Neuroma di Morton: Come la Diagnosi Ecografica Rivoluziona l’Accuratezza Medica

Il neuroma di Morton è una patologia dolorosa del piede che può compromettere significativamente la qualità della vita. Dal nome potrebbe portare a pensare che si tratti di un tumore, ma in realtà rappresenta una fibrosi perinervosa, ovvero la formazione di tessuto fibroso cicatriziale attorno ad un nervo sensitivo interdigitale, più frequentemente quello localizzato tra il terzo e quarto metatarso, che genera una nevralgia di natura infiammatoria.

Anatomia del piede

Prima di approfondire il neuroma di Morton, è utile ripassare brevemente l'anatomia del piede.

Il piede è una struttura complessa posta all’estremità distale dell’arto inferiore, su cui agiscono tutti i carichi generati dal movimento corporeo. Risulta composto da 28 ossa suddivise in tre regioni:

Avampiede: costituito dai 5 metatarsi e dalle falangi prossimale, intermedia, distale per le dita dal II al V e solo prossimale e distale per il I dito.
Mesopiede: zona intermedia formata dalle ossa tarsali cuboide, tre cuneiformi e navicolare (o scafoide).
Retropiede: zona posteriore composta da due ossa fondamentali, ovvero l’astragalo (o talo) ed il calcagno e che si articola con la porzione inferiore della gamba.

Proprio l’astragalo, posto al centro del collo piede, distribuisce il peso del corpo sui tre archi plantari per poi scaricarlo su tre punti di appoggio: l’apofisi posteriore del calcagno e le teste del I e V metatarso.

L’innervazione del piede deriva dal nervo sciatico (radice L5-S1), il quale, a livello del cavo popliteo, si divide in: nervo peroneale comune e nervo tibiale.

Il nervo peroneale comune si ramifica in n. peroneale profondo e n. peroneale superficiale.
Il nervo tibiale si suddivide in: n. plantare mediale e n. plantare laterale, dai quali hanno origine i nervi digitali. Esso è sia un nervo motorio (per i muscoli flessori e per i muscoli intrinseci del piede tranne l’estensore breve delle dita) che sensitivo (per la pianta del piede e per il tallone).

Il nervo femorale, con il suo ramo terminale denominato n. safeno, fornisce innervazione sensitiva alla regione dorso-mediale del piede fino alla prima articolazione metatarso-falangea.

Neuroma di Morton: Di Cosa Si Tratta

Il neuroma di Morton è una fibrosi perinervosa, ovvero la formazione di tessuto fibroso cicatriziale attorno ad un nervo sensitivo interdigitale, più frequentemente quello localizzato tra il terzo e quarto metatarso, che genera una nevralgia di natura infiammatoria. Comune è anche la localizzazione tra secondo e terzo metatarso, mentre più rare sono quelle tra primo e secondo e tra quarto e quinto osso metatarsale.

E’ una patologia che può colpire a qualsiasi età, ma studi epidemiologici hanno mostrato maggior incidenza nei soggetti con età compresa tra i 30 e 50 anni, con netta prevalenza per il sesso femminile.

Nella comune pratica clinica si riscontrano più spesso quadri monolaterali e caratterizzati dalla presenza di un singolo rigonfiamento fibroso (molto rare le condizioni in cui si evidenziano più neuromi sullo stesso piede in spazi metatarsali diversi).

Cause e Fattori di Rischio

L’eziologia specifica del neuroma di Morton è tutt’ora sconosciuta; per questo si può parlare di una patologia idiopatica. Tuttavia, sono state sviluppate diverse ipotesi circa la sua origine: secondo la più accreditata, l’ispessimento fibroso del nervo interdigitale sarebbe provocato da una sollecitazione meccanica cronica ed irritativa, simile ad uno sfregamento continuo del nervo contro le ossa metatarsali ed il legamento intermetatarsale profondo che, a livello del terzo spazio intermetatarsale, risultano più mobili rispetto alle altre regioni del piede.

Molteplici sono i fattori di rischio che possono predisporre la comparsa del neuroma di Morton, tra cui:

Fattori anatomico-strutturali: alterazioni morfologiche del piede di tipo congenito od acquisito (piede cavo, piede piatto, alluce valgo, alluce rigido o dita a martello) e/o condizioni di lassità legamentosa.
Fattori adattivi: l’utilizzo di calzature non idonee, ad esempio con tacco eccessivo, rigide o troppo strette in punta, può provocare sovraccarico sull’avampiede e metatarsalgia.
Fattori posturali: un’ alterata postura corporea che comporti alterazioni dell’appoggio plantare può condurre ad un sovraccarico soprattutto sulla regione dell’avampiede.
Fattori traumatici locali
Fattori patologici: tra di essi rientrano l’artrite reumatoide o possibili disturbi neurologici.
Fattori dinamici: alcune attività sportive, come in particolare il calcio, la pallavolo, il basket, la danza e la corsa, possono causare continui microtraumi al piede, soprattutto sull’avampiede e sulla regione metatarsale.

Segni e Sintomi

La sintomatologia causata dal neuroma di Morton può essere riferita dai soggetti affetti in modo differente: infatti, in alcuni i sintomi appaiono cronici e presenti quotidianamente; in altri, sembrano essere saltuari e transitori. Molti dei sintomi, vengono avvertiti già a riposo, ma si acuiscono con l’attività e durante la deambulazione:

Dolore: è di tipo nevralgico e localizzato a livello dell’avampiede nello spazio intermetatarsale interessato dalla presenza del neuroma.
Bruciore: uno dei sintomi più frequenti trattandosi di una compressione nervosa.
Parestesie (formicolio e/o intorpidimento): sono classici sintomi sensitivi di matrice neurologica.
Ipoestesia: calo della sensibilità nella regione metatarsale o nelle dita interessate.
Ipercheratosi: la presenza di calli o vesciche sulla pianta del piede si associa spesso quando la causa primaria di neuroma è rappresentata da un disturbo posturale o da un alterato carico sui due piedi.

Tra i segni di neuroma rilevabili durante un’accurata valutazione clinica del soggetto affetto, i principali sono:

Segno di Mulder positivo: test diagnostico in cui il medico esercita una pressione contemporanea in zone specifiche del piede. Tale test risulta positivo qualora si avverta un “click”, indice della fuoriuscita del nervo colpito dal neuroma.
Presenza di un avvallamento o di una neoformazione in zona interdigitale: alla palpazione è possibile reperire in corrispondenza della zona intermetatarsale dolente una “pallina”, indicativa dell’ispessimento fibroso del nervo interdigitale ivi localizzato.

Diagnosi

Per effettuare una corretta e precoce diagnosi di neuroma di Morton è di fondamentale importanza recarsi da un medico specialista qualora si avvertano i sintomi sopra descritti.

La diagnosi risulta basata principalmente sulla valutazione clinica del soggetto, comprensiva di una dettagliata anamnesi circa le caratteristiche della sintomatologia dolorosa sofferta, e sull’esame obiettivo con relativa osservazione, palpazione della zona dolente interdigitale ed esecuzione del test di Mulder.

Dato che i sintomi riferiti in caso di neuroma di Morton risultano molto simili a quelli di altre condizioni patologiche, è necessario eseguire diagnosi differenziale con:

Capsuliti intermetatarsali e sinoviti
Tendiniti intermetatarsali e interdigitali
Borsiti
Artriti
Sesamoiditi
Noduli reumatoidi
Sindrome del tunnel tarsale
Metatarsalgia meccanica
Microfratture locali intermetatarsali o interdigitali
Osteocondrosi metatarsale (o malattia di Freiberg)

A tal proposito, il medico potrebbe richiedere al paziente di effettuare ulteriori accertamenti diagnostici con esami strumentali quali:

Rx: prima indagine strumentale solitamente richiesta per escludere concomitanti microfratture, processi artrosici od artritici.
Ecografia: esame che consente un’attenta analisi dei tessuti molli locali, permettendo quindi di stabilire sia il grado di fibrotizzazione e compressione nervosa causata dal neuroma, sia il grado di infiammazione della zona. Eseguita per escludere la presenza di borsiti, capsuliti e tendiniti.
Risonanza magnetica: esame ad alta risoluzione che rende possibile individuare l’esatta localizzazione del neuroma quando i sintomi sono lievi e transitori.
Elettromiografia: potrebbe studiare la funzionalità della trasmissione nervosa e fornire quindi informazioni circa il livello di compromissione e compressione del nervo interdigitale colpito.

Accuratezza Diagnostica dell'Ecografia

L’indagine ecografica si è dimostrata nel corso degli anni la metodica più affidabile per la diagnosi di neuroma di Morton.

Protocollo Shapiro-Perini: utilizza una sonda lineare da 7.5-12 MHz per visualizzare il neuroma come struttura ipoecogena (scura) circondata da tessuto iperecogeno (chiaro).
Manovra di Mulder ecoguidata: mobilizza il neuroma durante l’esame, evidenziandone lo spostamento tipico e misurandone le dimensioni con precisione millimetrica.
Affidabilità: rileva il 98% dei neuromi >5 mm e l’85% di quelli tra 3-4 mm.

L’accuratezza diagnostica delle due metodiche è sovrapponibile con i già riferiti limiti per lesioni inferiori a 4 mm.

Sicuramente superiore la Risonanza nella diagnosi differenziale, per la sua sensibilità verso le patologie in diagnosi differenziale, come le fratture da stress, le capsulosinoviti meccaniche delle metatarso-falangee, le lesioni della placca plantare, le forme sinoviali articolari, altre patologie delle parti molli come lipomi, angiomi, gangli tendinei.

Trattamento

Il trattamento del neuroma di Morton può essere di due tipologie a seconda della gravità clinica: conservativo o chirurgico.

Trattamento Conservativo

Il trattamento conservativo è ritenuto l’approccio primario per la cura della patologia per le sue caratteristiche di minor invasività e maggiore tollerabilità da parte del paziente. Esso prevede la possibilità di scegliere tra diverse tecniche perfezionate negli anni, a seconda della gravità del quadro clinico, del consiglio dello specialista e delle personali volontà del paziente stesso.

Utilizzo di plantari specifici: è importante che siano confezionati su misura per il paziente dopo aver eseguito le necessarie valutazioni tramite esame baropodometrico. Sono solitamente realizzati con uno scarico metatarsale in modo da ridurre l’aggravio del peso corporeo sull’avampiede e la compressione fibrotica del nervo interdigitale colpito, aumentando lo spazio tra i metatarsi.
Iniezioni locali di cortisone: vengono eseguite localmente su guida ecografica, cioè dove l’ecografia ha individuato l’esatta posizione del neuroma. Spesso viene iniettata una soluzione di cortisonici e anestetici, con la funzione di diminuire l’infiammazione ed il dolore presenti, causati dalla frizione continua del nervo contro le strutture metatarsali circostanti. Tale terapia mostra solitamente efficacia temporanea e necessita, dunque, di cicli ripetuti; questo, però, a lungo andare può arrecare danno alle strutture tendinee e legamentose.
Sclero-alcolizzazione: rappresenta una tecnica ancora in sperimentazione basata sull’iniezione eco-guidata nella sede del neuroma di alcol diluito, tossico per il tessuto fibroso in quanto lo conduce a disidratazione. Il protocollo prevede un ciclo di 2-7 iniezioni tra le quali è necessario attendere almeno dai 7 ai 21 giorni. La sclero-alcolizzazione ecoguidata del neuroma di Morton eseguita con sequenza di trattamenti distanziati fra loro in numero di almeno 3, è oggi il gold standard per il trattamento del neuroma di Morton.

L’unica indicazione per questo tipo di trattamento è la presenza di un neuroma ben identificabile di una grandezza compresa fra i 4 e 12 mm.

Trattamento Chirurgico

Il trattamento chirurgico del neuroma di Morton rappresenta un’ulteriore scelta terapeutica per questa patologia.

L’indicazione chirurgica si pone in caso di fallimento della sclero-alcolizzazione, in caso di neuromi molto grandi (oltre 12 mm), in caso di interventi associati (es. correzione alluce valgo + neuroma) e, ovviamente, in caso di recidiva post-chirurgica.

In caso di neuroma di Civinini-Morton, le tecniche adottate sono essenzialmente due:

Neurectomia: ovvero l’asportazione chirurgica della lesione neuromatosa. La neurectomia può essere effettuata mediante approcci dorsale o plantare: si predilige l’incisione dorsale perché conferisce maggiori garanzie di successo e presenta meno complicanze.
Decompressione del nervo: mediante la sezione del legamento trasverso intermetatarsale con o senza neurolisi.

Alla dimissione, ci sarà una medicazione sul piede al fine di evitare la formazione di ematomi locali. Il tuo paziente può camminare con l’aiuto di due stampelle; grazie ad una specifica scarpa postoperatoria, il carico è concesso due giorni dopo l’intervento. Nelle prime settimane postoperatorie sono indicati il ghiaccio locale, l’assunzione di analgesici ed antiedemigeni, la terapia eparinica.