Scopri la Tecnica di Proiezione Obliqua nella Mammografia: La Chiave per una Diagnosi Precoce e Sicura

La mammografia rappresenta, allo stato attuale, lo strumento che impatta maggiormente sulla riduzione della mortalità per tumore della mammella. La diagnosi precoce di un tumore è l’obiettivo del controllo mammografico in assenza di sintomi: è infatti dimostrato che la maggior parte dei carcinomi mammari diagnosticati in fase preclinica si risolve positivamente.

Evoluzione della Mammografia

Questo esame diagnostico ha subìto un’importante evoluzione nel corso degli ultimi vent’anni nel corso dei quali si è passati dalla mammografia analogica a quella digitale ed infine alla mammografia in Tomosintesi, quest’ultima sempre più diffusa e in grado di aumentare la capacità diagnostica rispetto alle metodiche precedenti. Nel tempo siamo partiti dalla mammografia analogica soppiantata nel 2008 dal mammografo digitale, dal 2009 è stata introdotta la tomosintesi, che viene erroneamente definita come una mammografia tridimensionale, ma non lo è; si basa sul principio della tomografia. Tutto ciò al fine di migliorare la sensibilità della metodica, cioè l’individuazione delle lesioni sospette, in relazione alla densità mammaria, che rappresenta uno dei limiti maggiori della mammografia.

Mammografia Analogica

La MAMMOGRAFIA ANALOGICA prevedeva l’esecuzione della mammografia, con sviluppo di pellicola da cassetta; quindi c’era la sviluppatrice e la cassetta e il medico doveva aspettare lo sviluppo della pellicola. Era irripetibile e immodificabile: se intercorreva un errore si doveva ripetere l’esame, non c’era modo di recuperare l’immagine. La risoluzione spaziale era buona, quella di contrasto si perdeva un po'. L’anodo nel tubo radiogeno era in molibdeno, veniva assorbito da uno schermo al fosforo, la pellicola nella cassetta era una monoemulsione non una bi-emulsione per evitare che ci fossero difficoltà legate alla radiazione diffusa affinché l’immagine fosse più bella. Quindi se la pellicola veniva persa non c’era modo di recuperare alcuna immagine. O anche se c’era un problema di sovra o sottoesposizione l’unico modo era ripetere l’esame non si aveva altro modo di recuperare l’immagine. Soprattutto nel caso di mammelle dense, per vedere le strutture in maniera più dettagliata si poteva effettuare l’ingrandimento mirato.

Mammografia Digitale

Nel MAMMOGRAFO DIGITALE sono cambiati il generatore del tubo radiogeno e l’anodo (dal molibdeno al rodio, al tungsteno) con filtri differenti. La risoluzione di contrasto è migliore nella tecnologia digitale, percepiamo anche il profilo cutaneo utile nel vedere piccole retrazioni cutanee. Nel sistema digitale vi sarà sempre un tubo a raggi X, un sistema di rilevazione e uno di registrazione; vi è poi la ricostruzione dei dati registrati, la visualizzazione a monitor e la possibilità di archiviare le immagini. Dopo questi passaggi, a partire dai dati grezzi, abbiamo la possibilità di effettuare un post- processing e di vedere l’immagine diagnostica alla work-station. Un aspetto importante è sicuramente la riduzione del tempo di esecuzione; infatti nel sistema analogico era previsto lo sviluppo della cassetta che allungava i tempi. Nel mammografo digitale è inoltre presente un sistema di controllo della dose in base allo spessore della mammella e alla composizione del seno breve pre-esposizione prima dell’effettuazione dell’esame ridurre al minimo la dose di raggi X da erogare per avere un’immagine diagnostica. Inoltre alla workstation possiamo: variare il contrasto, la finestra e il livello, possiamo ottenere uno zoom digitale senza dover effettuare un ingrandimento radiologico diretto, misurare in maniera diretta e accurata, fare l’inversione cioè vedere le strutture radiopache nere, e viceversa. La mammografia digitale permette una riduzione della dose.

Protocollo di Esecuzione e Proiezioni Mammografiche

La mammografia, a meno che la Paziente non sia stata operata, viene eseguita bilateralmente, con due proiezioni: la cranio-caudale e la medio-laterale obliqua. Sono le due proiezioni standard più eventuali proiezioni aggiuntive la cui esecuzione viene valutata in base al caso dal radiologo. STRUTTURALMENTE la mammografia non è solo un tubo a raggi X che emette radiazioni, ma c’è un compressore che tiene ferma la mammella e consente di studiarla in maniera più dedicata.

Requisiti per una Mammografia Digitale

Adeguata compressione della mammella: è importante che durante l’esame la mammella sia ben compressa, in questo modo la mammella non si muove aumentando lo spessore della mammella sarebbe necessaria una dose maggiore. Una buona compressione mi permette di mantenere ferma la mammella e di ridurre la dose.
Conoscenza dell’apparecchio.
Corretto posizionamento.
Conoscenza dei criteri di correttezza.

Proiezione Cranio-Caudale (CC)

Nella PROIEZIONE CRANIO-CAUDALE (CC) la Paziente si posiziona davanti al mammografo con la testa girata nella direzione opposta alla mammella in esame. Il tecnico stende la mammella sul detettore cercando di allineare il capezzolo, portare all’interno del campo la gran parte della mammella soprattutto i quadranti più esterni facendo abbassare la spalla alla Paziente, il compressore scende azionato dal pedale. Il tecnico si assicura che la Paziente non si sposti mentre effettua la compressione, vengono posizionate delle piccole semilune in base alle quali il mammografo effettua una pre-espoizione sulla mammella, in base alla densità della mammella eroga la giusta quantità di mAs e KV al fine di effettuare una corretta acquisizione dell’immagine. Per convenzione nella proiezione cranio-caudale i quadranti esterni sono rappresentati in alto e i quadranti interni sono rappresentati in basso. In questa proiezione dobbiamo vedere la regione retro-areolare e visualizzare la parte più profonda, quindi il grasso retro-ghiandolare e la parte iniziale del muscolo pettorale.

Criteri di Correttezza della Proiezione Cranio-Caudale (CC)

IDENTIFICAZIONE: è una cosa fondamentale che vale per tutti gli esami che andiamo a fare, non dobbiamo sbagliare paziente; l’immagine deve essere identificata correttamente.
SIMMETRIA: la mammella deve essere omogeneamente stirata; deve essere garantita la simmetria destra-sinistra, anche quella quadranti interni-esterni.
CAPEZZOLO IN ASSE GHIANDOLA AL CENTRO: è importante perché il compressore esercita la sua azione al meglio nella parte centrale; se metto la mammella ai bordi non sarà compressa adeguatamente.
DIMOSTRAZIONE SPAZIO RETROMAMMARIO: oltre al grasso sottocutaneo, che è anteriore alla parte ghiandolare (radiopaca) dovrei sempre visualizzare il grasso retro-mammario e posteriormente ad esso la lunetta radiopaca che è il muscolo pettorale.
ASSENZA ARTEFATTI E PIEGHE: in particolare nelle pazienti operati si hanno delle pieghe cutanee; queste possono creare delle false immagini oppure nascondere delle piccole lesioni.
ADEGUATA COMPRESSIONE

Proiezione Medio-Laterale Obliqua (MLO)

Nella PROIEZIONE MEDIO-LATERALE OBLIQUA (MLO) la paziente è davanti al mammografo mentre nella proiezione cranio-caudale lo stativo è posto a 0°, cioè il sistema tubo-detettore non è inclinato, nella medio-laterale obliqua c’è una rotazione consensuale del tubo radiogeno e del detettore con un’inclinazione di 45°. l’irradiazione della mammella è sempre perpendicolare. Alla Paziente viene fatto sollevare il braccio. Questa proiezione consente di includere anche il prolungamento ascellare, regione della mammella che non viene inclusa nella proiezione cranio-caudale ma che è importante da visualizzare perché può essere sede di patologia. La proiezione medio-laterale obliqua permette di visualizzare: il prolungamento ascellare, il quadrante superiore, il quadrante inferiore e il muscolo pettorale. Eseguiamo almeno due proiezioni (CC e MLO) perché consentono di vedere parti differenti della mammella e localizzare una data lesione.

La proiezione Medio-Latero Obliqua (MLO), insieme alla proiezione Cranio-Caudale (CC), rappresenta una delle due proiezioni mammografiche standard effettuate per lo studio della Mammella. Essa permette di meglio visualizzare determinate strutture anatomiche del Seno, quali: i quadranti superiori, i quadranti laterali, lo Spazio retroghiandolare o retromammario, detto Borsa di Chassaignac, e il Muscolo Pettorale. Preparazione dell’apparecchiatura mammografica con un grado di inclinazione compreso tra i 30° e i 60°, in relazione all’angolazione fisiologica che caratterizza il Muscolo Grande Pettorale del lato in esame (il piano d’appoggio del Detettore deve essere // al Muscolo Grande Pettorale). In generale, l’angolatura maggiormente compatibile con la fisionomia umana è di 45°, tuttavia è consigliato impiegare un’inclinazione di 50°-60° del Mammografo qualora la paziente fosse affetta da patologia Scapolo-Omerale, Cifosi, Scoliosi o Pectus Excavatum. Invitare la paziente ad unire i Piedi in posizione rilassata e a porsi a contatto con il bordo libero del Detettore. Tornare davanti alla paziente e procedere con il posizionamento manuale della Mammella al centro del piano d’appoggio. Questa manovra consiste nel raccogliere il Seno a livello del Solco sottomammario e distenderlo in avanti e verso il Detettore. Dopo aver avvertito la paziente, iniziare lentamente la compressione mantenendo la Mammella e facendo scorrere la Mano fino al Capezzolo simultaneamente all’azione del Compressore. Interrompere la compressione quando si avverte che l’organo è sufficientemente teso, compatibilmente con la capacità di sopportazione del dolore da parte della paziente.

Criteri di Correttezza della Proiezione Medio-Laterale Obliqua (MLO)

IDENTIFICAZIONE
SIMMETRIA
CAPEZZOLO IN ASSE
RAPPRESENTAZIONE IMMAGINE RIFERIBILE AL MUSCOLO PETTORALE FINO AL LIVELLO DEL CAPEZZOLO il muscolo pettorale è quello in alto a destra radiopaco

Lettura di una Mammografia

La mammografia è uno degli strumenti più efficaci nella diagnosi precoce del cancro al seno. Leggere correttamente una mammografia può fare la differenza nella rilevazione di anomalie che potrebbero indicare la presenza di un tumore. Prima di tutto, è essenziale assicurarsi che le immagini siano di alta qualità. Una buona mammografia deve mostrare chiaramente tutto il tessuto mammario, compresi i margini laterali e il tessuto dietro il capezzolo. Un’immagine di qualità permette una lettura più accurata e affidabile. Conoscere l’anatomia normale del seno è fondamentale.

Anomalie Comuni da Ricercare

Masse o noduli: Possono essere rotondi, ovali o irregolari.
Microcalcificazioni: Piccole macchie bianche che possono indicare la presenza di cancro.

Confrontare le immagini attuali con quelle precedenti è cruciale per identificare cambiamenti nel tempo. In caso di dubbi o anomalie, è importante poter consulatare il radiologo specializzato in mammografie. Leggere una mammografia richiede competenza ed esperienza, ma seguendo questi passaggi è possibile migliorare l’accuratezza della diagnosi.

Screening e Follow-up

La mammografia è l’unica metodica utilizzata al momento nei programmi di screening con precisione. La mammografia è l’unica metodica utilizzata nei programmi di screening nelle donne con rischio normale e nelle donne ad alto rischio anche la RM è utilizzata nello screening. La mammografia viene utilizzata nello screening per una serie di motivazioni: è ripetibile, viene effettuata sempre nello stesso modo (proiezione cranio-caudale (CC) e proiezione medio-laterale obliqua (MLO)), è facile da confrontare, gli apparecchi ben distribuiti nel territorio nazionale (nonstante il costo) e permette di vedere la mammella in toto in ciò si differenzia dall’ecografia che non è panoramica soprattutto nelle mammelle abbondanti. Nel sospetto clinico elevato di tumore mammario è sempre bene eseguirla indipendentemente dall’età anche nelle pazienti giovani sotto i 35 anni. La cadenza dei successivi controlli dipenderà dalla valutazione del Radiologo e dal grado di densità fibro-ghiandolare che è variabile da soggetto a soggetto. Nei seni particolarmente densi l’intervallo ottimale tra una mammografia e la successiva è annuale; numerosi studi scientifici hanno infatti dimostrato che, in questa tipologia di seno, è efficace ridurre l’intervallo temporale tra una mammografia e l’altra. Tale intervallo, in ogni caso, non deve mai essere inferiore ai dodici mesi per motivi di radio-protezione. L’esame viene prescritto alle donne sotto i 40 anni soltanto in pochi casi selezionati soprattutto per evitare di sottoporle ad un numero eccessivo di mammografie nel corso della vita.

La SENSIBILITÀ è variabile in base alle caratteristiche della mammella: se si tratta di una mammella adiposa, la sensibilità è alta (98%). Nelle mammelle dense, molto radiopache, la sensibilità scende (30-69%). La radiopacità della mammella dipende da tante variabili: sicuramente dalla quantità di componente ghiandolare e connettivale ma anche dalla fibrosi mammaria. Di solito le donne giovani hanno mammelle più dense, la componente ghiandolare è predominate, grazie all’azione degli ormoni sono più difficili da valutare rispetto a mammelle di donne più anziane nelle quali la componente ghiandolare si è ridotta dopo la menopausa.

La SPECIFICITÀ è tendenzialmente alta (70-95%) perché ci sono delle caratteristiche che ci permettono di indirizzarci sulla natura benigna, piuttosto che maligna di una lesione. A confronto è molto più facile rilevare un nodulo (tipicamente radiopaco) in una mammella adiposa che in una densa pertanto, la sensibilità si riduce molto passando da mammelle adipose alle mammelle dense. Vi sono quindi dei reperti patognomonici di malignità, che non possono essere confusi con reperti benigni.

Mammelle con Protesi

Le cosiddette proiezioni di Eklund, o “a pizzicotto”, furono ideate nel 1988 per lo studio mammografico delle Mammelle portatrici di impianti protesici. Esse consistono in una proiezione Cranio-Caudale (CC) e una proiezione Medio-Latero Obliqua (MLO) in cui viene praticata la manovra di Eklund, una tecnica che prevede la dislocazione manuale della protesi mammaria in senso postero-superiore, dunque verso la Parete Toracica Anteriore, e allo stesso tempo la trazione anteriore del tessuto mammario. L’esecuzione delle proiezioni CC e MLO con manovra di Eklund non esclude la necessità di effettuare anche le proiezioni CC e MLO convenzionali, quindi includendo nelle immagini le protesi mammarie. Mentre le proiezioni standard meglio dimostrano il tessuto mammario inferiore e posteriore, quelle di Eklund rendono meglio analizzabile le strutture anatomiche anteriori. La qualità delle immagini ottenute con la manovra di Eklund si valuta in relazione alla quantità di tessuto mammario che il TSRM è riuscito a separare dalla protesi e dall’adeguatezza dell’intensità della compressione applicata. I rischi che derivano dall’applicazione delle proiezioni a pizzicotto riguardano, oltre che alla potenziale rottura della protesi mammaria, anche l’impatto dosimetrico dal momento che il numero di proiezioni da effettuare è raddoppiato.

Considerazioni aggiuntive

Anche “ESAME CLINICO E ANAMNESI” sono importanti nella senologia clinica. Ci sono tumori molto difficili da diagnosticare, per i quali l’esame obiettivo, la palpazione e la raccolta della storia clinica, correlati all’imaging, risultano particolarmente importanti. L’anamnesi è da intendersi sia come anamnesi familiare: le Pazienti con più di un parente di primo grado affetto da neoplasia mammaria soprattutto in giovane età hanno un rischio eredo-familiare che è bene indagare anche come anamnesi patologica prossima. Ad esempio, nel caso di una Paziente operata con protesi, è importante sapere: quando è stata posizionata la protesi, la tipologia di protesi, se è cambiato qualcosa nel tempo e se c’è stato un versamento. Questi dati ci permettono di indirizzare l’attenzione su qualcosa e magari di sollevare il dubbio giusto.

si tenderà sempre di più a costruire degli screening personalizzati con le metodiche più opportune, a seconda della struttura mammaria che si deve studiare.