La svolta nel trattamento chirurgico delle litiasi renali è stata raggiunta con l’introduzione delle metodiche endourologiche. In tale ottica, la litotrissia endoscopica endorenale per via retrograda (RIRS, Retrograde Intrarenal Surgery) rappresenta oggi il gold standard per il trattamento delle litiasi renali di piccole-medie dimensioni. Tuttavia, la scelta della tecnica chirurgica più appropriata deve essere personalizzata in base alle caratteristiche del calcolo e alla condizione clinica del paziente, tenendo sempre in considerazione i potenziali benefici e rischi associati.
Cos'è la Litotrissia Endoscopica?
La litotrissia endoscopica è una tecnica chirurgica per la rimozione dei calcoli renali che si basa sull’utilizzo di un ureterorenoscopio, strumento lungo e flessibile dotato di luce e telecamera. Tale dispositivo medico, che è collegato ad un monitor presente in sala e permette quindi allo staff medico di osservare in tempo reale l’intervento, viene inserito attraverso l’uretra e da qui guidato fino all’uretere, il condotto che collega il rene alla vescica. Una volta localizzato il calcolo da asportare, vengono quindi inserite delle speciali sonde che, sfruttando la tecnologia laser, sono in grado di frantumare il “sassolino”. I frammenti, infine, devono essere rimossi attraverso appositi strumenti, detti cestelli.
Come anticipato, la litotrissia endoscopica ha come scopo la rimozione dei calcoli renali. In particolare, è indicata quando altre terapie meno invasive (ad esempio l’ESWL) risultano inefficaci, quando i calcoli hanno oltre un mese di vita e quando la presenza dei sassolini comporta un’ostruzione urinaria con conseguente sofferenza renale.
La Procedura RIRS: Dettagli Tecnici
La RIRS è un trattamento eseguito in sala operatoria in anestesia spinale o generale, con un supporto radioscopico, ovvero attraverso una contemporanea valutazione RX per garantire al paziente una maggiore sicurezza intra-procedurale. Si avvale di un ureteroscopio flessibile, introdotto attraverso l’uretra, passando per la vescica e l’uretere, fino a raggiungere il rene. Attraverso l’uretra si raggiunge con l’ureterorenoscopio flessibile la vescica, dove si individua lo sbocco dell’uretere attraverso il quale si arriva al rene.
Una volta individuato il calcolo, esso viene frammentato o polverizzato attraverso l’utilizzo di un laser inserito dal canale operativo dell’ureterorenoscopio. Si esplorano quindi le cavità renali fino ad individuare il calcolo che viene polverizzato con l’utilizzo di un laser ad olmio. In caso di frammenti residui, essi possono successivamente essere rimossi con una pinza o un cestello. Possono comunque residuare alcuni frammenti: i più grandi verranno asportati con opportuni cestelli, quelli più piccoli saranno espulsi spontaneamente.
Al termine della procedura, in relazione alle preferenze dell’operatore, possono essere posizionati uno stent ureterale doppio J (pigtail) o in alternativa un cateterino ureterale, dei sottili “tubicini” che collegano il rene con la vescica. Essi impediscono a eventuali frammenti litiasici residui, espulsi con il fisiologico deflusso urinario, di determinare una colica renale. Il cateterino ureterale viene solidarizzato con il catetere vescicale e rimosso con lo stesso in I o II giornata postoperatoria. Al contrario il Pigtail, avendo un’estremità arricciata nella pelvi renale e una in vescica, rimane in sede e viene rimosso ambulatorialmente qualche settimana dopo l’intervento. La degenza media dell’intervento è di 24-48 ore.
Vantaggi e Indicazioni della RIRS
Uno dei principali vantaggi della RIRS è la sua natura minimamente invasiva, che riduce significativamente il rischio di complicanze rispetto alla Nefrolitotrissia percutanea (PCNL) e rappresenta un forte beneficio nei pazienti con comorbidità. Questa procedura offre diversi vantaggi: l’annullamento delle complicanze emorragiche connesse alla litotrissia percutanea, l’assenza di cicatrici e di dolore post-operatorio e un notevole contenimento dei tempi di degenza e di recupero delle normali attività.
Inoltre, la RIRS è adatta al trattamento di calcoli di dimensioni variabili e posizioni difficili da raggiungere all’interno del rene, offrendo un’alta percentuale di successo. La possibilità di eseguire la procedura senza incisioni esterne riduce il dolore postoperatorio e accelera il recupero del paziente, con un taglio drastico dei costi di degenza. La RIRS rappresenta il trattamento di scelta per litiasi pielocaliceali di piccole e medie dimensioni (<20 mm) e in caso di fallimento di metodiche meno invasive come la litotrissia extracorporea (ESWL).
Controindicazioni e Complicanze Possibili
I principali limiti all’esecuzione della RIRS sono rappresentati da calcoli duri e di grandi dimensioni (>25mm), difficili quindi da trattare in modalità endoscopica o con un unico trattamento, e dalla presenza di anomalie anatomiche che rendono difficile l’accesso retrogrado al rene.
Le complicanze più comuni della RIRS sono rappresentate da febbre, infezioni del tratto urinario e in rari casi, sepsi urinaria. Il rischio viene ridotto grazie all’esecuzione di un’urinocoltura prima dell’intervento che consente un’adeguata profilassi antibiotica pre e intraoperatoria.
Convalescenza e Recupero Post-Operatorio
I tempi di convalescenza sono molto rapidi dal momento che non ci sono ferite chirurgiche. Nel giro di un paio di giorni il paziente può tranquillamente tornare alle abitudini di vita normale. Per qualche giorno potrebbe essere presente sangue nelle urine, condizione non pericolosa che non richiede ulteriori trattamenti nella maggior parte dei casi. Qualche disturbo minzionale può essere presente, come la stranguria o la pollachiuria, a causa di una lieve irritazione delle basse vie urinarie, sede di ingresso degli strumenti.
Altre Tecniche di Trattamento per la Calcolosi Urinaria
Il trattamento della calcolosi urinaria prevede vari tipi di procedure a seconda delle caratteristiche del calcolo e della sede anatomica interessata (calcoli renali, uretrali o vescicali). In linea di massima lo spartiacque è rappresentato dal diametro di 2 cm. Al di sotto di questa soglia è prevista come prima scelta la litotrissia extracorporea, volgarmente conosciuta ‘bombardamento’ (acronimo internazionale: ESWL). Questa procedura- adottata per calcoli renali e ureterali- non necessita di anestesia e non comporta di per sé alcuna manovra invasiva sul paziente che deve solo sdraiarsi sulla macchina appoggiando il fianco su un cuscino pieno d’acqua all’interno. Le onde d’urto generate dal litotritore passano attraverso il corpo umano e vanno a frantumare i calcoli.
In alcuni casi si può ricorrere alla litotrissia percutanea (PCNL, è l’acronimo inglese) che rappresenta a tutt’oggi il trattamento di prima scelta per i calcoli renali più voluminosi: viene eseguita attraverso una piccola incisione nel fianco- del diametro di circa 1 cm- che consente di accedere al rene con uno strumento che mediante l’uso del laser permette di frantumare il calcolo e asportarne i frammenti.
Tabella Comparativa delle Tecniche
| Tecnica | Indicazioni Principali | Invasività | Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|---|---|---|
| ESWL | Calcoli renali e ureterali < 2 cm | Minima | Non invasiva, non richiede anestesia | Efficace solo per calcoli piccoli, possibili sedute multiple |
| RIRS | Calcoli renali di piccole-medie dimensioni (<20 mm), fallimento ESWL | Minimamente invasiva | Alta percentuale di successo, adatta a posizioni difficili | Limitata per calcoli > 25mm o anomalie anatomiche |
| PCNL | Calcoli renali voluminosi (> 2 cm) | Invasiva | Efficace per calcoli grandi, singola procedura | Rischio di complicanze (emorragie, infezioni) |
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