Scopri Tutto sull'Operazione Calcoli Renali: Endoscopia Video, Tecnica Innovativa e Recupero Veloce

L'ureteroscopia (URS) è una metodica endoscopica che permette di diagnosticare e spesso trattare con successo diverse patologie a carico degli ureteri e delle vie urinarie intra-renali, in particolare la calcolosi urinaria. Può avere un ruolo diagnostico quando si limita a riconoscere una determinata patologia, o anche operativo/terapeutico quando consente di risolvere il problema.

Indicazioni dell'Ureteroscopia

L'ureteroscopia è indicata principalmente per:

Calcolosi Urinaria: La patologia più frequentemente trattata con questa metodica. Si tratta quindi molto spesso di pazienti con storia di coliche renali in cui gli accertamenti diagnostici eseguiti (ecografia e/o TC) hanno dimostrato la presenza di un calcolo con eventuale dilatazione delle via urinaria “a monte” (“idronefrosi”). La procedura è particolarmente indicata per i calcoli localizzati nell’uretere. Questi infatti - a differenza dei calcoli che si trovano all’interno del rene - non possono essere sottoposti alla litotrissia extracorporea con onde d’urto (o “ESWL”).
Sospetto Tumore Uroteliale: Pazienti con un sospetto tumore uroteliale dell’uretere o della pelvi renale possono essere sottoposti a URS per avere una conferma definitiva della diagnosi. Si tratta di tumori abbastanza rari che si manifestano di solito con sangue nelle urine (“ematuria”) e appaiono agli esami strumentali (uro-TC) come “difetti di riempimento” del lume delle vie urinarie coinvolte con frequente idronefrosi associata. La procedura endoscopica in questi casi prevede di solito l’esecuzione di una biopsia per la diagnosi istologica della neoplasia. In pazienti molto selezionati l’ureteroscopia può avere anche una fase terapeutica con tentativo di rimozione del tumore attraverso fotocoagulazione laser.
Stenosi Ureterali: Un’ulteriore patologia che prevede l’esecuzione di un’ureteroscopia è rappresentata dai restringimenti dell’uretere (“stenosi ureterali”). Possono essere restringimenti congeniti (ovvero presenti dalla nascita, come nella malattia del giunto pielo-ureterale) oppure acquisiti, in seguito a problemi infiammatori delle vie urinarie o come complicanze dopo procedure mediche chirurgiche o endoscopiche.

Come Viene Eseguita l'Ureteroscopia

La procedura viene eseguita con l’utilizzo dell’ureteroscopio, un sottile e lungo strumento dotato di lenti e di fibre ottiche per la visione e di canali operativi per l’afflusso del liquido di lavaggio e per l’introduzione di strumenti operativi. Dato che l’uretere è un canale estremamente sottile, questi strumenti hanno un diametro di pochi millimetri: si tratta di prodotti tecnologicamente molto avanzati che consento svariate procedure operative nonostante le dimensioni ridotte. E’ un procedura che richiede il ricovero ospedaliero. Viene sempre eseguita in anestesia che può essere generale o peridurale (“spinale”).

Durante l'ureteroscopia, l'urologo si avvale di due tipi di controllo: quello visivo-endoscopico direttamente disponibile sul monitor a cui è collegata la telecamera inserita sullo strumento e quello radiologico grazie alla presenza di un fluoroscopio. Nella sala operatoria - oltre all’urologo, l’anestesista e l’infermiere “strumentista” - è sempre presente anche un tecnico radiologo.

L’ureteroscopio - dopo adeguata lubrificazione e solitamente previo posizionamento di un piccolo catetere vescicale - viene introdotto nel meato uretrale esterno e fatto avanzare lungo l’uretra fino ad arrivare all’interno della vescica. Qui viene identificato il meato (o ostio) ureterale, ovvero lo sbocco dell’uretere in vescica. Si inserisce a questo punto un filo guida all’interno dell’uretere e si valuta la sua progressione grazie al controllo radiologico. Sfruttando la guida, l’ureteroscopio viene inserito delicatamente nell’uretere e può quindi iniziare l’esplorazione per via retrograda di tutta l’alta via urinaria. A seconda del tipo di patologia presente e della sua sede, l’ureteroscopia può durare da pochi minuti fino superare l’ora.

Litotrissia Renale Retrograda per via Ureterorenoscopica (RIRS)

Ultimamente la metodica viene utilizzata anche per il trattamento di alcuni calcoli renali: si parla in questo caso di litotrissia renale retrograda per via ureterorenoscopica (o “RIRS”: retrograde intra-renal surgery). In particolare viene eseguita in pazienti con calcoli renali non adatti alla litotrissia extracorporea: si tratta di calcoli troppo voluminosi e/o localizzati nella parte declive del rene (il calice inferiore).

Grazie a un progressivo miglioramento dello strumentario endourologico con l’avvento della tecnologia digitale, sono stati messi a punto endoscopi flessibili di ultima generazione in grado di offrire una visione endoscopica di grande qualità. Attraverso l’uretra si raggiunge con l’ureterorenoscopio flessibile la vescica, dove si individua lo sbocco dell’uretere attraverso il quale si arriva al rene. Si esplorano quindi le cavità renali fino ad individuare il calcolo che viene polverizzato con l’utilizzo di un laser ad olmio. Possono comunque residuare alcuni frammenti: i più grandi verranno asportati con opportuni cestelli, quelli più piccoli saranno espulsi spontaneamente.

Vantaggi della RIRS

Annullamento delle complicanze emorragiche connesse alla litotrissia percutanea
Assenza di cicatrici e di dolore post-operatorio
Notevole contenimento dei tempi di degenza e di recupero delle normali attività.

Limitazioni della RIRS

Per calcoli di dimensioni superiori ai 2 cm, tale metodica comporta una percentuale di bonifica del calcolo inferiore rispetto alla litotrissia percutanea; per avere risultati analoghi al trattamento percutaneo, in circa il 30% dei casi è probabile una seconda procedura.

Le difficoltà connesse alla ridotta visibilità del campo operatorio dovute al ridotto diametro degli strumenti flessibili e la necessità di frantumare il calcolo in frammenti molto piccoli per essere compatibili con una espulsione spontanea (1-2mm), impongono una rigida restrizione delle indicazioni della RIRS a calcoli di dimensioni non superiori ai 4 cm.

Dopo l'Ureteroscopia: Catetere Ureterale e Stent Ureterale

Il catetere ureterale: è un piccolo tubicino che serve a facilitare il transito dell’urina ed evitare fastidiosi dolori postoperatori causati dalla possibile ostruzione dell’uretere secondaria all’infiammazione dei tessuti che si può verificare per la manovra stessa. A differenza dello stent che termina in vescica, il catetere ureterale prosegue nell’uretra e fuoriesce all’esterno insieme al catetere vescicale. Di solito si rimuove il giorno dopo l’intervento o comunque nell’arco di pochi giorni (come in caso di calcolosi complicata da infezione renale e presenza di idropionefrosi).
Lo stent ureterale: è un tutore autostatico che va dalla pelvi renale fino alla vescica (non ha quindi parti visibili all’esterno del corpo). Si posiziona dopo ureteroscopie particolarmente indaginose e prolungate con conseguente maggiore sofferenza della mucosa ureterale (come ad esempio quando bisogna trattare voluminosi calcoli urinari o stenosi ureterali). Viene lasciato in sede per un periodo variabile da pochi giorni a svariate settimane e serve proprio a consentire la perfetta guarigione della parete ureterale. Essendo lo stent un tubicino morbido ed elastico consente una vita pressochè normale. In alcuni casi meno fortunati risulta poco tollerabile e fonte di sintomi urinari irritativi.

Efficacia dell'Ureteroscopia

In presenza di litiasi ureterale, l’ureteroscopia è quasi sempre una manovra risolutiva: consente l’eliminazione del calcolo in più del 90% dei casi. La percentuale di successo della litotrissia renale retrograda per via ureteronesocopica (RIRS) è invece più bassa. Questo è dovuto in parte al fatto che si trattano solitamente calcoli più voluminosi e in parte alla maggiore complessità della procedura.

Complicanze Possibili

Le complicanze principali possono essere febbre (10 % dei casi) e sanguinamento con necessità di ricorrere ad una trasfusione di sangue nel 7% dei casi. La più frequente è la presenza di sangue nelle urine (ematuria), dovuta a possibili lesioni della mucosa delle vie urinarie. Nell’immediato periodo postoperatorio è possibile avere dolori lombari e/o vere e proprie coliche renali: sono dovute all’edema della parete delle vie urinarie che può causare ostruzione al transito dell’urina.

La perforazione dell’uretere è una complicanza non troppo rara data l’estrema delicatezza delle vie urinarie. Al contrario, una complicanza molto temibile ma fortunatamente molto rara è rappresentata dall’avulsione dell’uretere, ovvero una lesione completa dell’uretere con sua interruzione. Altre complicanze possono in rari casi insorgere a distanza di tempo dall’intervento.

Al termine della procedura si posiziona un drenaggio temporaneo percutaneo per le urine (nefrostomia) o uno stent ureterale a doppioJ, che vengono solitamente rimossi il giorno successivo all’intervento o dopo una settimana. Il trattamento offre il vantaggio di ottenere nella maggior parte dei casi una completa bonifica di calcoli voluminosi con una singola procedura.