Riserva Ovarica: Scopri Come l'Esame del Sangue Rivela la Tua Fertilità!

L’ormone antimulleriano (AMH) è un importante indicatore della riserva ovarica che, a sua volta, è indicatore di fertilità della donna.

Cos’è la Riserva Ovarica?

Il follicolo è la struttura ovarica che contiene l’ovocita e nelle ovaie di una donna ve ne sono contenuti in numero diverso in diversi stadi di maturazione a seconda delle fasi della sua vita. In genere, ogni mese, nel periodo fertile femminile, solo un follicolo porterà a termine il suo sviluppo e la sua maturazione formando, al suo interno, il piccolo uovo che verrà liberato durante il processo di ovulazione, cioè di rottura del follicolo stesso. L’uovo liberato, entrerà all’interno della tuba dove potrà essere fecondato dallo spermatozoo.

Ogni donna possiede nelle ovaia un proprio patrimonio follicolare: alla nascita, in genere, contiene intorno a 1-2 milioni di follicoli, al momento della pubertà questo numero si è ridotto a circa 300-500 mila follicoli, all’età di 37 anni il numero è sceso a circa 25 mila mentre a 51 anni, cioè al momento in cui mediamente insorge la menopausa, il numero residuo è di circa 1000 follicoli. In ogni caso, in condizioni di normalità ovulatoria, nella vita di una donna ovuleranno circa 500 follicoli.

La riserva ovarica di ogni bambina, circa 7 milioni di follicoli, si costituisce prima di nascere, alla 20 settimana di gestazione materna, ma subito dopo inizia a diminuire per fenomeni di atresia (morte) cellulare, alla nascita la stessa bambina avrà solo 2 milioni di follicoli. La scomparsa dei follicoli continuerà negli anni successivi.

Il numero di follicoli è la causa della durata della vita riproduttiva di una donna; ma si distingue un età anagrafica da un età biologica infatti donne della stessa età possono aver una riserva ovarica molto diversa tra di loro. E’ per questo motivo che vi è una grande variabilità nell’età in cui le donne raggiungono la menopausa: il range di normalità della menopausa va infatti dai 40 ai 57 anni.

Quanto è Importante la Riserva Ovarica nella Fertilità?

La riserva ovarica misura la quantità dei follicoli presenti nelle ovaie e tende a diminuire con l’avanzare dell’età, ma in particolar modo si riduce dopo i 35 anni, quando si riduce anche la qualità dei follicoli. La contemporanea riduzione della quantità e della qualità determina una diminuzione delle possibilità di ottenere una gravidanza anche con le tecniche di riproduzione assistita. Nei casi invece in cui si verifica una prematura o precoce riduzione della riserva ovarica prima dei 35 anni, la riduzione quantitativa dei follicoli e degli ovociti non sempre si associa a una riduzione qualitativa degli stessi, data la giovane età della donna.

E’ difficile accorgersi della progressiva riduzione della riserva ovarica perché non si manifesta con sintomi evidenti, i cicli sono regolari, solo raramente si riscontra una riduzione dell’intervallo fra un ciclo ed un altro e una lieve riduzione del flusso mestruale.

In determinate condizioni il patrimonio follicolare potrebbe essere notevolmente ridotto anche in donne più giovani. Per esempio, potrebbero essere esposte ad un rischio precoce di riduzione della capacità ovulatoria le donne sottoposte in passato a chirurgia pelvica con asportazione di tessuto ovarico (asportazione di cisti ovariche, endometriomi, neoplasie borderline, cisti dermoidi) come anche le donne che appartengono a famiglie con positività per menopausa precoce od ancora le donne che hanno vissuto l’esperienza di un tumore maligno e che sono state sottoposte in passato a chemio e/o radioterapia . In queste ed altre condizioni, che possono essere responsabili di una ridotta fertilità ovarica, è opportuno valutare tempestivamente la riserva ovarica di una donna, al fine di offrire risposte diagnostiche adeguate ed altrettanto adeguati trattamenti terapeutici.

Ricordiamo infine che l’età rimane uno dei fattori chiave per la valutazione della fertilità. L’esame dell’ormone antimulleriano è in grado di rilevare delle possibili difficoltà in più rispetto all’età della paziente (valori bassi), ma non vi è alcuna prova che “buoni” risultati (valori alti) significhino una maggiore fertilità prevista in base all’età. Valori molto alti possono inoltre indicare un rischio di iperstimolazione in caso di fecondazione assistita.

Qual è il Rapporto tra la Riserva Ovarica e la Qualità degli Ovociti?

La perdita progressiva del potenziale di fertilità nelle donne con il passare degli anni è essenzialmente dovuto al declino quantitativo, oltre che qualitativo, dei follicoli ovarici; un processo che diventa più rapido durante la quarta decade di vita quando, oltre alla riduzione del numero totale di follicoli aumentano anche, in maniera considerevole, le alterazioni della struttura degli ovociti.

L’aspetto qualitativo, della riserva ovarica, è un concetto più difficile da misurare, ad oggi non possiediamo nessun marcatore ormonale o ecografico in grado di fornirci informazioni qualitative. In generale prevale la teoria per la quale gli ovociti che geneticamente e strutturalmente sono più stabili vengono privilegiati nei primi anni della vita riproduttiva, mentre gli altri verrebbero utilizzati negli ultimi anni di vita riproduttiva, aumentando vertiginosamente il numero di aneuploidie (variazioni del numero di cromosomi), che sono considerate il maggior ostacolo al successo riproduttivo.

L’età della donna determina un aumento delle aneuploidie ovocitarie, infatti, sia l’ abortività spontanea sia le aneuploidie del feto aumentano con l’aumentare dell’età materna.

Come Posso Conoscere la Mia Riserva Ovarica? Quali sono i Valori Normali?

Esistono diversi test diagnostici per valutare la riserva ovarica.

I test più specifici e sensibili per misurare la riserva ovarica sono: il conteggio dei follicoli antrali (AFC) eseguito con ecografia transvaginale e il dosaggio ematico dell’ormone antimulleriano (AMH) prodotto dai follicoli pre-antrali.

Nessuno dei tre test da solo è in grado di definire in modo univoco la fertilità di una donna; ognuno di essi va ragionato ed interpretato sulla base della storia clinica della donna che li ha eseguiti.

Conteggio dei Follicoli Antrali

L’ideale è fare un’ecografia vaginale tra il 2 ° e il 5 ° giorno del ciclo mestruale, sebbene possa essere eseguita in qualsiasi fase del ciclo. L’indagine deve essere eseguita nei primi giorni del ciclo mestruale (dal 3° al 5° giorno) quando è possibile osservare i piccoli follicoli denominati antrali, in ogni ovaio. Sono follicoli aventi un diametro di circa 2-6 mm .

Il conteggio dei follicoli antrali si esegue tra il terzo e il quinto giorno del ciclo. Se ecograficamente nelle ovaie si rilevano più di 10 follicoli antrali (sommando i follicoli di entrambi le ovaie), vuol dire che la riserva ovarica è corretta, e se, al contrario, ce ne sono meno di 7, la riserva ovarica è bassa. Con una conta follicolare bassa la possibilità di una gravidanza naturale o dopo fecondazione in vitro, è ridotta.

Analisi dell’Ormone Antimulleriano (AMH)

L’ormone antimulleriano (AMH) è un importante indicatore di riserva ovarica, prodotto dalle cellule della granulosa che rivestono i follicoli nella fase iniziale del loro sviluppo. L’AMH è un ormone prodotto dai piccoli follicoli che si trovano nell’ovaio ed è certamente il test diagnostico più innovativo per valutare la riserva ovarica. Poichè la quantità circolante è sempre proporzionale al numero di follicoli che la donna ha ancora a disposizione, è un ottimo indicatore della cosiddetta riserva ovarica, ossia il numero di follicoli ancora a disposizione.

Viene dosato mediante tecniche immunometriche in laboratori specialistici. Permette di valutare nella donna la funzionalità ovarica ("riserva ovarica") e la potenziale fertilità.

L’ormone antimulleriano AMH viene dosato con un prelievo di sangue, in qualsiasi momento del ciclo mestruale. Il suo valore è determinato da un esame del sangue in qualsiasi giorno del ciclo mestruale. Preferibilmente evitare di farlo durante l’assunzione di contraccettivi orali. Viene dosato mediante tecniche immunometriche in laboratori specialistici.

Mentre l’FSH deve essere dosato nei primi giorni del ciclo mestruale, (2°-5°giorno), l’AMH può essere dosato in un qualsiasi momento del ciclo ovarico, infatti la sua secrezione è costante in tutto quel periodo, e può essere dosato anche in donne che utilizzano contraccettivi ormonali.

I suoi livelli ematici sono indosabili alla nascita, crescono dopo la pubertà, quindi si stabilizzano intorno ai 18/20 anni per poi iniziare a decrescere dopo i 32 anni in funzione della riduzione della riserva ovarica.

Un valore alto (superiore a 3,1 ng/ml) è indicativo di una riserva ovarica alta. Se il valore di AMH e più alto, di solito si ha una miglior risposta e un maggior numero di ovociti: queste sono condizioni sicuramente positive, ma bisogna prestare attenzione per gestire l’aumentato rischio di iperstimolazione ovarica. Un valore superiore a 4 nanogrammi su millilitro è considerato elevato e di solito implica una buona riserva ovarica e un maggior numero di ovociti recuperati con i trattamenti di fecondazione assistita.

Un valore basso (meno di 1 ng/ml) è indicativo di una riserva ovarica diminuita, di una vita fertile più breve e di una possibile menopausa precoce. I valori che possiamo considerare bassi sono quelli compresi tra 0,5 e 1 nanogrammo su millilitro: in questi casi possiamo dire che la riserva ovarica della paziente è ridotta.

Il dosaggio dell’AMH prima di intraprendere un percorso di fecondazione medicalmente assistita permette di predire la risposta ovarica alla stimolazione ormonale e quindi di scegliere la migliore strategia terapeutica.

Analisi dell’FSH e dell’Estradiolo Sierico

L’FSH deve essere misurato eseguendo un prelievo di sangue in 2°-5° del ciclo mestruale poiché la produzione di questo ormone varia nelle diverse fasi del ciclo ovarico. Nelle donne di età riproduttiva avanzata un valore di FSH basale superiore a 10 UI/ml ha un’ottima performance nella previsione di una cattiva risposta alla stimolazione ovarica in corso di cicli di fecondazione medicalmente assistita.

L’ormone follicolo stimolante (FSH) è prodotto dalla ghiandola ipofisi che si trova alla base del cranio, dietro la radice del naso. La sua funzione è quella di indurre lo sviluppo e la maturazione dei follicoli ovarici , cioè le strutture che contengono gli ovociti. E’ la quantità di FSH circolante che, nei primi giorni di un ciclo mestruale, induce la crescita del follicolo ovulatorio.

L’FSH è stato il marker più utilizzato per determinare la riserva ovarica.

In Che Modo l’Età Influisce sulla Riserva Ovarica?

La riserva ovarica è influenzata dall’età biologica (età condizionata dal processo d’invecchiamento).

Quali Altri Fattori Possono Influenzare la Riserva Ovarica?

Recenti studi hanno dimostrato anche una correlazione tra livelli aumentati di AMH e sindrome dell’ovaio micropolicistico. Infatti nelle donne affette da questa condizione (quasi il 10% delle donne in età fertile) vi è un aumentato numero di follicoli ovarici del diametro di 2-5mm e questo spiegherebbe l’aumento dell’AMH. L’esame però non è utilizzato routinariamente per la diagnosi, visto anche il costo.

Riserva Ovarica Bassa. Che Cos’è?

Possiamo considerare che una paziente ha una bassa riserva ovarica se osserviamo una conta dei follicoli antrali alterata e / o una diminuzione dell’AMH.

Se si desidera una gravidanza e la riserva ovarica è ridotta si consiglia come prima cosa di controllare l’ovulazione, utilizzando i kit che prevedono l’ovulazione o di iniziare un monitoraggio ecografico del follicolo al fine di individuare il momento migliore per concepire. Se nonostante ciò non avviene il concepimento è necessario l’aiuto di un medico esperto in sterilità che può consigliare le migliori tecniche disponibili per aumentare le possibilità di concepimento. Possono essere suggeriti trattamenti come la fecondazione in vitro o l’utilizzazione di ovuli donati. Se invece si desidera procrastinare la gravidanza si può prendere in considerazione la possibilità di sottoporsi a una procedura di preservazione della fertilità.

All’Instituto Bernabeu offriamo alle nostre pazienti con bassa riserva protocolli specifici e personalizzati per ottimizzare la risposta alla stimolazione ovarica, perché siamo consapevoli che le possibilità diminuiscono con il passare del tempo.

Tabella dei Valori di Riferimento dell'AMH

Valore AMH (ng/ml)	Interpretazione
Superiore a 3,1	Riserva ovarica alta
Tra 1 e 3,1	Riserva ovarica normale
Tra 0,5 e 1	Riserva ovarica ridotta
Inferiore a 0,5	Riserva ovarica molto bassa