La proteinuria è la presenza di proteine nelle urine. Normalmente, i livelli proteici urinari sono molto bassi: nelle 24 ore, le proteine eliminate con l'urina non dovrebbero superare i 200 mg.
Si tratta di una condizione in cui si rilevano quantità anormali di proteine, solitamente albumina, nelle urine. Normalmente non vi dovrebbero essere proteine a livello dell'escreto urinario, poiché quelle che sono presenti nel circolo sanguigno sono di dimensioni maggiori rispetto al filtro renale, il glomerulo, tanto da non riuscire ad oltrepassarlo; perciò, qualora vi fossero, indicherebbe un malfunzionamento del filtro glomerulare.
In alcuni casi, questi valori possono aumentare temporaneamente, senza destare particolari preoccupazioni. Ciò può accadere, ad esempio, dopo un'attività fisica intensa o quando si è ammalati. Bassi livelli di proteine nelle urine sono da considerare normali.
Valori normali per un campione di urine chimico-fisico singolo è circa 0-8 mg/dl. Nell’individuo sano si possono trovare nelle urine dai 40 agli 80 mg di proteine escreti al giorno; tuttavia secondo le linee guida KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcome) del 2012 è considerato fisiologico/lievemente aumentato il riscontro di proteine fino a 150 mg/24h (PER) o 150 mg/g di creatininuria (PCR).
Cause della Proteinuria
La proteinuria può essere dovuta a molte cause differenti. La proteinuria può essere una condizione temporanea e benigna o rappresentare la conseguenza di disturbi sottostanti, che nella maggior parte dei casi riguardano i reni.
La significativa presenza di proteine nelle urine, che i medici sono soliti indicare con il termine tecnico proteinuria, può essere dovuta a danni renali o ad altre condizioni piuttosto serie. Per questo motivo, è opportuno indagare le cause della presenza di proteinuria troppo alta, soprattutto se questa è continuativa.
L'aumento delle proteine nelle urine potrebbe dipendere anche da altre svariate condizioni, come: anemia, avvelenamento da metalli pesanti, cistite, diabete, gotta e gravidanza.
Tra le cause più comuni troviamo:
- Glomerulonefrite: È un’infiammazione di strutture microscopiche dei reni dette glomeruli, formati da una sorta di gomitolo di capillari che hanno la funzione di filtrare il sangue, permettendo il passaggio di acqua e piccole molecole mentre vengono trattenute le cellule del sangue e le proteine plasmatiche. L’infiammazione ne compromette la funzionalità, portando tra le altre cose alla presenza di proteinuria.
- Mieloma multiplo: Il mieloma multiplo è un tumore che determina la proliferazione incontrollata delle plasmacellule, le cellule del sangue che secernono anticorpi e derivate dall’attivazione dei linfociti B.
- Diabete: L’alta concentrazione di glucosio nel sangue (iperglicemia) dovuta al diabete danneggia progressivamente i piccoli vasi sanguigni dei reni, compromettendo la funzione dei glomeruli (nefropatia diabetica).
- Disturbi cardiovascolari: Vari disturbi cardiovascolari, dall’ipertensione allo scompenso cardiaco, danneggiano progressivamente i reni e possono portare all’anomala presenza di proteine nelle urine.
Vale la pena evidenziare che il rapporto tra proteinuria e disturbi cardiovascolari è però duplice: non solo i problemi al sistema cardiovascolare possono portare a proteinuria, ma la stessa proteinuria rappresenta un indicatore di rischio cardiovascolare.
Altre condizioni che possono causare proteinuria includono:
- Anomalie tubulo-interstiziali renali
- Aumentato afflusso ematico renale
- Nefropatia diabetica
- Nefropatia membranosa
Proteinuria transitoria
Oltre a queste circostanze meramente patologiche, sensibili rialzi delle concentrazioni proteiche urinarie possono associarsi anche a condizioni tutto sommato fisiologiche (si parla in questo caso di proteinuria transitoria). L'esposizione al freddo o al calore intenso, la febbre, gli stress emozionali severi e l'esercizio fisico strenuo (sia sportivo che lavorativo), possono infatti elevare significativamente la quantità di proteine riscontrata nel campione urinario.
Proteinuria ortostatica
La proteinuria ortostatica è una patologia relativamente comune nei bambini e nei giovani adulti, che si associa a perdite significative di proteine nell'urina durante la posizione eretta (ortostatica). Presumibilmente, tale condizione è legata all'aumento della pressione sui glomeruli renali, cosa che forza anche il passaggio delle proteine tra le maglie di questi filtri. Nella posizione sdraiata (clinostatica), la pressione diminuisce e la perdita di proteine si riduce; i medici considerano questo disturbo di origine benigna, dato che nella grande maggioranza dei casi regredisce spontaneamente con la crescita.
Sintomi della Proteinuria
La proteinuria di per sé non causa sintomi, ma alla condizione si possono associare quelli della patologia che l’ha causata. Quando la proteinuria si manifesta in modo lieve, solitamente non si presentano sintomi. L'assenza completa o valori bassi delle proteine nelle urine non si associano di alcun particolare tipo di patologia. Per questo motivo, livelli bassi di questo parametro non devono destare alcun tipo di preoccupazione.
L’unico elemento caratteristico, in sé, della proteinuria è la formazione di urine schiumose; al contempo, è importante ricordare che la presenza di schiuma nelle urine può anche essere dovuta, per esempio, a una minzione rapida, a liquido seminale residuo (negli uomini) e ad altri fattori non necessariamente patologici.
Tra i sintomi della proteinuria - generalmente assenti nei casi lievi o moderati - rientrano la presenza di schiuma nelle urine e l'edema, cioè l'abnorme accumulo di liquidi negli spazi interstiziali, a causa di un calo della pressione oncotica del plasma.
Tra i sintomi più comuni si segnalano:
- Urine schiumose o spumose
- Edemi, in termini correnti gonfiore, non solo sulle estremità (specie piedi e caviglie) ma anche sul viso e sull’addome.
La ritenzione idrica, con comparsa di edemi e gonfiori (soprattutto alle mani, ai piedi e alle caviglie, quindi al viso e all'addome nei casi più gravi), è comunque un segno tardivo, tipico degli stadi più severi di proteinuria.
Va specificato poi che il manifestarsi di urina schiumosa non deve essere automaticamente associato alla proteinuria, poiché possono esserci dei fattori che possono creare confusione nella percezione. Ad esempio, nell’uomo, la possibile presenza di tracce di liquido spermatico.
Diagnosi della Proteinuria
La diagnosi di proteinuria è particolarmente importante per identificare e monitorare nel tempo possibili patologie renali o sistemiche che causano la condizione. Per la valutazione delle proteine nelle urine, occorre raccogliere un campione in un apposito contenitore pulito.
In sé, la presenza di proteine nelle urine può essere rilevata con l’uso della striscia reattiva per l’analisi delle urine, o urine dipstick test. Si tratta di un esame delle urine nel quale l’urina è posta a contatto con strisce cartacee dotate di sostanze reagenti che permettono di riconoscere la presenza di alcune molecole.
A seconda dei reagenti che sono sulla striscia, possono essere individuate diverse proteine; quella principalmente rilevata è l’albumina, la proteina più abbondante dell’organismo e uno dei primi segni di danno ai reni.
Sono comunque importanti due precisazioni. Innanzitutto, la presenza di proteinuria deve essere correlata ad altri esami per la valutazione della funzionalità renale, anche perché può dare risultati falsi positivi o falsi negativi (per esempio, alcuni tipi di proteine possono non essere rilevati). In secondo luogo, l’esame delle urine può dover essere ripetuto nel tempo per valutare la presenza di una proteinuria persistente.
Un test semi-quantitativo denominato dipstick urinario (dall'inglese dip-and-read test strip, quindi basato sull'utilizzo di striscette reattive) viene utilizzato come esame di screening per la popolazione generale; qualora l'esito risulti positivo, il test può essere ripetuto a distanza di pochi giorni per escludere rialzi occasionali associati a condizioni non patologiche.
Al posto del dipstick o del tradizionale esame delle urine nell'arco delle 24 ore, sempre più spesso i medici utilizzano una nuova tecnica, basata sul rapporto tra le concentrazioni urinarie di albumina (la più abbondante proteina plasmatica) e creatinina (un prodotto di rifiuto derivante dal normale metabolismo muscolare). Questo esame - noto anche come ACR, dall'inglese albumin-to-creatinine ratio - considera meritevole di approfondimenti diagnostici qualsiasi situazione in cui si registrino più di 30 mg di albumina per ogni grammo di creatinina (30 mg/g o 30 mcg/mg).
Per quanto riguarda gli esami specifici che permettono di valutare meglio lo stato di salute dei reni, uno dei principali è la clearance della creatinina. Questo esame si basa sul confronto tra la concentrazione della proteina creatinina nel sangue e quella nelle urine raccolte nell’arco di 24 ore, calcolando il volume di plasma che i reni riescono a depurare dalla creatinina in un minuto per stimare il tasso di filtrazione glomerulare (GFR).
Trattamento della Proteinuria
Il trattamento della proteinuria consiste nel trattamento della patologia che l’ha causata; cause non patologiche all’origine di una proteinuria temporanea non richiedono di norma alcuna terapia.
Una corretta ed efficace gestione delle patologie che determinano la perdita di proteine con le urine (per esempio mantenendo la glicemia nella norma in caso di diabete, o la pressione arteriosa nei limiti fisiologici per chi soffre di ipertensione) è invece fondamentale per evitare danni progressivi ai reni.
In alcuni casi, il/la nefrologo/a, la figura specializzata nella diagnosi e cura di malattie renali, può raccomandare specifici farmaci che aiutano a limitare la proteinuria. E’ il caso degli ACE inibitori, che agiscono su un particolare meccanismo di regolazione della pressione arteriosa favorendo la vasodilatazione e abbassano la pressione riducendo il carico di lavoro del cuore; nei reni, contribuiscono a proteggere i glomeruli dalla pressione eccessiva, riducendo la proteinuria e rallentando la progressione delle malattie renali.
Alcuni farmaci antiipertensivi - appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (ramipril, lisinopril, enalapril ecc.) e degli antagonisti recettoriali dell'angiotensina II (es. losartan, valsartan, irbesartan) - possono ridurre la proteinuria e rallentare la progressione delle nefropatie associata verso gradi più severi di insufficienza renale cronica.
Il rimedio migliore per far fronte alla proteinuria dipende dall’individuazione della causa che ha determinato il quantitativo anomalo di proteine nell’urina.
La proteinuria transitoria, intermittente o ortostatica non necessita di alcuna cura.
Prevenzione
Non tutte le condizioni che causano proteinuria sono patologiche e, anche tra quelle che lo sono, non tutte possono essere prevenute. Tuttavia, si possono prevenire alcune delle patologie che più comunemente causano danno renale e conseguente proteinuria, in particolare i disturbi cardiovascolari (soprattutto l’ipertensione) e il diabete, seguendo uno stile di vita sano.
Tabella riassuntiva delle tipologie di Proteinuria
| Tipo di Proteinuria | Caratteristiche | Concentrazione Proteine | Significato Patologico | Necessità di Terapia |
|---|---|---|---|---|
| Transitoria | Temporanea o intermittente, dopo febbre o esercizio fisico intenso | <1000 mg/24h | Solitamente no | No |
| Ortostatica | Dopo prolungata posizione eretta, assente in posizione sdraiata | <1000 mg/24h | No | No |
| Prerenale o da sovraccarico | Associata a discrasie plasmacellulari, rabdomiolisi, emolisi | Varia | Sì | Dipende dalla causa |
| Persistente (Glomerulare) | Danno alla barriera di filtrazione del glomerulo | >3500 mg/24h | Sì | Sì |
| Persistente (Tubulare) | Danno a livello tubulare, riassorbimento compromesso | <2000 mg/24h | Sì | Dipende dalla causa |
| Secretoria o post renale | Proteine prodotte nel tratto urinario | <1000 mg/24h | Solitamente no | No |
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