Colecistectomia Laparoscopica: Scopri la Tecnica Rivoluzionaria, Vantaggi Incredibili e Tempi di Recupero!

La colecistectomia è l’intervento chirurgico digestivo di più comune esecuzione. Il metodo più comune di rimozione della cistifellea è la chirurgia laparoscopica. È stato anche il primo intervento chirurgico laparoscopico la cui tecnica sia stata standardizzata dal momento in cui Philippe Mouret, nel 1987, lo realizzò per la prima volta, inaugurando così l’era della chirurgia mininvasiva.

Cos'è la Colecistectomia Laparoscopica?

La colecistectomia laparoscopica consiste nella rimozione della cistifellea o colecisti, che avviene attraverso 4 incisioni cutanee addominali, 2 di 5 mm e 2 di 10 mm. Una videocamera chiamata laparoscopio, collegata ad una luce ad alta intensità viene introdotta attraverso una piccola incisione a livello dell’ombelico. Per fornire uno spazio adeguato per l’intervento chirurgico, l’addome è insufflato con anidride carbonica, si procede all’isolamento della colecisti ed alla legatura e sezione dell’arteria e del dotto cistico che la collegano al fegato.

Una volta che la cistifellea è stata asportata, viene estratta mediante un sacchetto attraverso l’incisione ombelicale. Tale intervento dura tra i 40 ed i 60 minuti e viene effettuato in anestesia generale. La procedura richiede normalmente 40-60 minuti.

La colecistectomia laparoscopica è oggi considerata il “gold standard” nel trattamento delle malattie della colecisti: si realizza eseguendo 4 piccole incisioni dell’addome (2 da 12 mm e 2 da 5 mm) ed introducendo, attraverso queste, una telecamera e degli strumenti adatti con i quali legare e sezionare l’ilo della colecisti (costituito dal dotto cistico e dall’arteria cistica). La colecisti viene quindi staccata dal suo “letto” sulla superficie infero-posteriore del fegato ed estratta da una delle incisioni usate per la strumentazione chirurgica.

Indicazioni e Controindicazioni

La gran parte di queste operazioni viene completata per via laparoscopica e molte situazioni che inizialmente erano state definite come controindicazioni relative all’intervento per via laparoscopica sono decadute da questa notazione. Tuttavia una coagulopatia non controllata rimane come una delle poche controindicazioni attuali alla colecistectomia con tecnica mini-invasiva, e pure i pazienti affetti da gravi malattie polmonari croniche ostruttive ovvero quelli in scompenso cardiaco congestizio possono non tollerare il pneumoperitoneo richiesto dalla chirurgia laparoscopica.

Oggigiorno la causa più frequente di conversione dalla tecnica laparoscopica a quella a cielo aperto nella colecistectomia rimane l’impossibilità di definire con certezza tutte le strutture anatomiche il cui riconoscimento è necessario nel corso dell’intervento. La decisione di conversione a seguito di questa difficoltà è da ritenersi come un saggio criterio chirurgico e non come una complicanza.

Preparazione all'Intervento

La preparazione del paziente e la sistemazione del campo operatorio per la video-laparo-colecistectomia sono simili a quelle della colecistectomia laparotomica. Il paziente deve preventivamente essere informato, nell’ambito del consenso all’intervento, della possibilità della conversione ad una laparotomia che è fino al 5% in elezione e raggiunge il 30% nella colecistite acuta. Prima dell’operazione verranno date istruzioni su quando smettere di mangiare e bere, ed è importante seguire con attenzione questi consigli altrimenti ci può essere un rischio anestesiologico e si potrebbe dover annullare l’intervento chirurgico.

Non è necessario radere i peli dell’addome e si dovrebbe assumere normalmente tutta la terapia consueta con una piccola quantità di acqua. È necessario, per avere una migliore esposizione ed evitare danni, il posizionamento di un catetere vescicale e di una sonda naso-gastrica.

Tecnica Chirurgica Dettagliata

La chirurgia laparoscopica richiede, al fine di creare uno spazio che consenta la visualizzazione per eseguire la manipolazione operatoria, l’induzione di uno pneumoperitoneo per lo più ottenuto attraverso l’insufflazione nella cavità peritoneale di anidride carbonica. Per l’induzione del pneumoperitoneo si possono impiegare metodi chiusi ed aperti. La metodica a cielo aperto consente, attraverso una piccola incisione sovraombelicale, di eseguire sotto visione l’apertura della cavità peritoneale.

Si inserisce, ancorandola al piano fasciale, la cannula di Hasson che presenta una punta smussa ed un canale per l’insufflazione del gas. Questa tecnica viene solitamente impiegata nel caso di pregressa chirurgia addominale e consente di ridurre il rischio di provocare lesioni, potenzialmente anche gravi, a seguito dell’introduzione dei trocar. Una volta instaurato uno pneumoperitoneo adeguato attraverso l’incisione sovraombelicale si inserisce un trocar di 10 mm di diametro, attraverso il quale si inserisce il laparoscopio collegato al videoterminale.

Sono disponibili laparoscopi a visione frontale (0 gradi) e angolata (30 gradi) e, a prescindere dalla tecnica aperta o chiusa di incisione sovraombelicale, gli altri trocar sono inseriti sotto visione laparoscopica, previa esplorazione iniziale della cavità addominale. La maggioranza dei chirurghi impiega un secondo trocar da 10 mm di diametro posizionato in sede sottoxifoidea e due trocar da 5 mm di diametro in sede sottocostale destra, uno lungo la linea ascellare anteriore ed uno lungo la linea emiclaveare.

Sono peraltro disponibili laparoscopi del diametro di 5 mm e strumenti del diametro di 3 mm. I due accessi più piccoli hanno il compito di consentire l’ingresso di strumenti che mantengano la colecisti in una posizione adeguata all’esecuzione di una colecistectomia per via anterograda. L’accesso laterale viene impiegato per stirare la colecisti in direzione craniale, trazionando sul margine epatico inferiore verso l’alto così da esporre la cistifellea ed il dotto cistico. Attraverso il piccolo accesso mediale di 5 mm si stira l’infundibolo della colecisti verso destra per esporre il triangolo di Calot. Questa manovra potrà richiedere la lisi di eventuali lasse aderenze tra omento o duodeno e colecisti.

Il giunto tra colecisti e dotto cistico viene riconosciuto mediante la separazione del peritoneo viscerale a livello del colletto della cistifellea che viene scheletrizzato. Una volta identificato il dotto cistico si potrà eventualmente eseguire una colangiografia intraoperatoria posizionando una clip sulla porzione prossimale del dotto, incidendone la parete anteriore e cannulandolo in direzione distale con un catetere attraverso il quale infondere il mezzo di contrasto. Quindi si posizioneranno due clip sul moncone distale del dotto cistico diviso ed uno sul suo tratto iniziale. Un dotto cistico dilatato può richiedere di essere legato per maggiore sicurezza. Successivamente si procede all’identificazione e divisione dell’arteria cistica.

Questa decorre generalmente parallelamente e posteriormente al dotto cistico. A seguito dell’identificazione ed isolamento dell’arteria cistica si procede alla sua legatura su clip e divisione. Una volta privata la colecisti del tributo vascolare da parte dell’arteria cistica ovvero dei suoi rami, si procede alla dissezione della colecisti dal suo letto mediante impiego dell’uncino elettrificato. Il peritoneo viscerale al confine tra colecisti e fegato viene posto in tensione mediante gli strumenti da presa inseriti negli accessi di piccolo calibro e sezionato, quindi i tessuti lassi dello spazio avascolare posto tra la colecisti ed il fegato vengono sezionati e la colecisti liberata.

Viene eseguita un’emostasi accurata del letto della colecisti e questa ultima, contenente i calcoli, viene estratta attraverso la porta di accesso periombelicale, eventualmente mediante un suo allargamento. Nel caso in cui la colecisti sia danneggiata nel corso della sua asportazione, ovvero sia fortemente infiammata o gangrenosa, essa potrà essere estratta una volta inserita in un sacchetto di materiale plastico.

Complicanze Possibili

In circa 3-5% dei casi però la cistifellea non può essere rimossa con sicurezza per via laparoscopica ed è dunque richiesta la tecnica tradizionale con laparotomia. Tutti gli interventi hanno dei rischi. Le complicazioni si verificano in circa il 5% dei casi e la maggior parte sono lievi e facilmente risolvibili.

Complicazioni rare ma più gravi in corso di colecistectomia laparoscopica sono: lesioni alle vie biliari (1 caso su 300), perdita di bile (1 caso ogni 100), lesioni di intestino o altri organi o vasi sanguigni (1 caso ogni 100). Queste complicazioni possono richiedere ulteriori procedure per correggere il problema. Altri rischi comuni a qualunque intervento chirurgico includono: infezioni della ferita in particolare a livello ombelicale, trombosi venosa profonda o la comparsa di un’ernia in uno dei siti di incisione.

La complicanza chirurgica più significativa della video-colecistectomia laparoscopica è la lesione della via biliare principale che avviene in meno del 10% dei casi. La necessità di convertire un intervento laparoscopico in una colecistectomia a cielo aperto avviene in meno del 5% dei pazienti portatori di colecistite cronica. Peraltro il tasso di conversione aumenta nei pazienti anziani, negli obesi e nei maschi.

Recupero Post-Operatorio

Ci si risveglia in sala operatoria dopo che l’intervento è stato completato, si avrà una linea endovenosa collegata ad una flebo per l’infusione di farmaci. Si avrà una maschera sulla bocca che somministrerà ossigeno supplementare, un bracciale che si gonfia ad intermittenza per misurare la pressione sanguigna ed un drenaggio nell’addome. La colecistectomia laparoscopica prevede una degenza ospedaliera molto breve, generalmente da poche ore fino a un massimo di 24 ore, con dimissione la mattina successiva all’intervento.

La maggior parte delle persone sperimenta solo lieve o moderato dolore, che è facilmente controllato con analgesici per via orale. Si può avvertire un po’ di dolore alla spalla, che è dovuto al gas insufflato durante l’intervento chirurgico. Questo gas scomparirà gradualmente ma il disagio può persistere per diversi giorni. È normale sentirsi stanchi dopo l’intervento, ma dopo circa una settimana si dovrebbe essere in grado di riprendere la maggior parte delle normali attività fisiche e sessuali.

Meglio evitare di sollevare carichi pesanti o fare esercizi vigorosi per almeno due settimane. Non ci sono restrizioni dietetiche dopo la rimozione della cistifellea. Si può riprendere una dieta normale e varia iniziando per i primi giorni con pasti leggeri e frequenti, per poi aumentare la quantità.

Le medicazioni possono essere lasciate indisturbate fino al controllo clinico che avverrà dopo una settimana. Non è un problema fare la doccia, le ferite infatti possono essere bagnate e asciugate subito dopo; l’importante è evitare di tenerle ammollo a bagno. Di solito non ci sono punti da rimuovere perché solitamente vengono eseguite delle suture con punti riassorbibili che si dissolvono in circa 1-2 settimane.

Nei primi giorni successivi all’operazione bisogna evitare di compiere sforzi fisici. Il ritorno al lavoro può avvenire dopo circa 1 settimana, salvo presenza di complicanze. Se il decorso post-operatorio è stato ottimale, è consigliabile attendere circa un mese dall’intervento prima di riprendere l’attività sportiva regolare.

Dopo la Colecistectomia

Dopo la colecistectomia viene a mancare la “cisterna” per l’accumulo e la concentrazione della bile, che viene riversata direttamente nell’intestino. Alcuni pazienti, nei giorni successivi all’intervento, possono accusare episodi di diarrea che di solito si risolvono spontaneamente e in breve tempo.

Calcolosi della Colecisti

Talvolta la bile contenuta all’interno della cistifellea si “concentra”, formando delle concrezioni dure e di varie dimensioni che vengono chiamati calcoli, essi possono essere formati da:

Colesterolo
Sali Biliari
Bilirubina

Sintomi dei Calcoli alla Cistifellea

Dolori di varia intensità sotto l’arcata costale destra e irradiati fino alla schiena sempre a destra;
Nausea/vomito
Addome gonfio
Febbre
Sintomi legati all’ittero nel caso in cui i calcoli si spostino dalla cistifellea, obliterando il passaggio della bile verso l’intestino: urine scure e feci chiare, con colorazione della cute e delle sclere tendente al giallo.

Diagnosi

L'esame principale effettuato per la diagnosi di calcolosi della colecisti è l’Ecografia dell’Addome. Una visita specialistica di Chirurgia Generale si rende necessaria dopo il riscontro di calcolosi della colecisti al suddetto esame e lo specialista potrà prescrivere, se necessari, ulteriori esami di approfondimento: Colangio-RMN, ERCP, TAC Addome completo.

La Chirurgia Generale e l'Uso del Verde di Indocianina

Durante la colecistectomia laparoscopica, alcune strutture mediche adottano anche la tecnologia del verde di indocianina (ICG), una delle tecniche più avanzate oggi disponibili per la chirurgia mininvasiva. Questa sostanza, somministrata al paziente poco prima dell’intervento, permette di visualizzare in tempo reale i dotti biliari e le strutture vascolari grazie a una speciale telecamera a fluorescenza.

L’impiego del verde di indocianina consente al chirurgo di:

Identificare con maggiore precisione i dotti biliari e le vie biliari accessorie;
Ridurre il rischio di lesioni accidentali a strutture delicate;
Preservare in modo ottimale le strutture anatomiche durante la dissezione;
Affrontare con maggiore sicurezza anche i casi complessi o con anatomia alterata.

Questa tecnologia di ultima generazione si traduce in interventi ancora più sicuri, minori complicanze e un recupero più sereno per il paziente.

I risultati a lungo termine della video-colecistectomia laparoscopica in casistiche selezionate di pazienti affetti da colecistite cronica sono eccellenti.

Tabella Riassuntiva Tempi di Recupero Postoperatorio

Fase	Tempi
Ricovero	1-2 giorni (o anche in giornata in casi selezionati)
Ripresa attività quotidiane	7-10 giorni
Ripresa attività fisica leggera	Dopo 1 settimana
Ripresa attività fisica intensa	Dopo 2-3 settimane