Scopri Tutto sulla Mammografia MLO: La Tecnica Essenziale per la Salute del Seno

La mammografia rappresenta, allo stato attuale, lo strumento che impatta maggiormente sulla riduzione della mortalità per tumore della mammella. È una metodica di screening per il tumore mammario nelle pazienti a basso rischio.

Mammografia: Caratteristiche ed Evoluzione

Mammografia ed ecografia sono metodiche di I livello. La metodica di II livello è la Risonanza Magnetica, che è anche una metodica di screening nelle pazienti ad alto rischio. Il passaggio prima del II livello di imaging può e deve essere l’agobiopsia. Le procedure percutanee permettono di tipizzare dal punto di vista anatomo-patologico le lesioni che sono radiologicamente sospette.

Anche l’esame clinico e l’anamnesi sono importanti nella senologia clinica. Ci sono tumori molto difficili da diagnosticare, per i quali l’esame obiettivo, la palpazione e la raccolta della storia clinica, correlati all’imaging, risultano particolarmente importanti.

L’anamnesi è da intendersi sia come anamnesi familiare: le pazienti con più di un parente di primo grado affetto da neoplasia mammaria, soprattutto in giovane età, hanno un rischio eredo-familiare che è bene indagare, sia come anamnesi patologica prossima. Ad esempio, nel caso di una paziente operata con protesi, è importante sapere quando è stata posizionata la protesi, la tipologia di protesi, se è cambiato qualcosa nel tempo, se c’è stato un versamento. Questi dati ci permettono di indirizzare l’attenzione su qualcosa e magari di sollevare il dubbio giusto.

La mammografia è l’unica metodica utilizzata al momento nei programmi di screening. La mammografia viene utilizzata nello screening per una serie di motivazioni:

È ripetibile.
Viene effettuata sempre nello stesso modo: proiezione cranio-caudale (CC) e proiezione medio-laterale obliqua (MLO).
È facile da confrontare.
Gli apparecchi sono ben distribuiti nel territorio nazionale (nonostante il costo).
È panoramica e permette di vedere la mammella in toto; in ciò si differenzia dall’ecografia, che non è panoramica, soprattutto nelle mammelle abbondanti.

Nel sospetto clinico elevato di tumore mammario, è sempre bene eseguirla indipendentemente dall’età, anche nelle pazienti giovani sotto i 35 anni.

La sensibilità è variabile in base alle caratteristiche della mammella. Se si tratta di una mammella adiposa, la sensibilità è alta (98%). Anche un occhio poco esperto nota una lesione in una mammella fibro-adiposa perché non c’è del tessuto che la nasconde. Nelle mammelle dense, molto radiopache, la sensibilità scende (30-69%). La radiopacità della mammella dipende da tante variabili: sicuramente dalla quantità di componente ghiandolare e connettivale, ma anche dalla fibrosi mammaria. Di solito le donne giovani hanno mammelle più dense, la componente ghiandolare è predominante, grazie all’azione degli ormoni, e sono più difficili da valutare rispetto a mammelle di donne più anziane, nelle quali la componente ghiandolare si è ridotta dopo la menopausa.

La specificità è tendenzialmente alta (70-95%) perché ci sono delle caratteristiche che ci permettono di indirizzarci sulla natura benigna, piuttosto che maligna di una lesione. A confronto è molto più facile rilevare un nodulo (tipicamente radiopaco) in una mammella adiposa che in una densa; pertanto, la sensibilità si riduce molto passando da mammelle adipose alle mammelle dense. Ciò è riportato anche nelle leggende delle lettere di screening organizzato che le pazienti ricevono, dove si legge che anche se la mammografia è negativa un terzo delle lesioni, cioè il 30% (che è tanto), possono non essere identificate; pertanto, se la donna avvertisse un sintomo, dovrebbe rivolgersi al medico curante o al centro di screening per effettuare l’accertamento successivo.

Per ciò che riguarda la specificità, quando vedo delle calcificazioni pleomorfe, raggruppate, estese, a distribuzione segmentale non penso a un falso positivo, ma piuttosto a qualcosa di maligno. Vi sono quindi dei reperti patognomonici di malignità, che non possono essere confusi con reperti benigni.

Nel tempo siamo partiti dalla mammografia analogica, soppiantata nel 2008 dal mammografo digitale. Dal 2009 è stata introdotta la tomosintesi, viene erroneamente definita come una mammografia tridimensionale, ma non lo è; si basa sul principio della tomografia. Tutto ciò al fine di migliorare la sensibilità della metodica, cioè l’individuazione delle lesioni sospette, in relazione alla densità mammaria, che rappresenta uno dei limiti maggiori della mammografia.

Strutturalmente la mammografia non è solo un tubo a raggi X che emette radiazioni, ma c’è un compressore che tiene ferma la mammella e consente di studiarla in maniera più dedicata. La frase “la mammografia non ammette che la perfezione” significa che la mammografia, per essere ben interpretata, deve essere ben eseguita, con validità dell’apparecchiatura e lavoro del tecnico.

La mammografia analogica prevedeva l’esecuzione della mammografia, con sviluppo di pellicola da cassetta; quindi c’era la sviluppatrice e la cassetta e il medico doveva aspettare lo sviluppo della pellicola. Era irripetibile e immodificabile; se intercorreva un errore si doveva ripetere l’esame, non c’era modo di recuperare l’immagine. La risoluzione spaziale era buona, quella di contrasto si perdeva un po'. L’anodo nel tubo radiogeno era in molibdeno, veniva assorbito da uno schermo al fosforo, la pellicola nella cassetta era una monoemulsione, non una bi-emulsione, per evitare che ci fossero difficoltà legate alla radiazione diffusa affinché l’immagine fosse più bella. La pellicola veniva poi sviluppata, registrata, visualizzata e archiviata. Quindi se la pellicola veniva persa non c’era modo di recuperare alcuna immagine. O anche se c’era un problema di sovra o sottoesposizione l’unico modo era ripetere l’esame non si aveva altro modo di recuperare l’immagine. Soprattutto nel caso di mammelle dense, per vedere le strutture in maniera più dettagliata si poteva effettuare l’ingrandimento mirato.

Nel mammografo digitale sono cambiati il generatore del tubo radiogeno e l’anodo (dal molibdeno al rodio, al tungsteno) con filtri differenti. La risoluzione di contrasto è migliore nella tecnologia digitale, percepiamo anche il profilo cutaneo utile nel vedere piccole retrazioni cutanee. Nel sistema digitale vi sarà sempre un tubo a raggi X, un sistema di rilevazione e uno di registrazione; vi è poi la ricostruzione dei dati registrati, la visualizzazione a monitor e la possibilità di archiviare le immagini. Il detettore materiale fotoconduttore in selenio amorfo, e ciò fa sì che abbiamo bisogno di molta meno radiazione per avere un’immagine diagnostica. Dopo questi passaggi, a partire dai dati grezzi, abbiamo la possibilità di effettuare un post-processing e di vedere l’immagine diagnostica alla work-station. Un aspetto importante è sicuramente la riduzione del tempo di esecuzione; infatti nel sistema analogico era previsto lo sviluppo della cassetta che allungava i tempi. Attualmente anche implementando la tomosintesi, il tempo di esecuzione è notevolmente ridotto (anche più di 4 minuti), a parità del tempo necessario alla compressione e all’acquisizione vera e propria.

Nel mammografo digitale è inoltre presente un sistema di controllo della dose in base allo spessore della mammella e alla composizione del seno, con una breve pre-esposizione prima dell’effettuazione dell’esame per ridurre al minimo la dose di raggi X da erogare per avere un’immagine diagnostica. Esistono dei valori dosimetrici di riferimento che vengono utilizzati nella valutazione dei programmi di screening a livello europeo; in una proiezione mammografica non si devono superare i 2,5 mGy.

A partire dai dati grezzi acquisiti dall’apparecchiatura (pre-processing), vi sono degli algoritmi di ricostruzione che ci permettono di avere l’immagine diagnostica (post-processing). Inoltre alla workstation possiamo: variare il contrasto, la finestra e il livello, ottenere uno zoom digitale senza dover effettuare un ingrandimento radiologico diretto, misurare in maniera diretta e accurata (nella mammografia analogica la scala dimensionale era di 1:1, quindi misuravamo le lesioni con un righello sulla pellicola), fare l’inversione, cioè vedere le strutture radiopache nere, e viceversa.

La mammografia digitale permette una riduzione della dose. Una valutazione fatta (dalla fisica sanitaria) su un fantoccio di plexiglas a spessore differente simulando mammella compressa che può avere differenti spessori con il tubo di molibdeno (mammografia analogica) la dose era superiore rispetto al tubo in tungsteno (mammografia digitale). Uno studio che comparava in ambito di metodiche screening le performance della film mammography, cioè della mammografia analogica versus la mammografia digitale, ha evidenziato che la mammografia digitale è più accurata, permettendo di effettuare una diagnosi più precisa nelle donne con età <50 anni e consente di vedere meglio le mammelle dense.

Tuttavia, anche con l’avvento della mammografia digitale, e con la successiva implementazione della tomosintesi, non abbiamo risolto tutti i problemi. Si tenderà sempre di più a costruire degli screening personalizzati con le metodiche più opportune, a seconda della struttura mammaria che si deve studiare.

Mammografia: Protocollo di Esecuzione e Proiezioni

La mammografia, a meno che la paziente non sia stata operata, viene eseguita bilateralmente, con due proiezioni: la cranio-caudale e la medio-laterale obliqua. Sono le due proiezioni standard più eventuali proiezioni aggiuntive la cui esecuzione viene valutata in base al caso dal radiologo.

Requisiti per una Mammografia Digitale

Adeguata compressione della mammella: è importante che durante l’esame la mammella sia ben compressa, in questo modo la mammella non si muove e aumentando lo spessore della mammella sarebbe necessaria una dose maggiore.
La compressione viene eseguita con degli appositi compressori che possono essere di diverse dimensioni, alcuni dedicati solo all’ingrandimento mirato e possono essere manovrati manualmente (la compressione manuale attualmente è in disuso) o automaticamente tramite pedale.
Importante la gradualità della procedura di compressione altrimenti provochiamo dolore alla paziente, con il risultato che o sviene o non vorrà mai più ripetere questo esame nella sua vita.

Quindi una buona compressione permette di mantenere ferma la mammella e di ridurre la dose.

Conoscenza dell’apparecchio.
Corretto posizionamento.
Conoscenza dei criteri di correttezza.

Proiezioni

Proiezione Cranio-Caudale (CC)

La paziente si posiziona davanti al mammografo con la testa girata nella direzione opposta alla mammella in esame. Il tecnico stende la mammella sul detettore cercando di allineare il capezzolo e portare all’interno del campo la gran parte della mammella, soprattutto i quadranti più esterni, facendo abbassare la spalla alla paziente. Il compressore scende azionato dal pedale. Il tecnico si assicura che la paziente non si sposti mentre effettua la compressione. Vengono posizionate delle piccole semilune in base alle quali il mammografo effettua una pre-esposizione sulla mammella e, in base alla densità della mammella eroga la giusta quantità di mAs e KV al fine di effettuare una corretta acquisizione dell’immagine. Per convenzione nella proiezione cranio-caudale i quadranti esterni sono rappresentati in alto e i quadranti interni sono rappresentati in basso.

In questa proiezione dobbiamo vedere la regione retro-areolare e visualizzare la parte più profonda, quindi il grasso retro-ghiandolare e la parte iniziale del muscolo pettorale.

Criteri di Correttezza della Proiezione Cranio-Caudale (CC)

Identificazione: è una cosa fondamentale che vale per tutti gli esami che andiamo a fare; non dobbiamo sbagliare paziente; l’immagine deve essere identificata correttamente.
Simmetria: la mammella deve essere omogeneamente stirata; deve essere garantita la simmetria destra-sinistra, anche quella quadranti interni-esterni.
Capezzolo in asse e ghiandola al centro: è importante perché il compressore esercita la sua azione al meglio nella parte centrale; se metto la mammella ai bordi non sarà compressa adeguatamente.
Dimostrazione spazio retromammario: oltre al grasso sottocutaneo, che è anteriore alla parte ghiandolare (radiopaca) dovrei sempre visualizzare il grasso retro-mammario e posteriormente ad esso la lunetta radiopaca che è il muscolo pettorale.
Assenza artefatti e pieghe: in particolare nelle pazienti operati si hanno delle pieghe cutanee; queste possono creare delle false immagini oppure nascondere delle piccole lesioni.
Adeguata compressione.

Proiezione Medio-Laterale Obliqua (MLO)

La paziente è davanti al mammografo. Mentre nella proiezione cranio-caudale lo stativo è posto a 0°, cioè il sistema tubo-detettore non è inclinato, nella medio-laterale obliqua c’è una rotazione consensuale del tubo radiogeno e del detettore con un’inclinazione di 45°. L’irradiazione della mammella è sempre perpendicolare. Alla paziente viene fatto sollevare il braccio.

Questa proiezione consente di includere anche il prolungamento ascellare, regione della mammella che non viene inclusa nella proiezione cranio-caudale ma che è importante da visualizzare perché può essere sede di patologia. La proiezione medio-laterale obliqua permette di visualizzare:

Il prolungamento ascellare.
Il quadrante superiore.
Il quadrante inferiore.
Il muscolo pettorale.

Eseguiamo almeno due proiezioni (CC e MLO) perché consentono di vedere parti differenti della mammella e localizzare una data lesione.

Criteri di Correttezza della Proiezione Medio-Laterale Obliqua (MLO)

Identificazione.
Simmetria.
Capezzolo in asse.
Rappresentazione immagine riferibile al muscolo pettorale fino al livello del capezzolo: il muscolo pettorale è quello in alto a destra radiopaco; l’apice inferiore del muscolo pettorale deve essere visualizzato fino al capezzolo.

Proiezione Medio-Laterale (ML)

La proiezione Medio-Laterale (ML) rientra nella categoria delle proiezioni mammografiche standard, tuttavia la sua esecuzione diviene necessaria solamente quando si sospetta il mascheramento di una lesione mammaria nelle proiezioni CC e MLO dovuto alla sovrapposizione delle diverse strutture tissutali.

Ponendosi posteriormente alla paziente, invitarla a piegarsi leggermente in avanti e a posizionare nel cavo ascellare del lato in studio l’angolo superiore del detettore e il braccio omolaterale sull’apparecchiatura mammografica. Procedere con il posizionamento manuale della mammella al centro del piano d’appoggio. Prima di iniziare la compressione, distendere con una mano la mammella in esame e con l’altra impedire alla paziente di muoversi. Dopo aver avvertito la paziente, iniziare lentamente la compressione mantenendo la mammella e facendo scorrere la mano fino al capezzolo simultaneamente all’azione del compressore. Interrompere la compressione quando si avverte che l’organo è sufficientemente teso, compatibilmente con la capacità di sopportazione del dolore da parte della paziente.

Tomosintesi

È stata pensata per “vedere di più e meglio”, ovvero grazie all’eliminazione dei tessuti sovrapposti (rumore anatomico) soprattutto nelle mammelle ricche di tessuto fibroghiandolare (dense-ACR IV). L’obiettivo è l‘individuazione visiva e tridimensionale delle lesioni nascoste nelle precedenti condizioni.

La mammella viene compressa per essere bloccata come nella metodica convenzionale digitale 2D, mentre il tubo dei raggi X ruota all’interno di un campo angolare delimitato, eseguendo una serie di esposizione a bassa dose, rapide, una per ogni grado, creando una serie di immagini digitali. L’angolo di rotazione (30 gradi HOLOGIC selenia dimensions) effettua esposizioni intervallate nello spessore di 1 mm ottenendo immagini di mammella corrispondenti ai vari angoli con un tempo di esecuzione pari a circa 4 secondi. Non è assolutamente un esame pericoloso.

In mammografia digitale il parametro dosimetrico che fornisce l’indicazione della dose di radiazioni assorbita dalla ghiandola mammaria è rappresentato dalla grandezza Dose Ghiandolare Media (DGM).

Lettura della Mammografia

La mammografia è uno degli strumenti più efficaci nella diagnosi precoce del cancro al seno. Leggere correttamente una mammografia può fare la differenza nella rilevazione di anomalie che potrebbero indicare la presenza di un tumore. La mammografia è un esame radiologico che utilizza raggi X per visualizzare il tessuto mammario. È principalmente utilizzata per lo screening del cancro al seno nelle donne, ma può essere utile anche per diagnosticare altre patologie mammarie.

Prima di tutto, è essenziale assicurarsi che le immagini siano di alta qualità. Una buona mammografia deve mostrare chiaramente tutto il tessuto mammario, compresi i margini laterali e il tessuto dietro il capezzolo. Un’immagine di qualità permette una lettura più accurata e affidabile.

Conoscere l’anatomia normale del seno è fondamentale.

Anomalie Comuni da Ricercare

Masse o noduli: Possono essere rotondi, ovali o irregolari.
Microcalcificazioni: Piccole macchie bianche che possono indicare la presenza di cancro.

Confrontare le immagini attuali con quelle precedenti è cruciale per identificare cambiamenti nel tempo. In caso di dubbi o anomalie, è importante poter consulare un radiologo specializzato in mammografie. Leggere una mammografia richiede competenza ed esperienza, ma seguendo questi passaggi è possibile migliorare l’accuratezza della diagnosi.

Proiezione Medio-Latero Obliqua (MLO): Dettagli Tecnici

La proiezione Medio-Latero Obliqua (MLO), insieme alla proiezione Cranio-Caudale (CC), rappresenta una delle due proiezioni mammografiche standard effettuate per lo studio della mammella. Essa permette di meglio visualizzare determinate strutture anatomiche del seno, quali: i quadranti superiori, i quadranti laterali, lo spazio retroghiandolare o retromammario, detto Borsa di Chassaignac, e il muscolo pettorale.

Preparazione dell’apparecchiatura mammografica con un grado di inclinazione compreso tra i 30° e i 60°, in relazione all’angolazione fisiologica che caratterizza il muscolo grande pettorale del lato in esame (il piano d’appoggio del detettore deve essere // al muscolo grande pettorale). In generale, l’angolatura maggiormente compatibile con la fisionomia umana è di 45°, tuttavia è consigliato impiegare un’inclinazione di 50°-60° del mammografo qualora la paziente fosse affetta da patologia scapolo-omerale, cifosi, scoliosi o pectus excavatum.

Invitare la paziente ad unire i piedi in posizione rilassata e a porsi a contatto con il bordo libero del detettore. Tornare davanti alla paziente e procedere con il posizionamento manuale della mammella al centro del piano d’appoggio. Questa manovra consiste nel raccogliere il seno a livello del solco sottomammario e distenderlo in avanti e verso il detettore. Dopo aver avvertito la paziente, iniziare lentamente la compressione mantenendo la mammella e facendo scorrere la mano fino al capezzolo simultaneamente all’azione del compressore. Interrompere la compressione quando si avverte che l’organo è sufficientemente teso, compatibilmente con la capacità di sopportazione del dolore da parte della paziente.

Proiezione	Strutture Visualizzate	Angolazione	Obiettivo
Cranio-Caudale (CC)	Regione retro-areolare, grasso retro-ghiandolare, parte iniziale del muscolo pettorale	0°	Visualizzare la parte più profonda della mammella
Medio-Laterale Obliqua (MLO)	Prolungamento ascellare, quadranti superiori e inferiori, muscolo pettorale	45° (generalmente)	Includere il prolungamento ascellare e visualizzare i quadranti
Medio-Laterale (ML)	Strutture mammarie (in caso di sovrapposizioni nelle proiezioni CC e MLO)	Variabile	Eliminare le sovrapposizioni dei tessuti