La riserva ovarica rappresenta un parametro chiave della fertilità femminile. Con il termine “riserva ovarica” si fa riferimento al numero di follicoli presenti nelle ovaie di una donna in un determinato momento della sua vita. È un parametro centrale nella valutazione della fertilità femminile, poiché incide direttamente sulle probabilità statistiche di ottenere una gravidanza.
Cos'è l'Ormone Antimulleriano (AMH)?
L’ormone antimulleriano (AMH), è una glicoproteina dimerica, costituita da due unità, presente nel sangue. L'ormone antimulleriano è un importante indicatore di riserva ovarica, prodotto dalle cellule della granulosa che rivestono i follicoli nella fase iniziale del loro sviluppo. Dati recenti suggeriscono che tale ormone sia coinvolto nella regolazione della crescita e dello sviluppo dei follicoli e nella loro attività. L’AMH viene prodotto maggiormente dalle cellule della granulosa dei follicoli pre-antrali e antrali in crescita (ovvero quei follicoli con diametro inferiore ai 4 mm).
Nei feti di sesso maschile viene prodotto dalle cellule del Sertoli durante il differenziamento testicolare. Nei bambini, viene dosato per valutare gli organi genitali esterni non chiaramente identificabili come maschili o femminili (genitali ambigui, intersessualità), quando i testicoli sono completamente assenti (anorchia) o di fronte a un criptorchidismo. Nella diagnosi di criptorchidismo e anorchia, i livelli di Ormone Antimulleriano possono essere utilizzati per distinguere i testicoli ritenuti (valori normali) dalla anorchia (valori molto bassi o indeterminabili).
AMH nelle Donne
L'ormone antimulleriano è prodotto dai follicoli preantrali e antrali delle ovaie durante tutta la vita riproduttiva della donna, cioè dalla pubertà alla menopausa. In particolare, sono le cellule granulose che circondano l'uovo che sono responsabili della sua sintesi. Pertanto, la misurazione dell'AMH nel sangue fornisce un'indicazione approssimativa del numero di ovuli di una donna, cioè della sua riserva ovarica. L'ormone antimulleriano è presente in tutti i follicoli di entrambe le ovaie allo stesso modo ed è quindi un marker biologico della fertilità.
Valutazione della Riserva Ovarica
Come è noto, il patrimonio follicolare, e quindi la capacità riproduttiva di una donna, vanno incontro ad una fisiologica quanto inarrestabile diminuzione nel corso degli anni. Poiché la concentrazione sierica di AMH è direttamente correlata al numero dei follicoli antrali, il suo dosaggio è un ottimo indicatore di riserva ovarica. Tuttavia, è da sottolineare che, come quasi tutti i test di laboratorio, il dosaggio dell’ormone antimulleriano non è da solo sufficiente per poter effettuare una corretta valutazione della riserva ovarica di una donna.
Per valutare la fertilità femminile, saranno prese in considerazione anche altre analisi: valori ormonali FSH e LH, conteggio dei follicoli antrali tramite ecografia transvaginale, ecc.
Test Specifici per Misurare la Riserva Ovarica
I test più specifici e sensibili per misurare la riserva ovarica sono: il conteggio dei follicoli antrali (AFC) eseguito con ecografia transvaginale e il dosaggio ematico dell’ormone antimulleriano (AMH) prodotto dai follicoli pre-antrali.
- Conteggio dei Follicoli Antrali (AFC): Il conteggio dei follicoli antrali si esegue tra il terzo e il quinto giorno del ciclo. Se ecograficamente nelle ovaie si rilevano più di 10 follicoli antrali (sommando i follicoli di entrambi le ovaie), vuol dire che la riserva ovarica è corretta, e se, al contrario, ce ne sono meno di 7, la riserva ovarica è bassa. Con una conta follicolare bassa la possibilità di una gravidanza naturale o dopo fecondazione in vitro, è ridotta.
- Dosaggio dell'Ormone Antimulleriano (AMH): L’AMH può essere misurato sul siero in qualsiasi giorno del ciclo. Un valore alto (superiore a 3,1 ng/ml) è indicativo di una riserva ovarica alta. Un valore basso (meno di 1 ng/ml) è indicativo di una riserva ovarica diminuita, di una vita fertile più breve e di una possibile menopausa precoce.
Quando Fare l'Analisi dell'AMH?
Come abbiamo detto, l'ormone antimulleriano è sintetizzato dai follicoli antrali e preantrali dell'ovaio. Si tratta di follicoli basali in crescita, che non sono ancora stati selezionati per maturare in follicoli dominanti. L'importanza di questo è che i valori di AMH non variano con il ciclo mestruale. L'esame del sangue può quindi essere effettuato in qualsiasi giorno del ciclo senza influenzare i risultati. Né è necessario digiunare.
Nonostante ciò, si deve tener conto del fatto che normalmente vengono presi in considerazione anche altri ormoni femminili per valutare la fertilità, come l'FSH e l'estradiolo, soprattutto prima di sottoporsi a un trattamento di riproduzione assistita. Per tutto questo, è più pratico eseguire un unico esame del sangue ormonale allo stato basale, che è il primo giorno del ciclo: 3-5 giorni dopo l'inizio delle mestruazioni.
Valori di Riferimento dell'AMH
Come si è detto, i valori di riferimento variano in rapporto all’età e alla riserva ovarica. Tuttavia, i dati presenti in letteratura non sono del tutto univoci. I valori normali di questo ormone sono compresi tra 1 e 4 nanogrammi su millilitro.
I valori di riferimento AMH sono ben definiti ed è possibile conoscere più o meno esattamente lo stato di fertilità attuale della donna al momento dell'analisi. Tuttavia, poiché esistono diversi metodi per rilevare l'AMH, è difficile confrontare i livelli ottenuti tra le diverse tecniche. L'interpretazione dei risultati di ogni paziente deve essere fatta tenendo conto dei valori di cut-off di ogni test.
Di seguito una tabella riassuntiva dei valori di AMH:
| Livelli di AMH | Interpretazione |
|---|---|
| Superiore a 6 ng/ml | AMH molto alto: rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica in FIVET |
| Tra 3 e 6 ng/ml | AMH alto: buona riserva ovarica |
| Tra 1 e 2.9 ng/ml | AMH normale: buona riserva ovarica |
| Tra 0.7 e 0.9 ng/ml | AMH normale-basso: riserva ovarica in diminuzione |
| Tra 0.3 e 0.6 ng/ml | AMH scarso: bassa riserva ovarica e probabile bassa risposta alla stimolazione ormonale |
| Inferiore a 0.3 ng/ml | AMH molto scarso: riserva ovarica quasi esaurita, vicinanza alla menopausa |
Un valore superiore a 4 nanogrammi su millilitro è considerato elevato e di solito implica una buona riserva ovarica e un maggior numero di ovociti recuperati con i trattamenti di fecondazione assistita. I valori che possiamo considerare bassi sono quelli compresi tra 0,5 e 1 nanogrammo su millilitro: in questi casi possiamo dire che la riserva ovarica della paziente è ridotta.
AMH e Riproduzione Assistita
L’ormone antimulleriano è oggi impiegato anche nel campo della PMA. I dati presenti in letteratura, mostrano come pazienti con valori di AMH più alti, ma sempre nei limiti di riferimento, tendono ad avere una risposta migliore alla stimolazione ovarica. Valori particolarmente bassi o particolarmente alti di AMH, invece, sono predittivi, rispettivamente, di poor- o high-response alle gonadotropine utilizzate durante i protocolli di stimolazione.
Un altro vantaggio di questa determinazione ormonale è che è molto utile per i professionisti della riproduzione assistita, in quanto possono decidere quale trattamento è più adatto per ogni paziente, così come il necessario programma di farmaci ormonali. È stato dimostrato che esiste una correlazione tra i valori di AMH e il grado di risposta ovarica alla stimolazione ovarica. Pertanto, i pazienti con AMH elevata possono essere a rischio di iperstimolazione, mentre i pazienti con AMH bassa hanno più probabilità di avere una risposta bassa.
Cosa Fare in Caso di Riserva Ovarica Ridotta
Se si desidera una gravidanza e la riserva ovarica è ridotta si consiglia come prima cosa di controllare l’ovulazione, utilizzando i kit che prevedono l’ovulazione o di iniziare un monitoraggio ecografico del follicolo al fine di individuare il momento migliore per concepire. Se nonostante ciò non avviene il concepimento è necessario l’aiuto di un medico esperto in sterilità che può consigliare le migliori tecniche disponibili per aumentare le possibilità di concepimento. Possono essere suggeriti trattamenti come la fecondazione in vitro o l’utilizzazione di ovuli donati.
Se invece si desidera procrastinare la gravidanza si può prendere in considerazione la possibilità di sottoporsi a una procedura di preservazione della fertilità.
Importanza della Valutazione della Riserva Ovarica
La valutazione della riserva ovarica oggi raffigura uno strumento in più per tutte quelle donne che sono costrette a rinunciare o a posticipare il loro desiderio di maternità. La riserva ovarica è influenzata dall’età biologica (età condizionata dal processo d’invecchiamento). La scomparsa dei follicoli continuerà negli anni successivi.
La riserva ovarica misura la quantità dei follicoli presenti nelle ovaie e tende a diminuire con l’avanzare dell’età, ma in particolar modo si riduce dopo i 35 anni, quando si riduce anche la qualità dei follicoli. La contemporanea riduzione della quantità e della qualità determina una diminuzione delle possibilità di ottenere una gravidanza anche con le tecniche di riproduzione assistita. Nei casi invece in cui si verifica una prematura o precoce riduzione della riserva ovarica prima dei 35 anni, la riduzione quantitativa dei follicoli e degli ovociti non sempre si associa a una riduzione qualitativa degli stessi, data la giovane età della donna.
Ogni donna e ogni coppia presenta un profilo clinico unico, ed è proprio questa individualità che rende fondamentale l’adozione di un approccio personalizzato. Il fattore tempo gioca un ruolo determinante nel migliorare le chances riproduttive in presenza di una diagnosi di riserva ovarica bassa.
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