Neuroma di Morton: Scopri Come la Risonanza Magnetica Rivela Tutti i Segreti!

Una delle cause più comuni di “piede doloroso” è la presenza di un neuroma plantare, comunemente noto come neuroma di Morton. Il quadro clinico di questa affezione, tipica patologia di confine tra reumatologia ed ortopedia, fu dettagliatamente descritto nel 1876 da Thomas George Morton (1835-1903), chirurgo di Filadelfia.

Cenni Storici sul Neuroma di Morton

La sintomatologia dolorosa è determinata dalla presenza di un neuroma o fibroneuroma del nervo plantare, che consegue alla cronica compressione del nervo tra la testa del IV osso ed il collo del III osso metatarsale. La presenza del neuroma non fu però rilevata da Morton, che comunque ottenne un buon risultato terapeutico attraverso l’escissione dell’articolazione metatarso falangea.

In realtà, l’accenno ad una nevralgia del nervo plantare a livello del III spazio intermetatarsale era già stato fatto nel 1845 da Lewis Durlacher (1792- 1864), chirurgo del piede inglese. Ma ancor prima che sul piano clinico, questa affezione era stata identificata su quello anatomico, per merito del pistoiese Filippo Civinini (1805-1844).

Com’è ovvio, a noi interessa in questa sede una “lettera anatomica”, datata 28 settembre 1835, nella quale l’autore riferisce su una singolare osservazione (“rara, o fors’anche, com’anch’io credo, senz’altro esempio in tutto uguale almeno conosciuto finora”) di “un nervoso rigonfiamento alla pianta del piede”. Si dovrebbe quindi parlare espressamente di “neuropatia di Civinini-Durlacher”, come causa della cosiddetta metatarsalgia di Morton o neuroma di Morton (neurinoma di Morton).

Anatomia del Neuroma di Morton

I nervi digitali plantari sono rami dei nervi plantari interni ed esterni, branche di divisione terminali del nervo tibiale posteriore. All’interno e a ridosso dello scafoide il nervo plantare interno si divide in due rami; uno interno assai esile che diventa il nervo collaterale interno dell’alluce, l’altro esterno più grande che si divide in tre rami, ovvero i nervi digitali plantari del 1°-2°-3° spazio intermetatarsale. Il nervo plantare esterno si divide in una branca profonda motrice ed in una superficiale sensitiva che da origine al nervo digitale del 4°spazio ed al collaterale esterno del 5°dito.

In effetti il nervo digitale plantare a ridosso delle teste metatarsali cammina in un tunnel ben definito. La volta è costituita dal legamento inter-metatarsale, formazione solida della quale il bordo anteriore risiede a 5 mm a ridosso. Il legamento è poco teso in posizione di riposo, ma si tende in appoggio per l’appiattimento dell’arco anteriore del piede. Il tunnel fibroso esiste fra tutti gli spazi inter-metatarsali. Va notato che dall’origine del tunnel al bordo anteriore del legamento Inter-metatarsale gli elementi vascolo nervosi formano un angolo di 45°prima di dirigersi verso le dita corrispondenti. Durante la fase di appoggio quest’angolo diventa di 90°.

Anatomia Patologica del Neuroma Plantare

Il neuroma di Morton è un nodulo circoscritto, non capsulato, le cui lesioni più precoci, specifiche e costanti toccano l’endonevrio. Le lesioni iniziali consistono in edema dell’endonevrio che rapidamente si accompagna a jalinizzazione della parete vasale. Lo studio ultrastrutturale mostra un ispessimento della membrana basale delle arteriole e dei capillari dell’endonevrio. Proseguendo, l’evoluzione porta a sclerosi dei vasa nervorum. Le fibre mieliniche diminuiscono di numero e la mielina diviene meno spessa. Le fibre amieliniche, dopo una breve fase di iperplasia, si rarefanno, in seguito all’accumulo di materiale jalino nell’interstizio.

Cos’è il Neuroma di Morton?

Il neuroma di Morton (neurinoma di Morton) è dovuto alla sofferenza di uno o più nervi plantari che decorrono negli spazi delineati dai rispettivi metatarsi, definendo una tipica metatarsalgia nevralgica, dovuta a un neuroma inter-metatarsale. I pazienti lamentano dolore urente nella regione metatarsale laterale, infatti di norma il neuroma di Morton è localizzato nello spazio fra il terzo e il quarto metatarso ma anche in quello tra il secondo e il terzo, tra il quarto e quinto e, anche se molto più raramente, tra il primo e il secondo.

Nel corso degli anni il neuroma di Morton (neurinoma di Morton) ha trovato una sua precisa collocazione clinica, sulla base di studi che ne hanno analizzato l’eziopatogenesi, le caratteristiche cliniche e quelle anatomo-patologiche. Va sottolineato come il termine neuroma stia a indicare, dal punto di vista istologico, una fibrosi perineurale con edema endoneurale, degenerazione assonale e proliferazione vascolare locale, in assenza di fatti proliferativi del tessuto nervoso vero e proprio, che anzi risultata impoverito e disperso.

Sinonimi del Neuroma di Morton

Neuroma inter-metatarsale
Neuroma interdigitale
Neuroma plantare
Neurite interdigitale
Metatarsalgia di Morton

A questo proposito Weinfield e Myerson propongono il termine di neurite interdigitale (“distal intermetatarsal neuritis”, IDN), forse il più adatto a comprendere sia le forme di neuropatia da intrappolamento del nervo digitale sia quelle con evoluzione neuromatosa.

Cause del Neuroma di Morton

I nervi digitali comuni decorrono in un tunnel anatomico costituito superiormente dal legamento trasverso inter-metatarsale (TIML), lateralmente dalle due ossa metatarsali corrispondenti, al di sotto delle quali sono presenti, nella loro tunica, i tendini flessori, plantarmente dalla robusta fascia plantare.

Nello svolgimento fisiologico del passo la zona interessata dal neuroma di Morton viene sollecitata in senso verticale, a causa delle forze derivanti dalla reazione di appoggio, maggiormente nel periodo di propulsione, appena prima dello stacco dell’alluce. All’opposto, in un eccesso di pronazione con conseguente medio-tarsica sbloccata durante il periodo di appoggio, il primo metatarso diviene instabile e i metatarsi laterali oscillano in senso pronatorio e si avvicinano fra loro.

Accanto a fattori biomeccanici nelle cause del neuroma di Morton, intervengono anche svariati fattori anatomici concorrono alla compressione del nervo. Bossley e coll. hanno dimostrato l’importanza della borsa intermetatarsale nella genesi della compressione. Infatti il rigonfiamento della borsa sottende da sopra il TIML con conseguente aumento dell’effetto di taglio del bordo anteriore del legamento nella iperestensione del dito.

Lo stesso Morton affermava che il neuroma era provocato da un conflitto fra le due branche del nervo plantare esterno e la notevole mobilità` del 5° metatarso. Lo stiramento che avviene durante la dorsi-flessione delle dita sul ligamento trasverso inter-metatarsale conduce a dei traumatismi ripetuti che portano a fibrosi. La teoria ischemica è sostenuta da Creer e Nissen. La lesione dell’arteria anteriore darebbe una fibrosi perivenosa in pazienti con metatarsalgia che dura da meno di 2 mesi.

Il neuroma di Morton pur essere rilevatore di un’affezione generale. Sheppard nel 1975 su 50 pazienti operati ha costatato l’esistenza di una base infiammatoria nel 70% dei casi ed il 50% dei pazienti soffrivano di poliartrite reumatoide. Il neuroma di Morton è una sindrome canalicolare provocata da fattori molteplici: anatomici, statici, dinamici e occasionali, e di volta in volta uno di essi può predominare.

Non esiste una causa univoca che spiega questa patologia ma si conoscono diversi fattori che possono contribuire alla formazione di questo tessuto fibroso.

L’utilizzo abituale di tacchi alti, che portano a caricare un peso maggiore sull’avampiede.
L’obesità o uno stato importante di sovrappeso.
Una qualche malformazione congenita del piede, anche lieve.
L’alluce valgo.
Una postura scorretta del piede.

Molte persone poggiano male il piede quando camminano e non ne sono consapevoli. Questo a lungo andare può provocare diverse problematiche e dolori, fra cui anche il neuroma di Morton.

Sintomi del Neuroma di Morton

Fra i sintomi del neuroma di Morton al piede il più distintivo è il dolore localizzato. All’inizio le fitte possono essere anche rare e alternate a momenti di nessun dolore. Con il persistere della patologia poi diventano sempre più frequenti.

Sintomatologia: avendo la pazienza di ascoltare la storia del paziente spesso si può già sospettare la diagnosi, il dolore è descritto come urente, violento alla base del 2°/3°/4° dito, con irradiazione tipo scossa elettrica verso queste dita, spesso è presente riduzione o alterazione della sensibilità di una o più dita. Il dolore è esacerbato dall'uso della calzatura (soprattutto a pianta stretta) e il paziente racconta spesso la necessità di togliere la scarpa e muovere le dita o appoggiare il piede su una superficie fresca.

Inoltre, quando si comprime l’avampiede in corrispondenza della parte interessata dal neuroma, è possibile percepire un “click” che esacerba il dolore, il cosiddetto segno di Mulder.

Diagnosi del Neuroma di Morton

Durante la visita lo specialista riesce a capire con la palpazione se si tratta di metatarsalgia. Nella maggior parte dei casi riesce a capirlo facendo un semplice test che si chiama Segno di Mulder.

Anche la più accurata risonanza magnetica ha dei limiti e non è del tutto affidabile.

La diagnosi del neuroma di Morton viene eseguita solitamente nell’ambito di una visita specialistica. Un esame clinico che facilita la diagnosi è il cosiddetto segno di Mulder. Questo, come detto, consiste nel comprimere l’area interessata, generando un intenso dolore.

Masserella ipoecogena prominente sul versante plantare del diametro trasverso > 4 mm. L’accuratezza diagnostica delle due metodiche è sovrapponibile con i già riferiti limiti per lesioni inferiori a 4 mm. Sicuramente superiore la Risonanza nella diagnosi differenziale, per la sua sensibilità verso le patologie in diagnosi differenziale, come le fratture da stress, le capsulosinoviti meccaniche delle metatarso-falangee, le lesioni della placca plantare, le forme sinoviali articolari, altre patologie delle parti molli come lipomi, angiomi, gangli tendinei.

Nella maggior parte dei casi, la sintomatologia dolorosa dell'avampiede è causata da un problema meccanico legato ad un cattivo appoggio, a volte associato a delle deformità evidenti del piede. In questo caso spesso ci si trova di fronte ad una metatarsalgia di origine meccanica causata da una cattiva distribuzione sull'avampiede del carico, quindi della pressione plantare (molto indicative sono le callosità che si formano sotto la testa di uno o più metatarsali), in questo caso l'uso di plantari ben realizzati oppure una correzione chirurgica della deformità sono in grado di risolvere il problema.

Trattamento del Neuroma di Morton

Quando viene diagnosticato il neuroma di Morton la prima cosa da capire è da quanto tempo persistono i sintomi. Se non trattato prontamente, il neuroma di Morton può influenzare significativamente la vita quotidiana del paziente e rendere gli eventuali trattamenti conservativi meno efficaci: dare il via a questi ultimi dopo oltre un anno dalla comparsa dei sintomi aumenta la probabilità di insuccesso.

La maggior parte della letteratura scientifica suggerisce di iniziare con un trattamento conservativo, con l’obiettivo di ridurre la pressione plantare e alleviare l'irritazione del nervo, il che porta a un sollievo dal dolore. Quando effettuate con la guida ecografica, le infiltrazioni conducono a una percentuale di successo dell’82% rispetto ai vari casi. Secondo gli studi, ulteriore rafforzamento di questo trattamento del neuroma di Morton può essere l’assunzione di complesso delle vitamine B, palmitoiletanolamide (PEA) e/o l'Acetil-carnitina.

Per i casi di neuroma di Morton in cui la terapia conservativa non risulta efficace, molti studi hanno dimostrato il successo dell’alcolizzazione ecoguidata del neuroma. Questo trattamento consiste nell’infiltrazione di una soluzione a base di alcol diluito grazie alla guida dell’ecografia, circa ogni 15 giorni fino a quando il dolore non scompare (di solito, dalle 2 alle 7 iniezioni).

La neurectomia, eseguita con anestesia periferica, prevede la sezione del legamento intermetatarsale e la rimozione del neuroma (neurectomia), per via dorsale o plantare (tecnica ormai meno comune). Questa operazione sul neuroma di Morton avviene solitamente in regime di Day Hospital.

Opzioni di Trattamento

Trattamento Conservativo: Ortesi correttive e calzature adeguate, analisi preventiva del cammino.
Infiltrazioni di Cortisone: Possono dare sollievi temporanei.
Alcolizzazione Ecoguidata: Iniezione di un cocktail di alcool ed anestetico locale sotto guida ecografica.
Trattamento Chirurgico: Asportazione chirurgica mediante un accesso dorsale.

Si può fare un analisi preventiva del cammino. Esistono delle tecnologie davvero sofisticate che restituiscono in pochi minuti dati estremamente precisi. Se invece ha già iniziato a presentarsi il dolore a fitte, è importante smettere subito di usare scarpe strette e/o scarpe con il tacco.

In presenza di una neurite con un andamento saltuario, l'uso di una ortesi correttiva e di calzature adeguate può controllare o fare regredire il dolore. Se è presente un neuroma conclamato, l'unico trattamento utile è quello chirurgico. Alcuni consigliano infiltrazioni di cortisone che, se bene eseguite, possono dare dei sollievi temporanei (ma bisogna sempre tenere presente che il cortisone può causare dei danni locali), altri propongono l'alcolizzazione del neuroma sotto controllo ecografico, procedura non maneggevole, dolorosa e che deve essere ripetuta più volte.

Diciamo innanzitutto che molte volte non è necessario curare il neuroma, in quanto è sufficiente sapere di averlo e rendersi conto che alcune attività e alcuni tipi di scarpe causano la crisi acuta e dunque evitare tali condizioni di provocazione del dolore. Anche ortesi ben fatte e morbide come i plantari su misura, usati in scarpe comode a suola robusta, possono dare un utile aiuto, riducendo gli episodi di crisi. Una prima opzione è rappresentata dalle infiltrazioni cortisoniche locali. Questo tipo di trattamento sembra dare risultati discreti, ma assolutamente temporanei.

Il trattamento chirurgico del neuroma di Morton rappresenta una ulteriore scelta terapeutica. L’indicazione chirurgica si pone in caso di fallimento della scleroalcolizzazione, in caso di neuromi molto grandi (oltre 12 mm), in caso di interventi associati (es. correzione alluce valgo + neuroma) e, ovviamente, in caso di recidiva post-chirurgica. Da discutere, come indicazione, la presenza di doppio neuroma, cioè neuroma sia nel secondo, che terzo interspazio.

Neurectomia

L’asportazione del neuroma è detta neurectomia, in quanto si asporta il tratto finale del nervo digitale comune, compreso il neuroma con le sue sottili espansioni plantari. L’intervento si può eseguire con diversi approcci chirurgici (plantare trasversale/plantare longitudinale/ dorsale intermetatarsale). Noi utilizziamo l’approccio longitudinale intermetatarsale, che dà maggiori garanzie di successo rispetto alla via plantare (rischio di complicanze di cicatrizzazione e di atrofia secondaria del cuscinetto plantare).

Prevenzione del Neuroma di Morton

La prevenzione del neuroma di Morton non è semplice. È sempre utile indossare scarpe e calzature comode, che non costringano il piede in posizioni innaturali che influiscono negativamente sulla conformazione del piede, come scarpe con tacchi troppo alti o punte strette.

Metatarsalgia e Neuroma di Morton

Metatarsalgia è un termine che descrive il dolore plantare. La metatarsalgia può essere indotta da un sovraccarico biomeccanico o da un neuroma di Morton. A dire il vero, il sovraccarico biomeccanico è più frequentemente il responsabile della metatarsalgia.

La metatarsalgia quando ha una natura biomeccanica, richiede un’attenta analisi della cause che la inducono. L’approccio iniziale è conservativo: plantare su misura di scarico e stretching del tricipite. Ebbene, in questi casi la metatarsalgia impone di passare al livello terapeutico successivo: la chirurgia.

Anche per il paziente può non essere complicato intuire la ragione biomeccanica: osservando la propria pianta del piede saranno evidenti delle ipercheratosi (voluminosi calli)! Una simile caratteristica è di per sé una spiegazione dell’origine della metatarsalgia ed, in sua presenza, l’intervento per il neuroma di Morton (neurectomia) difficilmente sarà risolutivo! È la ragione per cui non è possibile pianificare un intervento di neurectomia senza aver visitato il paziente, avendo a disposizione anche delle radiografie dei piedi in carico (lo strumento ideale per studiare sovraccarichi biomeccanici derivanti da anomalie scheletriche).

Cosa Succede se Non si Cura il Neuroma di Morton?

Se il neuroma di Morton non viene curato, il dolore e i disturbi associati possono peggiorare nel tempo. Inoltre, se non trattato, il neuroma potrebbe ingrandirsi ulteriormente, rendendo più difficile il trattamento chirurgico in futuro.