Rinoscopia a Fibre Ottiche: Scopri la Tecnica Avanzata e Come Prepararti al Meglio!

La rinoscopia è una metodica diagnostica consistente nell’esplorazione dell’interno del naso e di alcune strutture ad esso strettamente collegate (cavità paranasali, rinofaringe) per valutarne le condizioni. Si distiguono due rinoscopie: anteriore e posteriore. La più semplice e la più diffusa è la rinoscopia anteriore.

La rinoscopia anteriore consiste in un esame delle cavità nasali effettuato con l’utilizzo di uno speculum nasale (che è un dispositivo che la dilata, consentendone l’osservazione) e una sorgente di luce. Con luce frontale e speculum nasale o auricolare si esegue la rinoscopia anteriore. Senza speculum, la punta del naso può essere semplicemente spinta verso l’alto e così si può avere una prima impressione della posizione del setto e della testa della prima concha (pratica in caso di esame di un neonato). Un osservatore destrorso prende lo speculum con la mano destra, mentre la mano sinistra serve per posizionare la testa del paziente. Lo speculum, inserito sotto un angolo di 45°, allarga le cartilagini alari e spinge da parte i peli del naso.

Il setto nasale non deve essere toccato, perché è molto sensibile. Quando la testa del paziente è piegata in avanti, si possono visualizzare la parte anteriore del meato inferiore e della conca, piegando la testa del paziente all’indietro, la parte anteriore del meato medio e la conca. Infine lo speculum deve essere rimosso e chiuso per evitare l’avulsione dei peli nel naso, che è molto doloroso. In ogni caso per ricercare un corpo estraneo, ma specialmente per esprimere un giudizio su un punto di sanguinamento e su neoformazioni, impiegare un endoscopio flessibile o rigido (0°,30°, 70°) dopo impiego di decongestionanti e anestesia di superficie, ad es.

Per avere una visione più completa della parte interna del naso l'esame rinoscopico si completa con la rinoscopia posteriore. La rinoscopia posteriore è una manovra indiretta, cioè con la visione riflessa su un piccolo specchio. Dopo il posizionamento dell’abbassalingua, lo specchio laringeo è introdotto a livello dell’orofaringe con la faccia verso l’alto. Il medico deve avere sempre il fotoforo sulla fronte, con un abbassalingua abbassa la lingua del paziente ed introduce un piccolo specchietto opportunamente riscaldato. Questa manovra necessita di una ottima manualità, perchè si deve oltrepassare il velopendulo (palato molle) ed evitare di scatenare riflessi.

Si proietta la luce sullo specchio e questa va ad illuminare il rinofaringe, le coane e il terzo posteriore delle fosse nasali. La rinoscopia posteriore è spesso di realizzazione delicata, dal momento che l’esame è condizionato dalla presenza di un riflesso di nausea e dal tipo di conformazione anatomica. Lo specchio, precedentemente riscaldato per limitare la formazione di condensa, viene inserito sotto il velo pendulo, con la lingua tenuta in basso dall’abbassalingua. I dati che si ricavano dall’esame sono relativamente limitati; la rinoscopia permette comunque una buona esplorazione del vestibolo e della valvola nasale.

Anche se l'otorinolaringoiatra usa sempre più spesso strumenti a fibre ottiche la rinoscopia viene sempre eseguita in ogni visita, in quanto la visione diretta del terzo anteriore delle fosse nasali è sempre preferibile rispetto a quella effettuata con strumentario endoscopico. Ritengo che la rinoscopia debba precedere una rinofibroscopia. La rinoscopia anteriore è una manovra indolore che può essere eseguita negli adulti e nei bambini.

Endoscopia Nasale: Una Visione Approfondita

Rispetto alla rinoscopia anteriore e posteriore, l’endoscopia nasale offre il vantaggio di una valutazione globale della cavità endonasale. È una procedura comunemente eseguita nell’ufficio dell’otorinolaringoiatra e funge da strumento diagnostico oggettivo nella valutazione della mucosa nasale, dell’anatomia sinusale e della patologia nasale. L’endoscopia nasale può essere realizzata con un endoscopio a fibre ottiche flessibile o un endoscopio rigido. Oltre a offrire una visualizzazione superiore, l’endoscopia nasale fornisce una migliore illuminazione, un maggiore ingrandimento e la capacità di navigare direttamente verso le aree patologiche. Di conseguenza, gli esaminatori ottengono una valutazione diagnostica più accurata e approfondita.

In uno studio, l’endoscopia nasale rigida ha identificato la patologia nasale in quasi il 40% dei pazienti che hanno avuto esami normali sulla rinoscopia anteriore. L’endoscopia nasale ha un chiaro ruolo nell’identificazione della malattia sinonasale nei pazienti che si presentano all’ufficio dell’otorinolaringoiatra. In un articolo sulle migliori pratiche della società triologica che discute il ruolo dell’endoscopia nasale nella diagnosi di CRS, gli autori hanno concluso che l’endoscopia nasale da sola ha una bassa sensibilità, ma ha costantemente dimostrato un’elevata specificità nell’identificazione della CRS, rendendolo un utile test di conferma. L’endoscopia diagnostica ha anche dimostrato di essere un aspetto integrante della stadiazione per la sinusite fungina allergica (AFS).

Endoscopio Flessibile vs. Rigido

Il rinofibroscopico flessibile ha il vantaggio di essere flessibile e generalmente di diametro più piccolo, il che significa che è facilmente manipolabile in più direzioni per consentire la visualizzazione di aree strette. Tuttavia, l’endoscopia flessibile richiede 2 mani per la manipolazione dello strumento ed è quindi una procedura più difficile. L’endoscopio rigido fornisce una chiarezza dell’immagine superiore, facilita la coltura e il campionamento dei tessuti, controlla meglio l’epistassi e offre all’endoscopista la possibilità di eseguire interventi chirurgici.

Tecnica della Rinoscopia Media a Fibre Ottiche

La rinoscopia media inizia raggiungendo il piano dell’opercolo. L’avanzamento della fibra ottica avviene allora a livello del meato medio, tra turbinato inferiore e turbinato medio. Questa via definita «del grande canale» (Terrier) permette l’accesso alle strutture del meato medio che danno spesso le informazioni principali. Quando non è praticabile, a causa di un’ipertrofia dei turbinati o di un’importante deviazione del setto, si sceglie la via del pavimento, con la fibra ottica che scivola sul pavimento tra turbinato inferiore e setto.

La rinoscopia media evidenzia il meato medio, l’opercolo e l’apofisi uncinata. Nella fessura premeatica si osserva la prominenza della bolla. Il meato medio è seguito fino alla coana, con la fibra ottica che entra successivamente nel rinofaringe. Anche per la rinoscopia posteriore si può utilizzare la fibra ottica a 30° o 70° introducendo quest’ultima nel trocart posizionato in precedenza grazie alla fibra ottica a 0°. La fibra ottica, diretta su entrambi i lati e poi verso il basso, scopre i cercini tubarici, la placca linfoide e l’ipofaringe.

La fibra ottica è successivamente orientata verso l’alto e progressivamente ritirata con il trocart. Ciò permette una buona visualizzazione dei turbinati e meati superiori e del recesso sfenoetmoidale.

Dati dell’esame della parete esterna della fossa nasale

Turbinato inferiore e suo meato: Il turbinato presenta una superficie liscia, rossa, rosea, ma può avere a volte un aspetto verrucoso o muriforme. Il meato inferiore non è mai il riflesso di una patologia sinusale; è a questo livello che si esegue la puntura per la senoscopia. Il canale nasolacrimale sbocca in questo meato a 1 cm dalla sua estremità anteriore.
Turbinato medio e suo meato: È a questo livello che si aprono gli osti del seno mascellare, dell’etmoide anteriore e del seno frontale. Ciò conferma l’importanza del suo esame nella patologia sinusale. Schematicamente, la progressione dell’endoscopio permette di descrivere due arcate o ogive e il rondò bullare.
Turbinato superiore e suo meato: Si tratta di una zona spesso difficile da esaminare. Insinuando la fibra ottica sotto il turbinato superiore, si percepiscono i tre o quattro orifici delle cellule etmoidali posteriori. La parete definita superiore, o volta, corrisponde alla fossetta olfattiva molto difficile da vedere. Esiste soprattutto in questa regione, indietro su un piano verticale, una via importante, l’orifizio sfenoidale che si apre nel recesso sfenoetmoidale, 1 cm al di sopra ed esternamente all’arco delle coane. Inoltre, questo orifizio non è sempre facile da visualizzare.

Il setto rappresenta la parete interna delle fosse nasali: raramente diritto, il setto presenta degli ispessimenti nelle classiche zone di giunzione osteocartilaginea. Uno sperone condrovomerieno può ostacolare, o perfino impedire, l’accesso al meato medio. L’arco settale nella parte posteriore libera rappresenta un buon punto di repere per l’esame del cavo rinofaringeo.

Preparazione all'Endoscopia Nasale

Non esistono controindicazioni assolute all’endoscopia nasale; tuttavia, alcune popolazioni di pazienti sono ad aumentato rischio di complicanze. Nei pazienti che hanno una storia di un disturbo emorragico o stanno ricevendo anticoagulanti, l’endoscopia nasale deve essere eseguita con attenzione in modo da non provocare sanguinamento.

Sistema di Punteggio Endoscopico Lund-Kennedy

Il sistema di punteggio endoscopico Lund-Kennedy quantifica gli stati patologici del naso e dei seni paranasali, concentrandosi sulla presenza di polipi, secrezioni, edema, cicatrici o aderenze e croste. I punteggi di Lund-Kennedy vanno da 0 a 20.

I polipi sono classificati come assenti (0), presenti nel meato medio (1) o presenti oltre il meato medio (3). Lo scarico è classificato come non presente (0), sottile (1) o spesso e purulento (2). Edema, cicatrici e croste sono classificati come assenti (0), lievi (1) o gravi (2).

Speculum Nasale: Tipi e Utilizzo

Lo speculum nasale viene utilizzato in alcune operazioni nasali, in particolare nelle operazioni minori. Lo speculum nasale è composto da due parti: maniglia e cono. Ci sono diversi tipi di specula nasale disponibili:

Speculum nasale auto-trattenendo: utilizzato nell’esame nasale e negli interventi chirurgici nasali.
Speculum nasale di Killian: ha un meccanismo di bloccaggio a vite.
Speculo nasale di Voltolini: ha due lunghe lame curve progettate per formare un cono a becco d’anatra.
Speculo Nasale di Cottle: permette la visualizzazione interna della valvola nasale.
Speculo nasale di Thudichum: ha due flange nasali.
Speculum nasale di Vienna: utilizzato per allargare la cavità nasale per una visualizzazione ottimale.

Oltre a questi tradizionali speculi nasali, i medici ORL utilizzano ulteriormente speculi nasali a fibre ottiche che aiutano a migliorare la visualizzazione nello spazio operatorio. Gli speculi nasali a fibre ottiche offrono un’illuminazione costante e duratura che aiuta il medico a vedere chiaramente il passaggio nasale ristretto.

Possibili Reperti Clinici Durante la Rinoscopia Anteriore

Possibili reperti clinici durante la rinoscopia anteriore sono rinorrea con secrezioni trasparenti o scolorite, asimmetrie (soprattutto del setto nasale), aberrazioni o edemi della mucosa, polipi nasali, neoplasie, corpi alieni, ecc.

Fibrolaringoscopia

Oggi con il termine “laringoscopia” si tende a indicare l’esame endoscopico delle vie aerodigestive superiori (in sigla, VADS), che comprendono le fosse nasali, il rinofaringe, l’orofaringe, l’ipofaringe e la laringe. L’esame può essere condotto in ambulatorio utilizzando fibre ottiche sia rigide sia flessibili. In particolare, la fibrolaringoscopia permette una valutazione sia morfologica sia dinamica delle VADS. Questo esame rileva cause di ostruzione respiratoria nasale o faringea, infezioni, neoformazioni faringee o laringee che possono interferire rispettivamente con deglutizione e fonazione, provocando per esempio l’alterazione della voce (disfonia). Consente anche lo studio dinamico della deglutizione e della motilità delle corde vocali con l’utilizzo di luce stroboscopica (laringostroboscopia). Inoltre, è importante nello studio delle apnee del sonno (OSAS). In ambito oncologico, la video-fibrolaringoscopia con “Narrow-Band Imaging” (in sigla NBI, imaging a banda stretta) rappresenta uno strumento di grande valore per la diagnosi precoce di lesioni precancerose o tumori in stadio iniziale che colpiscono la laringe.