Mammografia: Scopri Tutto sulla Tecnica, Proiezioni e l’Innovativa Evoluzione

La mammografia rappresenta, allo stato attuale, lo strumento che impatta maggiormente sulla riduzione della mortalità per tumore della mammella.

Indicazioni e Metodiche

La mammografia è una metodica di screening per il tumore mammario nelle pazienti a basso rischio. Mammografia ed ecografia sono metodiche di I livello. La metodica di II livello è la Risonanza Magnetica, che è anche una metodica di screening nelle Pazienti ad alto rischio.

Anche “ESAME CLINICO E ANAMNESI” sono importanti nella senologia clinica. Ci sono tumori molto difficili da diagnosticare, per i quali l’esame obiettivo, la palpazione e la raccolta della storia clinica, correlati all’imaging, risultano particolarmente importanti.

L’anamnesi è da intendersi sia come anamnesi familiare: le Pazienti con più di un parente di primo grado affetto da neoplasia mammaria soprattutto in giovane età hanno un rischio eredo-familiare che è bene indagare anche come anamnesi patologica prossima. Ad esempio, nel caso di una Paziente operata con protesi, è importante sapere: quando è stata posizionata la protesi, la tipologia di protesi, se è cambiato qualcosa nel tempo, se c’è stato un versamento. Questi dati ci permettono di indirizzare l’attenzione su qualcosa e magari di sollevare il dubbio giusto.

La mammografia è l’unica metodica utilizzata al momento nei programmi di screening con precisione: la mammografia è l’unica metodica utilizzata nei programmi di screening nelle donne con rischio normale; nelle donne ad alto rischio anche la RM è utilizzata nello screening.

La mammografia viene utilizzata nello screening per una serie di motivazioni:

è ripetibile
viene effettuata sempre nello stesso modo: proiezione cranio-caudale (CC), proiezione medio-laterale obliqua (MLO)
è facile da confrontare
gli apparecchi ben distribuiti nel territorio nazionale (nonstante il costo)
è panoramica, permette di vedere la mammella in toto in ciò si differenzia dall’ecografia che non è panoramica soprattutto nelle mammelle abbondanti
nel sospetto clinico elevato di tumore mammario è sempre bene eseguirla indipendentemente dall’età anche nelle pazienti giovani sotto i 35 anni

Sensibilità e Specificità

La SENSIBILITÀ è variabile in base alle caratteristiche della mammella: se si tratta di una mammella adiposa, la sensibilità è alta (98%). Anche un occhio poco esperto nota una lesione in una mammella fibro-adiposa perché non c’è del tessuto che la nasconde. Nelle mammelle dense, molto radiopache, la sensibilità scende (30-69%).

La radiopacità della mammella dipende da tante variabili: sicuramente dalla quantità di componente ghiandolare e connettivale ma anche dalla fibrosi mammaria. Di solito le donne giovani hanno mammelle più dense componente ghiandolare è predominate, grazie all’azione degli ormoni sono più difficili da valutare rispetto a mammelle di donne più anziane nelle quali la componente ghiandolare si è ridotta dopo la menopausa.

La SPECIFICITÀ è tendenzialmente alta (70-95%) perché ci sono delle caratteristiche che ci permettono di indirizzarci sulla natura benigna, piuttosto che maligna di una lesione.

A confronto è molto più facile rilevare un nodulo (tipicamente radiopaco) in una mammella adiposa che in una densa pertanto, la sensibilità si riduce molto passando da mammelle adipose alle mammelle dense ciò è riportato anche nelle leggende delle lettere di screening organizzato che le Pazienti ricevono, dove si legge che anche se la mammografia è negativa un terzo delle lesioni, cioè il 30% (che è tanto), possono non essere identificate pertanto se la donna avvertisse un sintomo, dovrebbe rivolgersi al medico curante o al centro di screening per effettuare l’accertamento successivo.

Per ciò che riguarda la specificità quando vedo delle calcificazioni pleomorfe, raggruppate, estese, a distribuzione segmentale non penso a un falso positivo piuttosto a qualcosa di maligno. Vi sono quindi dei reperti patognomonici di malignità, che non possono essere confusi con reperti benigni.

Evoluzione della Mammografia

Nel tempo siamo partiti dalla mammografia analogica soppiantata nel 2008 dal mammografo digitale dal 2009 introdotta la tomosintesi, viene erroneamente definita come una mammografia tridimensionale, ma non lo è; si basa sul principio della tomografia. Tutto ciò al fine di migliorare la sensibilità della metodica, cioè l’individuazione delle lesioni sospette, in relazione alla densità mammaria, che rappresenta uno dei limiti maggiori della mammografia.

STRUTTURALMENTE la mammografia non è solo un tubo a raggi X che emette radiazioni, ma c’è un compressore che tiene ferma la mammella e consente di studiarla in maniera più dedicata. a frase “la mammografia non ammette che la perfezione” la mammografia, per essere ben interpretata, deve essere ben eseguita validità dell’apparecchiatura lavoro del tecnico.

Mammografia Analogica

La MAMMOGRAFIA ANALOGICA prevedeva l’esecuzione della mammografia, con sviluppo di pellicola da cassetta; quindi c’era la sviluppatrice e la cassetta e il medico doveva aspettare lo sviluppo della pellicola. Era irripetibile e immodificabile se intercorreva un errore si doveva ripetere l’esame, non c’era modo di recuperare l’immagine. la risoluzione spaziale era buona, quella di contrasto si perdeva un po'. L’anodo nel tubo radiogeno era in molibdeno, veniva assorbito da uno schermo al fosforo, la pellicola nella cassetta era una monoemulsione non una bi-emulsione per evitare che ci fossero difficoltà legate alla radiazione diffusa affinché l’immagine fosse più bella.

La pellicola veniva poi sviluppata, registrata, visualizzata e archiviata. Quindi se la pellicola veniva persa non c’era modo di recuperare alcuna immagine. O anche se c’era un problema di sovra o sottoesposizione l’unico modo era ripetere l’esame non si aveva altro modo di recuperare l’immagine. Soprattutto nel caso di mammelle dense, per vedere le strutture in maniera più dettagliata si poteva effettuare l’ingrandimento mirato.

Mammografia Digitale

Nel MAMMOGRAFO DIGITALE sono cambiati il generatore del tubo radiogeno e l’anodo (dal molibdeno al rodio, al tungsteno) con filtri differenti. La risoluzione di contrasto è migliore nella tecnologia digitale, percepiamo anche il profilo cutaneo utile nel vedere piccole retrazioni cutanee.

Nel sistema digitale vi sarà sempre un tubo a raggi X, un sistema di rilevazione e uno di registrazione; vi è poi la ricostruzione dei dati registrati, la visualizzazione a monitor e la possibilità di archiviare le immagini. Il detettore materiale fotoconduttore in selenio amorfo, e ciò fa sì che abbiamo bisogno di molta meno radiazione per avere un’immagine diagnostica.

Dopo questi passaggi, a partire dai dati grezzi, abbiamo la possibilità di effettuare un post- processing e di vedere l’immagine diagnostica alla work-station. Un aspetto importante è sicuramente la riduzione del tempo di esecuzione; infatti nel sistema analogico era previsto lo sviluppo della cassetta che allungava i tempi. Attualmente anche implementando la tomosintesi, il tempo di esecuzione è notevolmente ridotto (anche più di 4 minuti), a parità del tempo necessario alla compressione e all’acquisizione vera e propria.

Nel mammografo digitale è inoltre presente un sistema di controllo della dose in base allo spessore della mammella e alla composizione del seno breve pre-esposizione prima dell’effettuazione dell’esame ridurre al minimo la dose di raggi X da erogare per avere un’immagine diagnostica. Esistono dei valori dosimetrici di riferimento che vengono utilizzati nella valutazione dei programmi di screening a livello europeo in una proiezione mammografica non si devono superare i 2,5 mGy.

A partire dai dati grezzi acquisiti dall’apparecchiatura (pre-processing), vi sono degli algoritmi di ricostruzione che ci permettono di avere l’immagine diagnostica (post-processing). Inoltre alla workstation possiamo: variare il contrasto, la finestra e il livello, possiamo ottenere uno zoom digitale senza dover effettuare un ingrandimento radiologico diretto, misurare in maniera diretta e accurata nella mammografia analogica la scala dimensionale era di 1:1, quindi misuravamo le lesioni con un righello sulla pellicola, fare l’inversione cioè vedere le strutture radiopache nere, e viceversa.

La mammografia digitale permette una riduzione della dose. La valutazione fatta (dalla fisica sanitaria) su un fantoccio di plexigas a spessore differente simulando mammella compressa che può avere differenti spessori con il tubo di molibdeno (mammografia analogica) la dose era superiore rispetto al tubo in tungsteno (mammografia digitale).

Uno studio che comparava in ambito di metodiche screening le performance della film mammography, cioè della mammografia analogica versus la mammografia digitale, la mammografia digitale è più accurata, permettendo di effettuare una diagnosi più precisa nelle donne con età <50 anni; consente di vedere meglio le mammelle dense.

Tuttavia, anche con l’avvento della mammografia digitale, e con la successiva implementazione della tomosintesi, non abbiamo risolto tutti i problemi. si tenderà sempre di più a costruire degli screening personalizzati con le metodiche più opportune, a seconda della struttura mammaria che si deve studiare.

Protocollo di Esecuzione e Proiezioni

La mammografia, a meno che la Paziente non sia stata operata, viene eseguita bilateralmente, con due proiezioni: la cranio-caudale, la medio-laterale obliqua sono le due proiezioni standard più eventuali proiezioni aggiuntive la cui esecuzione viene valutata in base al caso dal radiologo.

Requisiti per una Mammografia Digitale

Adeguata compressione della mammella importante che durante l’esame la mammella sia ben compressa, in questo modo la mammella non si muove aumentando lo spessore della mammella sarebbe necessaria una dose maggiore.
La compressione viene eseguita con degli appositi compressori possono essere di diverse dimensioni alcuni dedicati solo all’ingrandimento mirato possono essere manovrati manualmente la compressione manuale attualmente è in disuso automaticamente tramite pedale importante la gradualità della procedura di compressione altrimenti provochiamo dolore alla Paziente risultato che o sviene o non vorrà mai più ripetere questo esame nella sua vita.

Quindi una buona compressione mi permette di: mantenere ferma la mammella e di ridurre la dose.

Conoscenza dell’apparecchio
Corretto posizionamento
Conoscenza dei criteri di correttezza

Proiezioni

Per quanto riguarda le proiezioni:

PROIEZIONE CRANIO-CAUDALE (CC)

La Paziente si posiziona davanti al mammografo con la testa girata nella direzione opposta alla mammella in esame. Il tecnico stende la mammella sul detettore cercando di allineare il capezzolo portare all’interno del campo la gran parte della mammella soprattutto i quadranti più esterni facendo abbassare la spalla alla Paziente il compressore scende azionato dal pedale.

Il tecnico si assicura che la Paziente non si sposti mentre effettua la compressione vengono posizionate delle piccole semilune in base alle quali il mammografo effettua una pre-espoizione sulla mammella in base alla densità della mammella eroga la giusta quantità di mAs e KV al fine di effettuare una corretta acquisizione dell’immagine per convenzione nella proiezione cranio-caudale i quadranti esterni sono rappresentati in alto i quadranti interni sono rappresentati in basso. In questa proiezione dobbiamo vedere la regione retro-areolare e visualizzare la parte più profonda, quindi il grasso retro-ghiandolare e la parte iniziale del muscolo pettorale.

CRITERI DI CORRETTEZZA DELLA PROIEZIONE CRANIO-CAUDALE (CC)

IDENTIFICAZIONE è una cosa fondamentale che vale per tutti gli esami che andiamo a fare non dobbiamo sbagliare paziente; l’immagine deve essere identificata correttamente
SIMMETRIA la mammella deve essere omogeneamente stirata; deve essere garantita la simmetria destra-sinistra, anche quella quadranti interni-esterni
CAPEZZOLO IN ASSE GHIANDOLA AL CENTRO è importante perché il compressore esercita la sua azione al meglio nella parte centrale; se metto la mammella ai bordi non sarà compressa adeguatamente
DIMOSTRAZIONE SPAZIO RETROMAMMARIO oltre al grasso sottocutaneo, che è anteriore alla parte ghiandolare (radiopaca) dovrei sempre visualizzare il grasso retro-mammario e posteriormente ad esso la lunetta radiopaca che è il muscolo pettorale
ASSENZA ARTEFATTI E PIEGHE in particolare nelle pazienti operati si hanno delle pieghe cutanee; queste possono creare delle false immagini oppure nascondere delle piccole lesioni
ADEGUATA COMPRESSIONE

LA PROIEZIONE MEDIO-LATERALE OBLIQUA (MLO)

La paziente è davanti al mammografo mentre nella proiezione cranio-caudale lo stativo è posto a 0°, cioè il sistema tubo-detettore non è inclinato, nella medio-laterale obliqua c’è una rotazione consensuale del tubo radiogeno e del detettore con un’inclinazione di 45°.

Alla Paziente viene fatto sollevare il braccio. Questa proiezione consente di includere anche il prolungamento ascellare, regione della mammella che non viene inclusa nella proiezione cranio-caudale ma che è importante da visualizzare perché può essere sede di patologia la proiezione medio-laterale obliqua permette di visualizzare: il prolungamento ascellare, il quadrante superiore, il quadrante inferiore e il muscolo pettorale.

Eseguiamo almeno due proiezioni (CC e MLO) perché consentono di vedere parti differenti della mammella e localizzare una data lesione.

CRITERI DI CORRETTEZZA DELLA PROIEZIONE MEDIO-LATERALE OBLIQUA (MLO)

IDENTIFICAZIONE
SIMMETRIA
CAPEZZOLO IN ASSE
RAPPRESENTAZIONE IMMAGINE RIFERIBILE AL MUSCOLO PETTORALE FINO AL LIVELLO DEL CAPEZZOLO il muscolo pettorale è quello in alto a destra radiopaco; l’apice inferiore del muscolo pettorale deve essere visualizzato fino al capezzolo; più il muscolo pettorale è rappresentato, maggiore è l’accuratezza di esecuzione dell’esame
VISUALIZZAZIONE DEL GRASSO ASCELLARE
VISUALIZZAZIONE DELLA PLICA SOTTOMAMMARIA
ASSENZA DI ARTEFATTI in questo caso sono dovuti alla presenza di pieghe cutanee