Proteinuria: Scopri i Valori di Riferimento e le Cause Nascoste da Non Ignorare

La proteinuria è la presenza di una quantità eccessiva di proteine nelle urine. Normalmente, i livelli proteici urinari sono molto bassi: nelle 24 ore, le proteine eliminate con l'urina non dovrebbero superare i 200 mg. Una piccola quantità di proteine nelle urine è normale, fisiologica.

La significativa presenza di proteine nelle urine, che i medici sono soliti indicare con il termine tecnico proteinuria, può essere dovuta a danni renali o ad altre condizioni piuttosto serie. In alcuni casi, questi valori possono aumentare temporaneamente, senza destare particolari preoccupazioni. Ciò può accadere, ad esempio, dopo un'attività fisica intensa o quando si è ammalati.

Cosa Significa Avere Proteine nelle Urine?

A livello renale, il sangue viene purificato dai prodotti di rifiuto e dalle sostanze presenti in eccesso, subendo una sorta di setacciatura. Le maglie di questo finissimo setaccio vengono attraversate da numerose sostanze, che finiscono nel filtrato per essere poi riassorbite od espulse attraverso le urine, a seconda delle necessità biologiche.

Tra tutte queste sostanze non rientrano le proteine, che fatta eccezione per quelle di minori dimensioni, risultano pressoché assenti nel filtrato e nell'urina. Di riflesso, le concentrazioni proteiche dell'urina - valutate tramite un comune esame su un campione urinario - aumentano sensibilmente.

Quando i glomeruli (i piccoli gomitoli di vasi sanguigni che filtrano il sangue) sono danneggiati, alcune proteine circolanti come l’albumina possono passare nell’urina. Anche altre proteine di maggiori dimensioni possono essere perse con l’urina; tuttavia, l’albumina è quella presente in maggior concentrazione nel sangue, e di conseguenza rappresenta la quota più importante di proteine anche nell’urina.

La presenza di proteinuria indica la presenza di un danno a carico dei reni: in genere, questi organi non lasciano passare nell'urina le molecole necessarie all'organismo, come appunto le proteine. Per questo motivo, è opportuno indagare le cause della presenza di proteinuria troppo alta, soprattutto se questa è continuativa.

Proteinuria e/o albuminuria si manifestano ben prima che la funzione di depurazione del sangue da parte dei reni sia compromessa; di conseguenza, esse sono segni precoci di malattia renale. Negli individui in cui è già nota una malattia renale, con o senza insufficienza renale (per es. una glomerulonefrite primitiva o la nefropatia diabetica), la presenza di proteinuria e albuminuria è un formidabile predittore del rischio di evoluzione verso gradi più avanzati di insufficienza renale.

Cause della Proteinuria

L'aumento delle proteine nelle urine potrebbe dipendere anche da altre svariate condizioni, come:

anemia
avvelenamento da metalli pesanti
cistite
diabete
gotta
gravidanza
malattie dei glomeruli renali
malattie dei tubuli renali
malattie del sangue

Nel corso della vita può accadere che - per colpa di patologie o problemi di altro genere (ipertensione, diabete, infezioni renali, malformazioni congenite ecc.) - le maglie del setaccio renale si allentino, lasciando passare maggiori quantità di proteine.

Oltre a queste circostanze meramente patologiche, sensibili rialzi delle concentrazioni proteiche urinarie possono associarsi anche a condizioni tutto sommato fisiologiche (si parla in questo caso di proteinuria transitoria). L'esposizione al freddo o al calore intenso, la febbre, gli stress emozionali severi e l'esercizio fisico strenuo (sia sportivo che lavorativo), possono infatti elevare significativamente la quantità di proteine riscontrata nel campione urinario.

La proteinuria ortostatica è una patologia relativamente comune nei bambini e nei giovani adulti, che si associa a perdite significative di proteine nell'urina durante la posizione eretta (ortostatica). Presumibilmente, tale condizione è legata all'aumento della pressione sui glomeruli renali, cosa che forza anche il passaggio delle proteine tra le maglie di questi filtri. Nella posizione sdraiata (clinostatica), la pressione diminuisce e la perdita di proteine si riduce; i medici considerano questo disturbo di origine benigna, dato che nella grande maggioranza dei casi regredisce spontaneamente con la crescita.

Proteinuria in Gravidanza

Durante i 9 mesi di gestazione le donne incinte devono sottoporsi a continui esami, e la presenza di proteine nelle urine potrebbe rappresentare un campanello d’allarme per la salute della futura mamma e del bambino. Non solo, una proteinuria alta è anche indice di malfunzionamento renale, va quindi controllata anche nei pazienti affetti da sintomi ascrivibili a disturbi renali o per coloro che sono in cura per patologie del genere, ad esempio se sottoposte a dialisi a causa di una insufficienza renale.

Con il termine proteinuria si indica la presenza di proteine nelle urine, ovvero la fuoriuscita di proteine dal sangue attraverso i reni e la loro conseguente eliminazione nell’urina. In effetti, in condizioni normali e nei pazienti sani, le proteine non dovrebbero essere presenti nelle urine, poiché i reni filtrano il sangue e riassorbono le proteine che sono necessarie per il corpo.

In soggetti senza malattia renale, i valori normali di proteine nelle urine dovrebbero essere inferiori a 150 mg al giorno, ma durante la gravidanza l’escrezione proteica urinaria aumenta notevolmente in maniera fisiologica. Nel dettaglio, si parla di proteinuria alta in gravidanza quando i valori superano i 300 mg al giorno.

Detto questo, è importante ricordare che valori alti di proteine nelle urine durante la gravidanza potrebbero anche indicare la presenza di una malattia renale, primaria o secondaria, o di disturbi sistemici, come il diabete gestazionale o l’ipertensione.

Sintomi della Proteinuria

Tra i sintomi della proteinuria - generalmente assenti nei casi lievi o moderati - rientrano la presenza di schiuma nelle urine e l'edema, cioè l'abnorme accumulo di liquidi negli spazi interstiziali, a causa di un calo della pressione oncotica del plasma.

La ritenzione idrica, con comparsa di edemi e gonfiori (soprattutto alle mani, ai piedi e alle caviglie, quindi al viso e all'addome nei casi più gravi), è comunque un segno tardivo, tipico degli stadi più severi di proteinuria.

La proteinuria alta in gravidanza di solito non provoca sintomi evidenti, di conseguenza la condizione viene spesso rilevata durante un esame delle urine di routine o durante una visita medica. Tuttavia, se la proteinuria è associata a una malattia renale o a un’altra condizione medica sottostante, possono presentarsi sintomi specifici correlati alla patologia in questione. Ad esempio:

gonfiore alle caviglie, ai piedi e al viso
aumento di peso improvviso
urine schiumose
affaticamento generale
perdita di appetito
stanchezza
aumento della pressione sanguigna
alterazioni del colesterolo nel sangue
mal di testa
visione offuscata
dolore addominale
nausea e vomito

Diagnosi della Proteinuria

L’unica analisi che consente di rilevare la presenza di proteine e/o albumina nell’urina è l’esame dell’urina. La proteinuria è un parametro che viene valutato con l'esame delle urine.

L’esame standard dell’urina (esame chimico-fisico e esame microscopico del sedimento urinario) richiede un campione fresco, raccolto alla prima o alla seconda minzione del mattino. Un test semi-quantitativo denominato dipstick urinario (dall'inglese dip-and-read test strip, quindi basato sull'utilizzo di striscette reattive) viene utilizzato come esame di screening per la popolazione generale; qualora l'esito risulti positivo, il test può essere ripetuto a distanza di pochi giorni per escludere rialzi occasionali associati a condizioni non patologiche.

Al posto del dipstick o del tradizionale esame delle urine nell'arco delle 24 ore, sempre più spesso i medici utilizzano una nuova tecnica, basata sul rapporto tra le concentrazioni urinarie di albumina (la più abbondante proteina plasmatica) e creatinina (un prodotto di rifiuto derivante dal normale metabolismo muscolare). Questo esame - noto anche come ACR, dall'inglese albumin-to-creatinine ratio - considera meritevole di approfondimenti diagnostici qualsiasi situazione in cui si registrino più di 30 mg di albumina per ogni grammo di creatinina (30 mg/g o 30 mcg/mg).

Chi Dovrebbe Controllare Regolarmente la Proteinuria?

Alcuni individui presentano un rischio più elevato di avere una patologia renale, per cui dovrebbero essere sottoposti a scadenza regolare al dosaggio dell’albuminuria (rapporto albuminuria/creatininuria). I pazienti diabetici e/o ipertesi hanno una probabilità maggiore di avere proteinuria o albuminuria rispetto alla popolazione generale.

Il nefrologo è lo specialista di riferimento per tutti quegli individui che presentano un’albuminuria costantemente > 300 mg/die (oppure un rapporto albuminuria/creatininuria > 300 mg/g).

Trattamento della Proteinuria

Il trattamento della proteinuria è rivolto a eliminare, o perlomeno a controllare. Per affrontare questo disturbo è importante comprendere la situazione complessiva della persona. In conclusione, il modo in cui affrontare questo disturbo dipende da una serie di fattori individuali e, soprattutto, dalla causa scatenante.

Alcuni farmaci antiipertensivi - appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (ramipril, lisinopril, enalapril ecc.) e degli antagonisti recettoriali dell'angiotensina II (es. losartan, valsartan, irbesartan) - possono ridurre la proteinuria e rallentare la progressione delle nefropatie associata verso gradi più severi di insufficienza renale cronica.

È possibile ridurre la proteinuria? Nei soggetti che soffrono di diabete e ipertensione, la presenza di proteine alte nelle urine è indice di una compromissione della funzionalità renale.

Proteinuria: Classificazione

La proteinuria si distingue in non-nefrotica quando è rilevata in quantità <3500 mg/24h e nefrotica quando è riscontrata in quantità maggiori, più spesso associata a glomerulopatie (2). La proteinuria si distingue in diverse tipologie, come riportato in Tabella 1 (19).

Proteinuria transitoria. E’ una proteinuria temporanea o intermittente, presente sporadicamente per esempio dopo un episodio di febbre o un esercizio fisico intenso. Costituita prevalentemente da albumina in concentrazione <1000 mg/24h; non ha solitamente significato patologico (20,21).
Proteinuria ortostatica. Si riscontra dopo prolungata permanenza in posizione eretta, mentre è assente in posizione sdraiata. È frequente nei giovani e tipicamente è assente in età matura; viene confermata dal confronto tra un esame urine eseguito a riposo (ad esempio dopo il riposo notturno) che risulta negativo ed un esame urine eseguito dopo aver assunto la posizione eretta per un adeguato periodo di tempo che conferma la presenza di proteinuria. E’costituita da albumina, solitamente in concentrazione <1000 mg/24h e non necessita di terapia (20).
Proteinuria prerenale o da sovraccarico. Si osserva quando, nonostante l’integrità della funzionalità renale si riscontra proteinuria. È associata a patologie quali discrasie plasmacellulari (proteina di Bence Jones), rabdomiolisi (mioglobina), emolisi (emoglobina). L’aumentata concentrazione plasmatica di queste proteine che attraversano liberamente il filtro glomerulare per il loro basso peso molecolare, può essere tale da superare la capacità di riassorbimento del tubulo (13).
Proteinuria persistente, cioè rilevata su ripetuti esami urine ed indicativa, pertanto, di un danno strutturale del rene o espressione di un danno renale secondario ad altre malattie. La proteinuria persistente a sua volta si distingue in proteinuria glomerulare e proteinuria tubulare (14).
Proteinuria glomerulare; è la più comune causa di proteinuria e si produce quando si verifica un danno della barriera di filtrazione del glomerulo con conseguente aumentata permeabilità della stessa (9,13). Le cause più comuni di proteinuria glomerulare possono essere primarie quali glomerulonefrite, oppure secondarie, quali infezioni, diabete mellito, connettiviti e patologie autoimmuni, vasculiti, cardiopatie, ipertensione, patologie linfoproliferative, dislipidemia. La proteinuria glomerulare è caratterizzata da albumina eventualmente accompagnata da proteine a più alto peso molecolare in dipendenza dalla gravità del danno di barriera. Può provocare ingenti perdite di proteine fino a >3500 mg/24h (9-11)
Proteinuria tubulare; a livello tubulare avviene il riassorbimento della maggior parte di quanto filtrato dal glomerulo. La proteinuria tubulare è solitamente costituita da proteine di basso peso molecolare ed è causa di perdite proteiche inferiori a quella glomerulare; mediamente non raggiunge i 2000 mg/24h (9,11). E’ possibile osservare questo tipo di proteinuria in malattie congenite o sistemiche (tubulopatie interstiziali croniche) e in caso di tossicità causata da farmaci e tossine (13,22).
Proteinuria secretoria o post renale. Si rilevano proteine normalmente prodotte a livello del tratto urinario quali uromucoide, proteina di Tamm-Horsfall. Mediamente la sua concentrazione è <1000 mg/24h (1,13).