L'intervento di sostituzione articolare (protesica) è uno dei più grandi progressi della medicina moderna, con milioni di protesi di anca e di ginocchio impiantate negli ultimi decenni. Queste procedure chirurgiche hanno migliorato la qualità della vita dei pazienti alleviando il dolore, migliorando la capacità di movimento e aumentando i livelli di attività.
Attualmente in Italia ogni anno vengono effettuate oltre 200.000 protesi di anca e di ginocchio ed oltre 400.000 negli Stati Uniti. Oggi ragionevolmente possiamo affermare che le moderne protesi di anca e di ginocchio dovrebbero funzionare per un tempo compreso dai 10 ai 20 anni nel 90% dei pazienti.
Ma poiché un numero in aumento di pazienti giovani si sottopongono a questa chirurgia e poiché gli anziani continuano a vivere più a lungo, un segmento crescente di pazienti portatori di protesi articolari vivranno più a lungo dei loro impianti protesici. La decisione di effettuare un intervento di sostituzione della protesi articolare (revisione) sarà basato su diversi fattori. L'articolazione può diventare dolorosa o gonfia a causa di allentamento (mobilizzazione), usura o infezione della protesi. La funzione dell'impianto può diminuire, causando una zoppìa, rigidità o instabilità.
Infine, visite seriali o i raggi X possono mostrare un cambiamento nella posizione o nella condizione delle componenti protesiche. L'anatomia dell'anca e del ginocchio è molto diversa dopo la protesi rispetto al suo stato pre-operatorio. Per esempio, ci sono grandi oggetti metallici e talvolta del cemento. Inoltre ci possono essere tessuti cicatriziali e perdita di tessuto osseo.
Cause del Fallimento della Protesi
Gli impianti possono fallire per diverse ragioni: mobilizzazioni (allentamento), infezioni, lussazioni o fattori propri del paziente stesso. Alcune revisioni saranno necessarie perché gli impianti si sono mobilizzati. All'inizio le protesi articolari erano grandi ed erano fatte di metallo e plastica e furono impiantate con l'intenzione di farle rimanere immobili nell'osso per un lungo periodo di tempo. Le protesi erano fissate nell'osso o con del cemento oppure venivano incastrate e l'osso era destinato a crescere nella superficie dell'impianto.
In entrambi i casi, l'impianto era saldamente ancorato all'osso e ancora oggi il principio resta lo stesso. Tuttavia nonostante la ricerca di nuovi materiali, l'attrito delle superfici articolari, cioè lo sfregamento l'uno contro l'altra, ancora oggi usura le superfici dell'impianto creando minuscole particelle. Queste particelle si accumulano intorno all'articolazione. In un processo chiamato mobilizzazione asettica, o non infetta, i legami della protesi all'osso vengono distrutti dai tentativi del corpo di digerire le particelle prodotte da questa usura.
Quando la protesi si mobilizza (si allenta), il paziente può avvertire dolore o instabilità. Inoltre in questo processo di digestione delle particelle di usura l'organismo digerisce anche l'osso (fenomeno chiamato lisi). Questo può indebolire o addirittura fratturare l'osso e compromettere il successo della futura chirurgia di revisione. In questo caso infatti, la chirurgia dovrà affrontare anche il problema derivato dalla presenza di lacune ossee.
L'infezione è un'altra causa di fallimento dell'impianto. Questi grandi impianti estranei all'organismo fatti di metallo e plastica possono servire ai batteri come superfici per attaccarsi e moltiplicarsi. Inoltre, il tessuto che ricopre le protesi e che ha subito il danno dell'intervento chirurgico, avrà un apporto di sangue alterato, che potrebbe non essere sufficiente per combattere le infezioni. In questi casi anche se le protesi rimangono ben fissate nell'osso, il dolore e il gonfiore spesso rendono necessaria la revisione.
Infine se non trattata, l'infezione può diventare cronica e la lotta dell'organismo può indebolire il paziente al punto da metterlo in pericolo di vita. La lussazione è un'altra causa di fallimento di una protesi articolare. Comunemente è un problema della protesi all'anca piuttosto che della protesi di ginocchio. La percentuale di lussazione dopo una protesi all'anca da letteratura va dallo zero al 10 %, ma in media questa complicanza si verifica circa in un paziente su 50.
Alcuni di questi pazienti purtroppo sperimentano diverse lussazioni e quindi richiedono un ulteriore intervento chirurgico di revisione per sostituire le componenti protesiche e riposizionarle in modo che la lussazione non si verifichi ancora. I pazienti più giovani e più attivi hanno una più alta probabilità di dover ricorrere all'intervento di revisione. I pazienti obesi hanno una maggiore incidenza di usura e di mobilizzazione dell'impianto protesico. I pazienti il cui intervento primario è stato eseguito a causa dell'Artrite Reumatoide, i pazienti con necrosi avascolare e i pazienti che hanno avuto la protesi in seguito a frattura dell'anca sono a più alto rischio di lussazione o di mobilizzazione.
Diagnosi del Fallimento della Protesi
L'intervento di protesi articolare ha dimostrato di diminuire il dolore e di migliorare la funzione nella maggior parte dei pazienti. Quando tutto è andato per il meglio, una volta che un paziente progredisce attraverso il periodo postoperatorio, il dolore nonché la stabilità ed il movimento dell'articolazione, migliorano notevolmente e sono stabili per un lungo periodo di tempo. La storia naturale del fallimento di questa chirurgia protesica è un aumento del dolore, un cambiamento nella posizione dell'impianto o una diminuzione nella funzione dell'impianto con zoppìa o lussazione. I pazienti che hanno questi sintomi potrebbero aver bisogno di un intervento chirurgico di revisione.
La storia e l'esame fisico mireranno ad identificare i cambiamenti nel livello di dolore dei pazienti. Inoltre, le informazioni possono essere ottenute già annotando i livelli di attività o l'utilizzo di dispositivi di assistenza, come stampelle oppure un bastone. Il dolore dell'anca può presentarsi sia all'inguine o come un dolore gluteo. Inoltre il dolore dell'anca talvolta può essere percepito come dolore al ginocchio. Il gonfiore del ginocchio può essere valutato facilmente, ma un gonfiore della zona dell'anca può essere più difficile da valutare clinicamente. Un guasto meccanico o un'infezione della protesi può anche presentarsi con rossore e calore dell'articolazione colpita.
Le radiografie forniscono utili indicazioni riguardo la stabilità dell'impianto protesico. I fallimenti di una protesi dovuti alle cause più comuni come una mobilizzazione asettica, possono essere identificati da diversi reperti radiografici. Ad esempio, l'impianto può essere spostato rispetto alle radiografie precedenti o vi può essere una linea radiolucente tra la componente protesica e il cemento o l'osso il ché sta a significare che il legame tra l'osso e impianto è degradato. Zone di perdita di massa ossea o lisi, con le radiografie possono essere viste. Guasti meccanici, impianti rotti o grave usura dell'impianto possono essere valutati anche confrontando le radiografie con i raggi X precedenti.
Esami di laboratorio comuni per possibili fallimenti di un impianto protesico articolare includono un conteggio completo del sangue, un velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES), e un test della proteina C-reattiva (PCR). Questi studi sono molto utili nella rilevazione di eventuali infezioni delle protesi. Il conteggio del sangue può far vedere un'anemia da malattia cronica ma raramente rileverà un elevato numero di globuli bianchi. Il liquido articolare può essere prelevato con una infiltrazione e analizzato per fornire indizi su una possibile infezione.
L'articolazione del ginocchio di solito può essere raggiunta con un ago già nell'ambulatorio del medico, ma l'anca generalmente richiede un ambiente che dispone di maggiore sterilità e di un fluoroscopio quindi di solito viene eseguito in sala operatoria. Inoltre, possono essere utilizzati studi scintigrafici che utilizzano isotopi radioattivi. In genere si utilizzano isotopi radioattivi che vengono iniettati nel flusso sanguigno.
Il Ruolo della Scintigrafia Ossea
La Scintigrafia ossea è un esame che permette di evidenziare le regioni dello scheletro che presentano alterazioni vascolari/metaboliche. Al paziente verrà somministrata per via endovenosa una sostanza debolmente radioattiva che, non essendo un mezzo di contrasto iodato, non provocherà alcun disturbo, né causerà fenomeni allergici.
Una scintigrafia ossea mediante iniezione di Tecnezio-99 è in grado di rilevare un'attività anormale del tessuto osseo, come infezioni, fratture, o irritazione provocate dal movimento di una protesi mobilizzata. Un altro studio, la scintigrafia con utilizzo dell'isotopo Indio-111, può essere utilizzata per rilevare un eventuale infezione.
Trascorso il periodo di attesa, il paziente verrà accompagnato nella stanza per l’esecuzione della Scintigrafia ossea e il personale tecnico provvederà a posizionarlo supino su un lettino sotto la gamma camera, un’apparecchiatura composta da due teste che scorrono lungo il corpo senza alcun contatto con esso. Al termine dell’esame, il paziente potrà riprendere le normali occupazioni.
La scintigrafia scheletrica è utile nella valutazione delle protesi, in particolare dell'anca e del ginocchio. È possibile la presenza, nelle immagini tardive, di iperconcentrazione peri-protesica per i primi 9 -12 mesi (occasionalmente fino a 36 mesi) dopo l'intervento. Le complicanze sono: mobilizzazione, infezione, formazione di calcificazioni eterotopiche, borsite, allentamento delle viti di fissaggio, fratture e dislocazione della protesi.
Tutte possono indurre una netta, locale iperconcentrazione del radiofarmaco. La scintigrafia può risultare particolarmente utile per distinguere la mobilizzazione dall'infezione. Nelle immagini tardive, si osserva iperconcentrazione del radiofarmaco nell'osso attorno alla protesi, tipicamente molto evidente in corrispondenza dell'estremità distale della stessa e dei trocanteri (zone di pressione).
Quando invece il quadro è latente o subacuto, quando gli esami eseguiti finora sono tutti negativi, il sospetto è quello di una mobilizzazione settica subacuta: in questo caso è necessario eseguire una scintigrafia ossea con leucociti marcati, cioè si va a marcare con un farmaco radioattivo le nostre cellule della difesa immunitaria, che in presenza di un processo infettivo andranno ad accumularsi in un punto determinato del nostro corpo (in questo caso il ginocchio) ed emetteranno un segnale radioattivo che viene captato e tradotto in una immagine, simile a quella della normale scintigrafia ossea.
Opzioni di Trattamento per il Fallimento della Protesi
Una alternativa alla revisione di una protesi d'anca è chiamata resezione articolare. Questo comporta la rimozione della protesi lasciando l'articolazione libera senza nessun giunto meccanico. Un'altra procedura è chiamata fusione articolare, nota anche come artrodesi. Può essere usato come alternativa alla revisione di una protesi di ginocchio. Ancora una volta, il dolore può essere alleviato, ma il ginocchio resterà dritto e non sarà più in grado di piegarsi.
La chirurgia di revisione, come già detto, può essere una procedura importante che richiede tecniche complesse. Può anche avere un tasso di complicanze superiore alla chirurgia primaria. Inoltre, alcuni pazienti non sono clinicamente in grado di tollerare una procedura chirurgica così lunga e difficile. Per questo motivo, le opzioni di trattamento incruento sono a volte considerate come un primo passo nel trattamento di un impianto protesico fallito.
Ovviamente, il problema è che il non intervenire chirurgicamente potrebbe danneggiare la rimanente quantità e qualità dell'osso e quindi rendere il trattamento chirurgico di revisione più difficile eliminandone completamente l'opzione di scelta come trattamento futuro. Inoltre, i pazienti trattati non chirurgicamente devono rendersi conto che possono avere dei limiti significativi della loro funzione e attività.
Il dolore che è causato da una protesi articolare fallita inizialmente può essere trattato con un aumento di farmaci analgesici. Questi trattamenti possono essere limitati da effetti collaterali, come disturbi gastrointestinali e ulcere, sonnolenza e stitichezza. Il maggiore ricorso a dispositivi di assistenza, come ad esempio un bastone, le stampelle o un deambulatore può essere utilizzato come sussidio per rimandare la chirurgia di revisione. Allo stesso modo, un tutore può diminuire gli episodi di instabilità o lussazione. Tuttavia questi metodi possono essere complessi da mettere in pratica e quindi un peso per il paziente. Modifiche e restrizioni delle attività possono essere utilizzati per ridurre i sintomi. Un paziente meno attivo è probabile che sia meno sintomatico. Infine, alcune protesi articolari infette vengono trattate con antibiotici per controllare i sintomi dell'infezione.
L'Intervento di Revisione Protesica
L'intervento chirurgico di revisione di una protesi d'anca è un intervento complesso e impegnativo. Devono essere considerati più fattori potenzialmente difficili in questa chirurgia. Le ossa dell'anca possono avere carenze dovute alla lisi e all'allentamento dell'impianto, ad una frattura o al normale stress provocato dalla protesi stessa negli anni di utilizzo.
Una volta effettuata questa valutazione, viene selezionato un metodo per rimuovere le componenti esistenti. Se alcune parti dell'impianto funzionano ancora, possibilmente verranno conservate. Le componenti guaste vengono rimosse grazie ad una combinazione di metodiche chirurgici e strumenti specializzati. L'intervento di revisione protesica di solito è eseguito con una capillare pianificazione chirurgica preoperatoria. In questi interventi in genere è prevista perdita di sangue per cui verranno pianificate trasfusioni. Inoltre, saranno somministrati antibiotici prima dell'intervento per prevenire un eventuale infezione.
L'incisione chirurgica può utilizzare il sito di incisione precedente oppure può essere fatta in un'altra posizione. È probabile che venga utilizzata una incisione più allungata per facilitare la rimozione della cicatrice e dell'impianto oltre a semplificare l'inserimento della nuova protesi. La dissezione chirurgica sarà eseguita con grande cura, in quanto la posizione normale e l'aspetto dei nervi e dei vasi sanguigni possono essersi modificati dal precedente intervento chirurgico e dall'usura delle vecchie componenti protesiche (talvolta una TAC con mezzo di contrasto aiuterà il chirurgo a localizzare la poszione di ed i rapporti di arterie molto pericolose rispetto all'impianto da rimuovere).
Poi deve poi essere eseguita la ricostruzione dell'osso dell'anca o del ginocchio. In alcuni casi la procedura chirurgica sarà quasi uguale alla procedura di primo impianto. In altri casi la perdita di tessuto osseo comporterà tecniche chirurgiche molto più complesse. Fissata vicino l'articolazione se la qualità dell'osso è accettabile, o può fare affidamento sulla fissazione all'osso più in basso se c'è scarso tessuto rimanente. Una volta che le componenti protesiche sono state impiantate, viene eseguita la chiusura dei tessuti sulla protesi. Saranno posizionati drenaggi per raccogliere eventuali liquidi o sangue. Talvolta, raramente, l'articolazione può essere protetta mediante l'utilizzo di tutori o stecche gessate.
Le condizione mediche del paziente saranno strettamente monitorate e sarà eseguita la conta ematica seriata. La riabilitazione dopo l'intervento chirurgico di revisione protesica sarà il più aggressivo possibile senza però danneggiare il nuovo impianto. Nella maggior parte dei casi, la terapia fisica inizierà già entro 24 ore dall'intervento chirurgico. All'inizio del periodo di convalescenza saranno utilizzati dispositivi di assistenza, come ad esempio un deambulatore o stampelle. I pazienti saranno aiutati a progredire man mano verso una stampella sola e poi senza. Le restrizioni resteranno in vigore per 6 fino a 12 settimane dopo l'intervento chirurgico di revisione protesica.
La decisione di sottoporsi ad intervento chirurgico di revisione protesica si basa su molti fattori. Sebbene la chirurgia protesica è un intervento di successo in molti pazienti, alcuni segni e sintomi indicano che l'impianto non è riuscito o è arrivato a fine corsa, quindi è fallito. L'intervento di revisione protesica è necessario quando il dolore, il gonfiore, la zoppìa, la rigidità, o l'instabilità di una protesi fallita diventano troppo seri.
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