forma maligna. Il tumore del colon-retto ha infatti origine quasi sempre da polipi adenomatosi, cioè da tumori benigni nati dalla proliferazione delle cellule della mucosa intestinale.
La colonscopia virtuale è una TAC, che permette di ottenere immagini tridimensionali del colon individuando la presenza di neoplasie, polipi, diverticoli, senza necessità di introdurre strumenti nel colon, ma solo immettendo un apposito gas attraverso una sonda rettale. È particolarmente consigliata in pazienti molto anziani e fragili. Come preparazione, è necessario un digiuno nelle dodici ore che precedono l’esame e l’assunzione di lassativi.
Calprotectina Fecale: Un Ulteriore Indicatore
La calprotectina è una proteina, che lega il calcio e lo zinco. È presente in tutti i distretti del corpo umano, nel citoplasma dei granulociti neutrofili. In concentrazioni inferiori, la calprotectina è presente anche nei monociti e nei macrofagi; questi globuli bianchi sono preposti a fagocitare particelle estranee penetrate nell’organismo ed i microrganismi (verso i quali sono più attivi i neutrofili). Sia i neutrofili che i macrofagi hanno la capacità di secernere mediatori chimici della risposta infiammatoria.
All’interno di queste cellule immunitarie, la calprotectina esibisce un’elevata attività batteriostatica e micostatica e contrasta la crescita di funghi e batteri.
La calprotectina è utilizzata come marker indiretto di infiammazione. I livelli di calprotectina nel plasma aumentano in caso di fenomeni infiammatori e, nelle malattie flogistiche intestinali, la concentrazione di calprotectina nelle feci si eleva nettamente rispetto alla norma. Elevati livelli di calprotectina hanno un significato predittivo migliore rispetto ad altri markers dell’infiammazione, come PCR e VES.
I valori di riferimento possono variare un poco da un laboratorio all’altro, ma per l’adulto sono compresi nei seguenti limiti:
- Negativo < 50 mg/Kg
- Debolmente positivo > 50 - 100 mg/Kg
- Positivo > 100 mg/Kg
Per eseguire il test non è richiesto il digiuno. È consigliabile non sottoporsi al dosaggio della calprotectina nelle feci durante il periodo mestruale e in caso di malattia infettiva in corso.
Uno studio multicentrico italiano, pubblicato sulla rivista medica European Journal of Gastroenterology and Hepatology, ha recentemente evidenziato come la sola ricerca del sangue occulto fecale non sia sufficiente per effettuare una corretta diagnosi, in quanto questo esame dà numerosi casi di falsi positivi, ovvero soggetti che, nel successivo esame di colonscopia, non presentano lesioni precancerose o neoplasie.
Prima di procedere alla colonscopia, gli studiosi del multicentrico italiano, hanno valutato l’utilità di altri marcatori fecali, tra cui la piruvato-chinasi di tipo 2 (calprotectina).
La sua determinazione nelle feci può essere utilizzata come marcatore tumorale, perché è una proteina prodotta anche nelle cellule tumorali coliche, oltre che nelle cellule infiammatorie nel lume intestinale.
L’aumento della calprotectina fecale indica infiammazione o neoplasia Lo studio ha coinvolto tre centri gastroenterologici italiani e a 280 Pazienti, di età compresa tra 50 ed 80 anni, è stato fatto il test della calprotectina e del sangue occulto, con un solo campione di feci.
I risultati sono stati promettenti ed affermano che la combinazione dei 2 marcatori fecali (Calprotectina e Sangue occulto) consente di diagnosticare con maggiore attendibilità la presenza del tumore del colon retto, mentre il rischio sarebbe inferiore quando entrambi i risultati dei test sono negativi.
Attualmente, molte regioni d’Italia sensibilizzano la popolazione alla campagna di screening del tumore colon-rettale con i test non invasi (sangue occulto e calprotectina fecale).
Tabella Riassuntiva dei Test e del Loro Significato
| Test | Scopo | Significato di un Risultato Positivo |
|---|---|---|
| Ricerca del Sangue Occulto nelle Feci | Identificare sanguinamenti non visibili nel tratto gastrointestinale | Possibile presenza di polipi, tumori, infiammazioni o altre anomalie |
| Colonscopia | Esaminare direttamente il colon per individuare anomalie | Presenza di polipi, tumori, diverticoli o infiammazioni |
| Calprotectina Fecale | Rilevare infiammazioni nel tratto gastrointestinale | Malattie infiammatorie intestinali, infezioni o altre condizioni infiammatorie |
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