Scopri Tutto sulla Pausa Patologica all'ECG: Cause, Sintomi e Cosa Significa per la Tua Salute

Le pause patologiche all'elettrocardiogramma (ECG) rappresentano un'anomalia del ritmo cardiaco caratterizzata da un'interruzione più o meno prolungata dell'attività elettrica del cuore. Queste pause possono essere indicative di diverse condizioni, alcune benigne e altre potenzialmente pericolose, che richiedono un'attenta valutazione medica.

Aritmia Sinusale

L’aritmia sinusale è una variazione del ritmo cardiaco che si verifica in seguito all’attivazione o modificazione di automatismi all’interno del nodo senoatriale, il pacemaker naturale del cuore da cui origina il ritmo cardiaco. Più precisamente, questa aritmia cardiaca è caratterizzata da una variazione del ritmo rispetto alla normale successione dei battiti cardiaci. L’intervallo che intercorre tra un battito cardiaco e l’altro non è sempre costante o contenuto in determinati limiti, ma tende a variare.

In condizioni normali, il nodo senoatriale genera impulsi elettrici in modo regolare. Questi vengono trasmessi attraverso le cellule che costituiscono il sistema di conduzione elettrico del cuore. Nella maggior parte dei casi l’aritmia sinusale è benigna e non richiede trattamento. Tuttavia, più raramente, può essere la spia di una patologia, in particolare se associata a sintomi quali sensazione di affaticamento, vertigini o mancanza di fiato. La forma fisiologica si verifica molto comunemente in risposta a cambiamenti del ritmo cardiaco associati agli atti del respiro. In inspirazione, la frequenza cardiaca tende ad aumentare. In espirazione la frequenza cardiaca tende a diminuire in modo assolutamente fisiologico. Ciò è legato a variazioni dell’attività adrenergica (livelli di ormoni quali adrenalina e noradrenalina in circolo) e a variazioni della pressione nella cavità toracica.

Anche gli atleti professionisti possono presentare aritmia sinusale. In tal caso è legata all’azione del sistema nervoso parasimpatico. L’aritmia sinusale patologica è più rara ed è dovuta generalmente a malattie del nodo senoatriale o del sistema di conduzione cardiaca. Rispetto alla forma fisiologica vi è una maggiore variabilità di frequenza pur nell’ambito di un ritmo sinusale.

Sintomi e Diagnosi dell'Aritmia Sinusale

Non sempre l’aritmia sinusale si associa a sintomi, ma tra questi si annoverano:

percezione spiacevole del battito cardiaco (palpitazioni o cardiopalmo)

La diagnosi di aritmia sinusale viene posta attraverso l’analisi di un elettrocardiogramma (ECG), a volte eseguito dal paziente su indicazione medica per la presenza di sintomi. La diagnosi presuppone un’attenta valutazione clinica. In seguito al riscontro di aritmia sinusale è necessario distinguere, inoltre, tra condizione fisiologica e patologica ed escludere possibili cause anche potenzialmente gravi. Il cardiologo studia la documentazione ed esami eventualmente già eseguiti dal paziente.

Trattamento dell'Aritmia Sinusale

In presenza di una forma patologica, il trattamento dipende dalla causa sottostante e dalla presenza ed entità dei sintomi. In questo caso, le cure sono finalizzate in primis alla gestione della causa che ha determinato la condizione. Se la condizione è determinata da alterazioni dei livelli di elettroliti, si procede all’integrazione o correzione degli stessi. In presenza di malattie cardiache si procede al trattamento farmacologico laddove indicato o al monitoraggio o sorveglianza della patologia di base.

Bradicardia Sinusale

Il nodo del seno o nodo seno atriale (SA) possiede una frequenza intrinseca di scarica superiore a tutte le altre strutture cardiache dotate di automatismo quali il sistema di His-Purkinje e alcune fibre atriali specializzate, pertanto in condizioni fisiologiche rappresenta il segnapassi del cuore. Il ritmo che ne deriva è definito ritmo sinusale.

Il ritmo sinusale ha una frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm. Può avere cause fisiologiche (allenamento sportivo regolare, ipertono vagale), iatrogene (Beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici, digitale) e patologiche (degenerazione sclerotica del nodo SA, ischemia miocardica, shock ipovolemico, ipersensibilità del seno carotideo, ipotiroidismo, ipertensione endocranica, infezioni, alterazioni dell’equilibrio acido-base, epatopatie in stato avanzato). Una bradicardia sinusale sintomatica può manifestarsi con vertigini, astenia, presincope o sincope, dispnea, dolore toracico.

La bradicardia sinusale non richiede alcun trattamento specifico quando asintomatica.

Blocchi Seno-Atriali (SA)

Esistono diversi tipi di blocchi seno-atriali:

Blocco SA di primo grado: semplice allungamento del tempo di conduzione all’interno del nodo SA.
Blocco SA di secondo grado: blocco intermittente della conduzione dell’impulso dal nodo SA al tessuto miocardico atriale.
- Tipo I (con periodismo di Wenckebach): è caratterizzato da un aumento progressivo del tempo di conduzione seno-atriale fino a che un impulso non viene completamente bloccato.
- Tipo 2:1: mancata conduzione agli atri di un impulso su due, con alternanza di impulsi condotti e bloccati.
Blocco SA di terzo grado: blocco completo della conduzione dell’impulso al tessuto atriale, pertanto nessun impulso viene condotto dal nodo seno atriale al tessuto atriale di conduzione. E’ frequente il riscontro all’ECG di un ritmo di scappamento, dovuto all’attivazione di pacemaker atriali ectopici sussidiari. Il blocco SA di terzo grado non è distinguibile, all’ECG standard, dall’arresto sinusale.

Le possibili cause dei bocchi seno atriali sono diverse: ipertono vagale, iperkaliemia, ischemia miocardica, miocarditi, cause iatrogene.

Blocchi Atrio-Ventricolari (AV)

Blocco Atrio-Ventricolare (AVB): le onde P non si traducono in altrettanti QRS per malattia della conduzione Atrio-Ventricolare.

Esistono diversi tipi di blocchi atrioventricolari, classificati in base alla gravità:

Il blocco atrioventricolare di primo grado è il meno grave e può essere riscontrato negli atleti ben allenati, negli adolescenti, nei giovani adulti e nei soggetti con ipertono vagale. Questo disturbo raramente causa sintomi.
Fenomeno Wenckebach (noto anche come Mobitz tipo 1): allungamento progressivo dell'intervallo PR seguito da un'assenza del QRS. Quindi, si sviluppa con un abbreviato intervallo PR e un normale QRS, per poi ricominciare. Il Mobitz tipo 2 e il Weckenbech non richiedono alcun trattamento specifico.
Fenomeno Mobitz tipo 2: ritmo regolare e intervallo PR abbastanza costante con QRS saltuariamente assente.
Il blocco di terzo grado è invece un’aritmia grave che può compromettere la contrattilità del muscolo cardiaco.

Il Sistema di Conduzione Cardiaca

Per avere più definizione dell'attività cardiaca è necessario porre gli elettrodi vicini al cuore - al contrario di quelli delle derivazioni uni e bipolari che si trovano lontane -, che serviranno per identificare e localizzare con maggior precisione le anomalie e per analizzare il vettore della depolarizzazione cardiaca sul piano trasversale, diverso da quello frontale.

a destra del torace: V2R, V3R, V4R, V5R, V6R.

Gli elettrodi esploranti vanno applicati nella parte destra del torace negli stessi spazi intercostali degli elettrodi di sinistra. In seguito, lo stimolo viene trasmesso al nodo atrio-ventricolare, originando una linea isoelettrica descrivente il tempo di conduzione atrioventricolare. Il segmento PR è una linea di riferimento o isoelettrica.

Infine, l'impulso giunge al setto attraverso il fascio di His. Nel setto avvengono due depolarizzazioni: a sinistra e a destra. E' così che si forma l'onda Q, definibile come la piccolaonda negativa che precede l'onda R. L'impulso raggiunge la parete dei ventricoli, dando vita all'onda S, cioè una piccola onda negativa. La durata dell'intero complesso è 60-90 ms. Il tratto ST è l'arco di tempo in cui le cellule ventricolari sono depolarizzate e non rilevabili elettricamente. Normalmente è isoelettrico, sulla linea di base del tracciato, da cui si può spostare verso l'alto o il basso di non più di 1 mm (misurato a 0,08 sec. L'onda U è provocata dalla ripolarizzazione dei muscoli papillari e non è sempre visibile sul tracciato. Rappresenta il tempo di depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare (sistole elettrica). Dura in misura variabile rispetto alla frequenza cardiaca (350-440 ms). Se l'intervallo PR è maggiore di 0,2 s, corrisponde a un blocco del nodo AV di primo grado. Preso da solo, il blocco cardiaco di primo grado non è un criterio diagnostico assoluto; può essere un segno di malattia coronarica, cardite reumatica acuta, tossicità da digossina o disturbo elettrolitico.

Blocco di Branca

Il fascio di His è un gruppo di fibre che conduce gli impulsi elettrici dal nodo atrioventricolare e si suddivide in due branche. La branca sinistra conduce gli impulsi al ventricolo sinistro, mentre quella destra li conduce al ventricolo destro. Il blocco di branca di solito non causa sintomi. Il blocco di branca destra non è grave di per sé e si può verificare in soggetti apparentemente sani. Il blocco di branca sinistra è tendenzialmente più grave.

Sintomi Comuni e Diagnosi

In genere le manifestazioni più tipiche di un blocco cardiaco sono i capogiri, le vertigini, l’affanno a svolgere normali mansioni, improvvise perdite di coscienza con caduta a terra. Infatti quando il blocco determina arresti del cuore prolungati o una frequenza cardiaca molto bassa (pochi battiti per minuto), il cuore non riesce a pompare il sangue in circolo in maniera efficiente e a irrorare i muscoli, il cervello e tutti gli organi.

Talvolta i blocchi avvengono improvvisamente e di rado ed allora per individuarli occorre eseguire un ECG Holter, cioè una registrazione elettrocardiografica prolungata per almeno 24 ore. Se nemmeno tale esame rivela aritmie, ma rimane il sospetto che il blocco ci sia e sia grave, è possibile eseguire uno studio elettrofisiologico. Si tratta di un particolare esame elettrocardiografico eseguito dall’interno del cuore e che consente di valutare con opportuni sistemi la funzionalità dell’”impianto elettrico” cardiaco in ogni sua parte. Per eseguire tale esame occorre fare una piccola anestesia locale a livello dell’inguine dove si introduce un catetere nella vena femorale e lo si fa scorrere fino al cuore. Qui si registra l’attività cardiaca e si può anche stimolare il cuore dal suo interno e in vari punti per studiarne le “reazioni”.

In altri casi, quando il blocco si manifesta con una perdita di coscienza improvvisa (sincope), è possibile impiantare sotto la pelle, nella regione sinistra del torace, un piccolo dispositivo detto loop recorder. Questo dispositivo è in grado di registrare il battito cardiaco per 3-4 anni e registrare possibile cause della sincope come pause da blocco cardiaco o tachicardie con frequenza molto elevata. La procedura richiede una piccola anestesia locale e dura pochi minuti.

Trattamento

Quando ad essere soggetti ad aritmia ventricolare sono pazienti sani e il fenomeno aritmico è sporadico, quest’ultimo può risolversi spontaneamente e si può evitare la somministrazione di farmaci. In caso di emergenza, può essere utilizzato un pacemaker temporaneo, finché non sia possibile impiantarne uno permanente.

Il blocco di branca sinistra, associato a riduzione della frazione di eiezione sinistra, può causare una dissincronia nella attivazione dei 2 ventricoli e all’ interno del muscolo del ventricolo sinistro. In questi casi si ricorre al pacemaker biventricolare, spesso associato al defibrillatore automatico.

Sindrome del Nodo del Seno (SSS) e Blocchi Atrio-Ventricolari

Si definiscono così i disturbi del ritmo per difetto della funzione di generazione e/o di conduzione dell’impulso elettrico cardiaco. Queste malattie differiscono tra loro perché nella SSS non viene generata a sufficienza la corrente pacemaker che eccita il cuore (dette onde P atriali), mentre nei Blocchi Atrio-Ventricolari la corrente non viene trasmessa ai Ventricoli, quindi non si verifica un numero di eccitazioni ventricolari (QRS) pari alle onde atriali (P). Il risultato comune è che si determina una frequenza cardiaca bassa, che non è in grado di aumentare durante gli sforzi e quindi di consentire una vita normale.

La SSS è caratterizzata dalla mancanza di formazione dell’impulso nelle cellule del Nodo del Seno: si possono quindi osservare sia una marcata bradicardia a riposo (frequenza < 45 bpm), che pause improvvise di 2-3 secondi, fino a veri e propri arresti delle cellule pacemaker di diversi secondi (5-10).

I Blocchi Atrio-Ventricolari rappresentano invece la incapacità della corrente generatasi nel Nodo del Seno a raggiungere i Ventricoli per malattia del Nodo AV o dell’His-Purkinje.

le pause nel ritmo causano improvvisi capogiri, senso di svenimento imminente o vera e propria sincope (transitoria perdita di coscienza) proporzionalmente alla durata della pausa e alla posizione del soggetto (lo stato di coscienza si mantiene più a lungo sdraiati).

Sincopi Neuro-mediate

Una situazione particolare è rappresentata dalla Sincopi Neuro mediate, svenimenti che si verificano per un riflesso neurovegetativo abnorme che causa grave bradicardia o arresto transitorio dell’attività elettrica cardiaca e gradi variabili di ipotensione. L’ECG è di solito normale, perché si tratta di soggetti che non hanno una malattia del sistema di eccito-conduzione cardiaco, anche se una associazione con la SSS si osserva nel 15% dei casi.

Pacemaker

Il pacemaker rileva la onda P generatasi nell’atrio ed attende il completamento del tempo di conduzione tra atrio e ventricolo.

Sono componenti fondamentali del sistema impiantabile. Consistono di due conduttori metallici ricoperti da una guaina isolante di silicone e poliuretano. Il catetere ventricolare destro degli ICD è strutturalmente più complesso, in quanto contiene 3 o 4 conduttori, che sono spiralizzati a costituire elettrodi di ampia superficie (coil) necessari per erogare la terapia ad alta energia (lo “shock”) volta a terminare le aritmie rapide.

E’ indicato posizionare sistemi “bicamerali”, cioè con 2 cateteri (1 per l’atrio e 1 per il ventricolo) nei pazienti con atrio elettricamente eccitabile o in grado di generare una normale attività elettrica, mentre i sistemi “monocamerali” ventricolari sono appropriati per i soggetti in Fibrillazione Atriale con conduzione atrioventricolare lenta.