Rimozione Calcoli Renali: Scopri le Tecniche Endoscopiche Innovative per una Cura Efficace

L'ureteroscopia (URS) è una procedura che permette di esplorare gli ureteri e le vie escretrici intra-renali. Può avere un ruolo diagnostico, quando si limita a riconoscere una determinata patologia, o anche operativo/terapeutico, quando consente di risolvere il problema.

Indicazioni all'Ureteroscopia

L'ureteroscopia è indicata in diverse situazioni:

Calcolosi Urinaria: La patologia più frequentemente trattata con questa metodica è la calcolosi urinaria. Si tratta quindi molto spesso di pazienti con storia di coliche renali in cui gli accertamenti diagnostici eseguiti (ecografia e/o TC) hanno dimostrato la presenza di un calcolo con eventuale dilatazione delle via urinaria “a monte” (“idronefrosi”). La procedura è particolarmente indicata per i calcoli localizzati nell’uretere. Questi infatti - a differenza dei calcoli che si trovano all’interno del rene - non possono essere sottoposti alla litotrissia extracorporea con onde d’urto (o “ESWL”). Ultimamente la metodica viene utilizzata anche per il trattamento di alcuni calcoli renali: si parla in questo caso di litotrissia renale retrograda per via ureterorenoscopica (o “RIRS”: retrograde intra-renal surgery). In particolare viene eseguita in pazienti con calcoli renali non adatti alla litotrissia extracorporea: si tratta di calcoli troppo voluminosi e/o localizzati nella parte declive del rene (il calice inferiore).
Sospetto Tumore Uroteliale: Anche i pazienti con un sospetto tumore uroteliale dell’uretere o della pelvi renale possono essere sottoposti a URS per avere una conferma definitiva della diagnosi. Si tratta di tumori abbastanza rari che si manifestano di solito con sangue nelle urine (“ematuria”) e appaiono agli esami strumentali (uro-TC) come “difetti di riempimento” del lume delle vie urinarie coinvolte con frequente idronefrosi associata. La procedura endoscopica in questi casi prevede di solito l’esecuzione di una biopsia per la diagnosi istologica della neoplasia. In pazienti molto selezionati l’ureteroscopia può avere anche una fase terapeutica con tentativo di rimozione del tumore attraverso fotocoagulazione laser.
Stenosi Ureterali: Un’ulteriore patologia che prevede l’esecuzione di un’ureteroscopia è rappresentata dai restringimenti dell’uretere (“stenosi ureterali”). Possono essere restringimenti congeniti (ovvero presenti dalla nascita, come nella malattia del giunto pielo-ureterale) oppure acquisiti, in seguito a problemi infiammatori delle vie urinarie o come complicanze dopo procedure mediche chirurgiche o endoscopiche.

Come si Esegue l'Ureteroscopia

La procedura viene eseguita con l’utilizzo dell’ureteroscopio, un sottile e lungo strumento dotato di lenti e di fibre ottiche per la visione e di canali operativi per l’afflusso del liquido di lavaggio e per l’introduzione di strumenti operativi. Dato che l’uretere è un canale estremamente sottile, questi strumenti hanno un diametro di pochi millimetri: si tratta di prodotti tecnologicamente molto avanzati che consento svariate procedure operative nonostante le dimensioni ridotte.

E’ un procedura che richiede il ricovero ospedaliero. Viene sempre eseguita in anestesia che può essere generale o peridurale (“spinale”). Nella sala operatoria - oltre all’urologo, l’anestesista e l’infermiere “strumentista” - è sempre presente anche un tecnico radiologo.

L’ureteroscopio - dopo adeguata lubrificazione e solitamente previo posizionamento di un piccolo catetere vescicale - viene introdotto nel meato uretrale esterno e fatto avanzare lungo l’uretra fino ad arrivare all’interno della vescica. Qui viene identificato il meato (o ostio) ureterale, ovvero lo sbocco dell’uretere in vescica. Si inserisce a questo punto un filo guida all’interno dell’uretere e si valuta la sua progressione grazie al controllo radiologico.

Sfruttando la guida, l’ureteroscopio viene inserito delicatamente nell’uretere e può quindi iniziare l’esplorazione per via retrograda di tutta l’alta via urinaria. A seconda del tipo di patologia presente e della sua sede, l’ureteroscopia può durare da pochi minuti fino superare l’ora.

Durante l'ureteroscopia, si utilizzano due tipi di controllo: quello visivo-endoscopico direttamente disponibile sul monitor a cui è collegata la telecamera inserita sullo strumento e quello radiologico grazie alla presenza di un fluoroscopio.

Dispositivi Utilizzati Dopo l'Ureteroscopia

Dopo l'ureteroscopia, possono essere posizionati diversi dispositivi per facilitare il recupero:

Lo stent ureterale: è un tutore autostatico che va dalla pelvi renale fino alla vescica (non ha quindi parti visibili all’esterno del corpo). Si posiziona dopo ureteroscopie particolarmente indaginose e prolungate con conseguente maggiore sofferenza della mucosa ureterale (come ad esempio quando bisogna trattare voluminosi calcoli urinari o stenosi ureterali). Viene lasciato in sede per un periodo variabile da pochi giorni a svariate settimane e serve proprio a consentire la perfetta guarigione della parete ureterale. Essendo lo stent un tubicino morbido ed elastico consente una vita pressochè normale. In alcuni casi meno fortunati risulta poco tollerabile e fonte di sintomi urinari irritativi. si tratta di un piccolo tubicino che serve a facilitare il transito dell’urina ed evitare fastidiosi dolori postoperatori causati dalla possibile ostruzione dell’uretere secondaria all’infiammazione dei tessuti che si può verificare per la manovra stessa.
Il catetere ureterale: a differenza dello stent che termina in vescica, il catetere ureterale prosegue nell’uretra e fuoriesce all’esterno insieme al catetere vescicale. Di solito si rimuove il giorno dopo l’intervento o comunque nell’arco di pochi giorni (come in caso di calcolosi complicata da infezione renale e presenza di idropionefrosi).

Efficacia dell'Ureteroscopia

In presenza di litiasi ureterale, l’ureteroscopia è quasi sempre una manovra risolutiva: consente l’eliminazione del calcolo in più del 90% dei casi. La percentuale di successo della litotrissia renale retrograda per via ureterorenoscopica (RIRS) è invece più bassa. Questo è dovuto in parte al fatto che si trattano solitamente calcoli più voluminosi e in parte alla maggiore complessità della procedura.

Complicanze dell'Ureteroscopia

Le complicanze dell'ureteroscopia possono includere:

La più frequente è la presenza di sangue nelle urine (ematuria), dovuta a possibili lesioni della mucosa delle vie urinarie.
Nell’immediato periodo postoperatorio è possibile avere dolori lombari e/o vere e proprie coliche renali: sono dovute all’edema della parete delle vie urinarie che può causare ostruzione al transito dell’urina.
La perforazione dell’uretere è una complicanza non troppo rara data l’estrema delicatezza delle vie urinarie.
Al contrario, una complicanza molto temibile ma fortunatamente molto rara è rappresentata dall’avulsione dell’uretere, ovvero una lesione completa dell’uretere con sua interruzione.
Altre complicanze possono in rari casi insorgere a distanza di tempo dall’intervento.

Litotrissia Endoscopica Endorenale per Via Retrograda (RIRS)

La litotrissia endoscopica endorenale per via retrograda (RIRS, Retrograde Intrarenal Surgery) rappresenta oggi il gold standard per il trattamento delle litiasi renali di piccole-medie dimensioni. Tuttavia, la scelta della tecnica chirurgica più appropriata deve essere personalizzata in base alle caratteristiche del calcolo e alla condizione clinica del paziente, tenendo sempre in considerazione i potenziali benefici e rischi associati.

La Metodica della Litotrissia Endoscopica

La RIRS è un trattamento eseguito in sala operatoria in anestesia spinale o generale, con un supposto radioscopico, ovvero attraverso una contemporanea valutazione RX per garantire al paziente una maggiore sicurezza intra-procedurale. Si avvale di un ureteroscopio flessibile, introdotto attraverso l’uretra, passando per la vescica e l’uretere, fino a raggiungere il rene.

Una volta individuato il calcolo, esso viene frammentato o polverizzato attraverso l’utilizzo di un laser inserito dal canale operativo dell’ureterorenoscopio. In caso di frammenti residui, essi possono successivamente essere rimossi con una pinza o un cestello. Al termine della procedura, in relazione alle preferenze dell’operatore, possono essere posizionati uno stent ureterale doppio J (pigtail) o in alternativa un cateterino ureterale, dei sottili “tubicini” che collegano il rene con la vescica. Essi impediscono a eventuali frammenti litiasici residui, espulsi con il fisiologico deflusso urinario, di determinare una colica renale. Il cateterino ureterale viene solidarizzato con il catetere vescicale e rimosso con lo stesso in I o II giornata postoperatoria. Al contrario il Pigtail, avendo un’estremità arricciata nella pelvi renale e una in vescica, rimane in sede e viene rimosso ambulatorialmente qualche settimana dopo l’intervento. La degenza media dell’intervento è di 24-48 ore.

Vantaggi ed Indicazioni

Uno dei principali vantaggi della RIRS è la sua natura minimamente invasiva, che riduce significativamente il rischio di complicanze rispetto alla Nefrolitotrissia percutanea (PCNL) e rappresenta un forte beneficio nei pazienti con comorbidità. Inoltre, la RIRS è adatta al trattamento di calcoli di dimensioni variabili e posizioni difficili da raggiungere all’interno del rene, offrendo un’alta percentuale di successo. La possibilità di eseguire la procedura senza incisioni esterne riduce il dolore postoperatorio e accelera il recupero del paziente, con un taglio drastico dei costi di degenza.

La RIRS rappresenta il trattamento di scelta per litiasi pielocaliceali di piccole e medie dimensioni (<20 mm) e in caso di fallimento di metodiche meno invasive come la litotrissia extracorporea (ESWL).

Controindicazioni e Complicanze

I principali limiti all’esecuzione della RIRS sono rappresentati da calcoli duri e di grandi dimensioni (>25mm), difficili quindi da trattare in modalità endoscopica o con un unico trattamento, e dalla presenza di anomalie anatomiche che rendono difficile l’accesso retrogrado al rene.

Le complicanze più comuni della RIRS sono rappresentate da febbre, infezioni del tratto urinario e in rari casi, sepsi urinaria. Il rischio viene ridotto grazie all’esecuzione di un’urinocoltura prima dell’intervento che consente un’adeguata profilassi antibiotica pre e intraoperatoria.

Altre Tecniche di Rimozione dei Calcoli Renali

Oltre all'ureteroscopia e alla RIRS, esistono altre tecniche per la rimozione dei calcoli renali:

Litotrissia Extracorporea con Onde d'Urto (ESWL): E’ una tecnica che permette la frantumazione del calcolo utilizzando un apparecchio che genera delle onde d’urto (piccoli terremoti). Una volta visualizzato il calcolo, attraverso una ecografia o una radiografia, viene puntato con un mirino, proprio come se fosse un bersaglio da colpire. Spesso, specialmente nei bambini piccoli (<6-7anni), è necessaria una sedazione lieve per alleviare il dolore. La sedazione è di lieve entità perchè al fine di una buona riuscita del trattamento, è indispensabile l’immobilità del paziente. I frammenti, derivanti dalla frantumazione del calcolo, verranno eliminati con le urine nei giorni successivi.
Nefrolitotrissia Percutanea (PCNL): La Nefrolitotrissia Percutanea (PCNL) è una tecnica endourologica che permette di accedere alle cavità renali attraverso un tragitto percutaneo. Esso è eseguito con una piccola incisione di 1cm con lo scopo di frammentare ed estrarre i calcoli ivi contenuti. La PCNL ha percentuali di asportazione completa di un calcolo renale (stone free) che variano dall’75% al 90%. La litotrissia percutanea è una tecnica endoscopica che permette di raggiungere le cavità renali mediante un tramite creato tra la cute ed il parenchima renale. Sotto guida ecografica o fluroscopica un ago viene introdotto attraverso un calice nelle cavità renali. All’interno dell’ago si introduce una guida sottile sulla quale viene eseguita una dilatazione progressiva (coassiale) del tramite percutaneo, fino a raggiungere un calibro adeguato all’inserimento dello strumento operativo, il nefroscopio. Dopo l’intervento solitamente viene lasciato un tubo nefrostomico nel tramite di accesso al rene ed un catetere o stent ureterale.

PCNL: Indicazioni e Complicanze

La PCNL si propone oggi come la terapia più idonea al trattamento delle calcolosi renali superiori ai 2 cm, delle caliciali superiori ad 1,5 cm o delle calcolosi in diverticolo caliciale in particolare se con colletto caliciale ristretto, in presenza di alterazioni anatomiche che non consentano una facile eliminazione dei frammenti e di calcolosi cistiniche maggiori di 1,5 cm di diametro.

Minore invasività rispetto alla chirurgia tradizionale. Procedura lunga. Le complicanze sono correlate alle diverse fasi della metodica: creazione del tramite, dilatazione del tramite e frammentazione del calcolo. È raramente necessario convertire il trattamento da endoscopico a chirurgia a cielo aperto (2%) e l’incidenza di nefrectomie varia dallo 0 allo 0.5%. La complicanza perioperatoria più frequente è il sanguinamento (7-10%). L’iperpiressia compare nel post-operatorio dal 6 al 11% dei casi.

Recupero Post-Operatorio della PCNL

Il paziente è in condizione di riprendere le proprie attività nel giro di 8-10 giorni dopo la dimissione.

Preventivamente alla rimozione della nefrostomia da 1 a 3 giorni dall’intervento è opportuno un controllo radiologico eventualmente a contrastografico per verificare l’ottenuta liberazione dal calcolo delle cavità renali. Se vi sono piccoli frammenti residui vi è indicazione a ripetere il controllo radiologico dell’apparato urinario ed ecografia ad 1 e 3 mesi dal trattamento per verificare la completa eliminazione dei frammenti stessi.

Altre Opzioni Terapeutiche

C’è la possibilità di rimuovere i calcoli attraverso un’incisione chirurgica al fianco - Pielolitotomia a cielo aperto - ovvero eseguire ripetuti trattamenti di ESWL - Litotrissia extracorporea con onde d’urto - previo posizionamento di un catetere ureterale autostatico che ha la funzione di mantenere il passaggio d’urina dal rene alla vescica nonostante la presenza dei frammenti litiasici in fase di espulsione.