La proteinuria è una condizione clinica nella quale si registra la presenza di proteine in eccesso nel campione urinario analizzato; di norma, infatti, le proteine presenti nelle urine sono presenti in tracce o addirittura assenti.
Quando la quantità di proteine, dosate nel corso di 24 ore, supera i 150 milligrammi, indipendentemente dal volume, si palesa la condizione di proteinuria, la quale, se è di natura persistente, può essere la spia di una seria patologia renale.
La proteinuria deve sempre essere indagata con scrupolo, soprattutto quando non è associata a presunte cause transitorie o benigne, in quanto può rivelare la presenza di una soggiacente malattia primitiva dei reni, di interesse glomerulare o tubulare.
Cenni anatomo-fisiologici sulla funzionalità renale
Come è noto il rene tra le sue svariate funzioni, adempie all’importante compito di filtrare il sangue dalle sostanze di scarto, trattenendo, allo stesso tempo, le molecole preziose e utili per l’organismo.
La parte terminale di questo processo si configura nella produzione dell’urina, che transita attraverso il bacinetto renale, per poi riversarsi, tramite gli ureteri e la vescica, a livello uretrale, dove viene poi espulsa grazie al meato uretrale esterno.
Nell’unità funzionale del rene, ovvero il nefrone, le due funzioni di filtrazione e riassorbimento delle sostanze sono effettuate rispettivamente e prevalentemente dal glomerulo renale e dal tubulo renale.
Il glomerulo renale, di concerto con la Capsula di Bowman, provvede alla filtrazione dell’intero volume ematico, ricevendo il sangue direttamente dal sistema arterioso dell’arteria renale; la costituzione ultra-strutturale del glomerulo, formata da strette maglie intercellulari e dai processi delle cellule podocitarie, non permette a varie sostanze di alto peso molecolare, come l’albumina, di lasciare il glomerulo e giungere al tubulo renale.
Il tubulo renale, invece, si occupa di riassorbire quelle sostanze utili all’organismo che sono sfuggite alle maglie intercellulari, come proteine, minerali, acqua e glucosio nonché di secernere attivamente sostanze come fosfati e bicarbonato.
Per questa ragione, poiché le proteine vengono attivamente recuperate dal rene in quanto utili all’organismo, il rilevare proteine nelle urine in eccesso può dipendere da un danno diretto al glomerulo o da un danno diretto al tubulo, che ne ha inibito l’assorbimento.
Epidemiologia della proteinuria
La frequenza statistica della proteinuria all’interno della popolazione varia a seconda del metodo adoperato per la rilevazione delle proteine nelle urine e del tipo di popolazione studiata: ad esempio gli afro-americani e i messicani sono più a rischio rispetto agli europei.
In base ad alcuni studi si può stimare che la prevalenza della proteinuria sia compresa tra l’8 % e il 33 % a livello globale, tendendo ad aumentare nei casi conclamati di diabete mellito di tipo 2, il quale rappresenta la condizione maggiormente predisponente alla micro-albuminuria.
Appare inoltre interessante rilevare che la proteinuria tende a interessare più i maschi che le femmine, con frequenza circa doppia, a causa del maggior tasso di proteinuria persistente che colpisce per lo più la popolazione maschile.
Eziologia e fisiopatologia della proteinuria
Il riscontro di concentrazioni non residuali di proteine nelle urine è un segno patologico fino a prova contraria e può dipendere da varie condizioni, riassumibili in tre grandi categorie:
- Proteinuria da alterata funzione glomerulare
- Proteinuria da alterata funzione tubulare
- Proteinuria da overflow, o proteinuria pre-renale
Proteinuria da alterata funzione glomerulare
La più comune causa di proteinuria consiste nell’alterazione strutturale o funzionale del glomerulo renale, che esita in una modificazione della permeabilità con conseguente fuoriuscita delle proteine nel lume del tubulo renale.
La barriera di filtrazione del glomerulo renale è formata dall’apposizione della membrana basale glomerulare, delle cellule endoteliali fenestrate e dei podociti, cellule specializzate dotate di prolungamenti.
Quando uno o più di questi elementi viene colpito da una patologia o da un danno cellulare, la barriera di filtrazione perde la sua funzionalità, lasciando tracimare le proteine oltre il glomerulo.
Tra le più comuni cause di proteinuria di origine glomerulare ricordiamo:
- Nefropatia diabetica
- Infezioni virali
- Nefropatia da intossicazione di farmaci
- Amiloidosi renale
- Neoplasie
- Malattie auto-immunitarie come il Lupus Eritematoso Sistemico e altre connettivopatie
Proteinuria da alterata funzione tubulare
Quando il tubulo contorto prossimale del rene, di norma adibito al riassorbimento delle piccole proteine sfuggite alla maglia glomerulare, viene alterato, può verificarsi una proteinuria meno ingente e meno grave della proteinuria glomerulare.
Le cause principali della proteinuria tubulare includono:
- Nefropatia indotta dai FANS
- Esposizione a nefrotossine
- Necrosi tubulare acuta
- Malattia tubulo-interstiziale cronica
Proteinuria da overflow, o proteinuria pre-renale
La proteinuria pre-renale non vede come causa della proteinuria una primitiva affezione al parenchima renale, bensì un aumento della quota libera proteica nel sangue, filtrata in eccesso fino a saturare i trasportatori proteici del tubulo renale, non più in grado di assorbire tutte le proteine.
La naturale conseguenza di questo overflow è che una quota di proteine si ritrova inesorabilmente nelle urine emesse.
Tra le condizioni responsabili della proteinuria pre-renale figurano tutte quelle patologie in cui si viene a produrre una quota di proteine abnormi del sangue, soprattutto di natura immunoglobulinica.
Di esse fanno parte:
- Mieloma multiplo
- Discrasie plasmacellulari
- Mioglobinuria
A parte le situazioni prettamente patologiche, la proteinuria può anche manifestarsi transitoriamente in seguito a condizioni benigne come esercizio fisico particolarmente intenso, febbre e gravidanza.
Diagnosi e valutazione della proteinuria
La diagnosi e la valutazione ottimale della proteinuria o di un sospetto stato di proteinuria dovrebbe rispettare i seguenti passaggi:
- Visita nefrologica con anamnesi ed esame obiettivo
- Esami di laboratorio
- Esami strumentali
Visita nefrologica con anamnesi ed esame obiettivo
Durante la visita nefrologica il medico specialista effettua un’anamnesi puntigliosa del paziente, soffermandosi sul suo stato di salute globale, su eventuali malattie croniche in atto (prima fra tutte il diabete mellito) o su infezioni recenti del tratto urinario.
Risulta anche molto importante l’anamnesi farmacologica: dalla lista dei farmaci assunti occasionalmente o per via di terapie croniche, infatti, il medico può evincere una potenziale intossicazione da farmaci ad azione nefrotossica, causanti proteinuria.
Ultimata la fase anamnestica, il medico procede all’esame obiettivo del paziente, ricercando i segni di un’eventuale insufficienza renale come l’edema pre-tibiale nonché ispezionando accuratamente l’intera superficie corporea; segni specifici come atrofie, eruzioni cutanee, retinopatia e linfadenopatia possono infatti orientare il medico verso una ben precisa diagnosi.
È anche utile, nella valutazione globale del paziente, chiedergli se ha notato una variazione nel normale colorito delle urine, come, ad esempio, delle urine rosse, oppure se ha sofferto di sintomi ostruttivi/irritativi delle vie urinarie come tenesmo vescicale ed ematuria.
Esami di laboratorio
Oltre agli esami del sangue e all’esame chimico-fisico e microscopico delle urine, nell’assessment completo del paziente con sospetta proteinuria dovrebbero essere prescritti i seguenti test:
- Dipstick delle urine all’acido sulfosalicilico: Si tratta di un test semiquantitativo di natura turbidimetrica che sfrutta la precipitazione delle proteine in ambiente acido. Si misura assegnando un “più” (+) per ogni grado di torbidità rilevato nel campione.
- Raccolta delle urine delle 24 ore: Questo test è più specifico per la proteinuria e prevede la raccolta di tutte le urine prodotte nel corso della giornata, scartando il primo mitto al risveglio. Qualora la concentrazione delle proteine sia inferiore a 150 mg/24 h nel campione di urina, non si diagnostica proteinuria.
- Panel immunologico: per la ricerca di eventuali autoanticorpi eventualmente responsabili di affezioni glomerulari come le glomerulopatie causate dal LES.
- Elettroforesi urinaria e plasmatica: per la ricerca delle FLC (Free Light Chains) delle immunoglobuline, utili ad esempio per diagnosticare una gammopatia monoclonale a significato incerto, differenziandola dal mieloma multiplo.
Esami strumentali
Talvolta possono essere impiegate delle metodiche di imaging per inquadrare al meglio la proteinuria; l’ecografia renale è utile per fornire delle informazioni circa le dimensioni dei reni e la presenza di eventuali aree ipo-ecogene, mentre la TC addomino-pelvica può essere valida per il riscontro di eventuali masse.
Terapie e trattamenti per la proteinuria
Il trattamento della proteinuria è di tipo eziologico e deve cercare di correggere la causa soggiacente alla manifestazione della proteinuria stessa; indipendentemente dalla causa, però, è necessario ridurre subitaneamente il grado di proteinuria e soprattutto dell’albuminuria.
Per far ciò, si imposta spesso una terapia farmacologica a base di:
- ACE-inibitori e antagonisti del recettore dell’angiotensina, utili soprattutto nei casi di nefropatia diabetica e nel ridurre i rischi di progressione della malattia renale.
- Diuretici, somministrati principalmente nei casi di sovraccarico di liquidi dell’organismo e dunque nella proteinuria da overflow.
- Calcio-antagonisti, capaci di attenuare sensibilmente la proteinuria, soprattutto da parte dei calcio-antagonisti non diidropiridinici (NDCCB).
Complicazioni della proteinuria
La proteinuria trascurata o non gestita in maniera ottimale è associata a una serie di complicanze gravi per l’organismo, soprattutto di natura cardiovascolare; basti pensare, infatti, che la microalbuminuria aumenta il rischio di incidenza di malattie cerebrovascolari, come l’ictus, del 70 %.
Le principali complicazioni associate alla proteinuria sono:
- Malattia coronarica
- Malattie cerebrovascolari
- Esacerbazione della malattia renale
- Tromboembolia venosa
- Edema polmonare
- Infezioni batteriche
Proteinuria in Gravidanza
Durante i 9 mesi di gestazione le donne incinte devono sottoporsi a continui esami, e la presenza di proteine nelle urine potrebbe rappresentare un campanello d’allarme per la salute della futura mamma e del bambino.
In gravidanza un leggero aumento della presenza di proteine nelle urine è considerato normale, ma una proteinuria molto elevata può avere cause patologiche e dipendere ad esempio da infezioni urinarie, come le cistiti, la cui incidenza aumenta in gravidanza: se non si tratta di questo è possibile che sia indicativa di preeclampsia (gestosi), una grave condizione che si manifesta nella seconda metà della gestazione e caratterizzata da un’importante presenza di proteine nelle urine ed un innalzamento della pressione del sangue.
Nel dettaglio, si parla di proteinuria alta in gravidanza quando i valori superano i 300 mg al giorno. In genere si procede alla raccolta delle urine per 24 ore, oppure si possono utilizzare dei dipstick, delle strisce che reagiscono all’urina.
Statisticamente, circa il 20-25% delle donne in gravidanza con ipertensione cronica, diabete mellito o malattia renale cronica sviluppa la preeclampsia. Per ridurre il rischio, le donne incinte dovrebbero seguire una dieta sana ed equilibrata, esercitarsi regolarmente, controllare regolarmente la pressione sanguigna e seguire le istruzioni del medico.
La proteinuria alta in gravidanza di solito non provoca sintomi evidenti, di conseguenza la condizione viene spesso rilevata durante un esame delle urine di routine o durante una visita medica.
Tuttavia, se la proteinuria è associata a una malattia renale o a un’altra condizione medica sottostante, possono presentarsi sintomi specifici correlati alla patologia in questione. Ad esempio:
- gonfiore alle caviglie, ai piedi e al viso;
- aumento di peso improvviso;
- urine schiumose;
- affaticamento generale;
- perdita di appetito;
- stanchezza;
- aumento della pressione sanguigna;
- alterazioni del colesterolo nel sangue;
- mal di testa;
- visione offuscata;
- dolore addominale;
- nausea e vomito.
Valori Normali
Normalmente, i livelli proteici urinari sono molto bassi: nelle 24 ore, le proteine eliminate con l'urina non dovrebbero superare i 200 mg. In alcuni casi, questi valori possono aumentare temporaneamente, senza destare particolari preoccupazioni.
Valori normali per un campione di urine chimico-fisico singolo è circa 0-8 mg/dl. Per essere considerata nella norma, la quantità di proteine nelle urine non dovrebbe superare gli 8 mg/dl su campione occasionale e gli 80 mg nelle 24 ore.
Cause Comuni di Proteinuria Persistente
- Diabete
- Ipertensione
- Glomerulonefrite
- Mieloma multiplo
- Disturbi cardiovascolari
- Nefropatia diabetica
- Nefropatia membranosa
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