Mobilizzazione della Protesi d'Anca e Scintigrafia: Scopri Tutto Quello che Devi Sapere!

Gli interventi di protesizzazione di anca e ginocchio sono tra gli interventi di chirurgia elettiva ortopedica di maggior successo, come testimonia il tasso di sopravvivenza media a 10-15 anni.

È importante sottolineare che recenti stime fornite da Regno Unito e Stati Uniti indicano come si tratti di una tipologia di intervento in aumento esponenziale nei prossimi anni, con cifre che supereranno i 4 milioni di impianti annui nel 2030 a fronte degli attuali 800.000, con un tasso di incremento superiore al 100%.

Ad oggi l’infezione dell’impianto protesico rappresenta una tra le complicanze più temute dal chirurgo ortopedico, con costi enormi per il sistema sanitario a fronte spesso di risultati deludenti. In letteratura l’incidenza dell’infezione periprotesica di anca viene stimata pari all’1% e varia tra l’1% e il 2% dopo impianto di artroprotesi di ginocchio.

Tuttavia, i risultati di una review di pazienti sottoposti ad artroplastica primaria tra il 2006 ed il 2009 ha mostrato che i tassi di infezione potrebbero essere più elevati di quanto precedentemente riferito (superiore al 2%). Inoltre, le infezioni hanno rappresentato circa l’8% delle revisioni dopo artroplastica dell’anca e sono stati la causa più comune di revisione (25.2%) in seguito a protesica di ginocchio.

La diagnosi differenziale tra mobilizzazione settica o asettica di artroprotesi non è sempre agevole.

Infezioni Protesiche: Eziologia e Trattamento

L’infezione protesica è una delle peggiori complicanze che possono intercorrere dopo il posizionamento di una protesi articolare e spesso sono sostenute da Stafilococco aureo e Stafilococchi coagulasi negativi.

Le infezioni fungine sono state descritte con frequenza sporadica (1% di tutte le infezioni protesiche) ma possono essere presenti anche in assenza di fattori di rischio per micosi invasive. Questa condizione richiede un trattamento prolungato e il risultato finale è spesso poco soddisfacente.

L’infezione protesica cronica viene spesso risolta dal trattamento di revisione chirurgica in due tempi che prevede l’utilizzo di una protesi temporanea definita spaziatore in grado di rilasciare localmente antibiotico.

L’utilizzo dello spaziatore standard nell’anca fornisce ottimi risultati dal punto di vista della risoluzione del quadro settico ma non è scevra da rischi quali la lussazione, la rottura dell’impianto e l’usura dell’osso circostante soprattutto sul versante acetabolare. Lo scopo di questo lavoro scientifico è la presentazione e la valutazione di una tecnica chirurgica che prevede di abbinare allo spaziatore standard un complementare spaziatore acetabolare costituito da cemento antibiotato al fine di ridurre il rischio di lussazione e di usura dell’osso acetabolare.

Osteomielite Cronica e Trattamento Antibiotico

Le osteomieliti croniche richiedono un trattamento antibiotico protratto (almeno 6-8 settimane). Per ridurre la durata del ricovero ospedaliero i pazienti, appena le condizioni cliniche lo consentono, vengono gestiti in regime extra ospedaliero.

In presenza di infezioni da germi classificati come Gram negativi la dimissione può essere problematica in quanto spesso sono attivi solo farmaci a somministrazione endovenosa multipla. Per tale motivo si è pensato all’impiego di farmaci in infusione continua tramite pompa elastomerica.

In questo articolo vengono descritti due casi di osteomielite cronica da Pseudomonas aeruginosa. I pazienti, dopo trattamento per via endovenosa con ceftazidime e ciprofloxacina, sono stati dimessi per proseguire ceftazidime in pompa elastomerica in infusione continua. In entrambi i casi l’infezione si è risolta dopo 8 settimane di terapia.

Gestione dei Difetti Ossei

Frequentemente, durante la chirurgia di revisione protesica e in casi di chirurgia primaria complessa, si riscontra la presenza di difetti ossei che possono rappresentare un serio problema nella corretta ricostruzione articolare.

Le armi che il chirurgo ortopedico possiede per far fronte a questi quadri sono molteplici ma non è ancora presente un consenso unanime su quale sia il metodo migliore per gestire il deficit di tessuto osseo. La gestione dei difetti ossei critici rappresentano una delle maggiori sfide in chirurgia ortopedica ricostruttiva.

Il presente lavoro propone un approccio di tipo biologico basato sulla capacità rigenerativa dell’osso. Sono stati testati in vivo in modelli murini 4 approcci per di tipo rigenerativo: osso semplice, osso addizionato con cellule stromali mesenchimali (MSC), osso addizionato con una proteina endogena detta proteina morfogenetica dell’osso- 7 (BMP-7) e osso addizionato con MSC e BMP-7.

Gli approcci di tipo biologico, in particolare quelli basati sull’ingegneria tissutale, si sono proposti come una delle soluzioni più intriganti e promettenti a questo annoso problema. Gli approcci di tipo rigenerativo richiedono la presenza di cellule capaci di proliferare e differenziare trasformandosi nel tessuto che si desidera sostituire. In ambito ortopedico le cellule stromali mesenchimali (MSC) sono tra le cellule maggiormente utilizzate.

L’espansione di queste cellule in vitro è uno step fondamentale nella preparazione di questi sostituti ossei e la ricerca di stimolanti cellulari è in continua crescita. L’acido abscissico è un fitormone prodotto da una serie di piante. Questi agisce, mediante una cascata di segnali intracellulari, aumentando la concentrazione di calcio nelle cellule. Recentemente è stato dimostrato come questo processo avvenga anche nei granulociti umani.

Ossificazioni Eterotopiche

Le ossificazioni eterotopiche sono dovute a una anomala formazione di metaplasia ossea nei tessuti molli che porta a una loro differenziazione in tessuto osseo. Possono rappresentare una severa complicanza nel corso di alcuni quadri patologici e di eventi traumatici.

La comparsa di ossificazioni eterotopiche si può verificare in conseguenza di le lesioni del sistema nervoso centrale (lesioni traumatiche cerebrali e lesioni spinali), in postumi di atti chirurgici, in particolare se ripetuti, o di eventi traumatici diretti. Si sviluppano principalmente a carico di muscoli, tendini, legamenti e della fascia, mentre interessano più raramente la cute e gli organi.

Dato costante è rappresentato dalla progressiva riduzione dell’articolarità dei segmenti coinvolti. Ossificazioni eterotopiche anche di lieve entità possono provocare una limitazione della gestione delle normali attività di vita quotidiana, come ad esempio la difficoltà nel vestirsi, causando quindi una perdita di autonomia da parte del paziente, con una riduzione funzionale che può assumere livelli significativi.

Evoluzione e Valutazione delle Ossificazioni

Nei postumi traumatici i segni clinici di tumefazione e di dolorabilità si presentano immediatamente, mentre nei quadri neurologici o nei postumi chirurgici insorgono in un intervallo di tempo che può variare da tre fino a 12 settimane dopo l’evento, con una progressiva riduzione dell’articolarità. Tali sintomi presentano un periodo di evoluzione che ha una durata di circa 18-24 mesi.

L’evoluzione e la maturazione delle ossificazioni eterotopiche può essere valutata mediante l’analisi dei livelli sierici della fosfatasi alcalina (Alp) e mediante scintigrafia ossea trifasica. I valori sierici dell’Alp si modificano circa due settimane dopo l’esordio; nei casi tipici raggiungono valori superiori di circa tre/quattro volte la norma circa dieci settimane dopo il trauma e ritornano a valori normali solo dopo diversi mesi.

A valori elevati di Alp corrisponde una scintigrafia ipercaptante, indice di un aumentato turnover osseo. Solo alla normalizzazione di questi indici si può ritenere conclusa la maturazione dell’ossificazione.

Ne deriva un’indicazione al trattamento chirurgico non prima di sei mesi dalla comparsa dell’ossificazione e comunque non prima dell’avvenuta stabilizzazione del quadro scintigrafico e dei valori ematici. Recentemente anche la valutazione della concentrazione dell’escrezione urinaria di prostaglandine (PGE2) nelle 24 ore è stata ipotizzata come valido indicatore di una ossificazione eterotopica al suo esordio.

Valutazione Clinica e Diagnostica

La sintomatologia locale in sede dell’ossificazione eterotopica è caratterizzata da dolore alla pressione, arrossamento, tumefazione e riduzione della mobilità dei gruppi muscolari coinvolti nella zona di ossificazione e può essere associata a un incremento della temperatura corporea.

Si rileva una riduzione della mobilità articolare sui diversi piani di movimento, associata a una risposta dolorosa alla pressione e alla mobilizzazione. La sintomatologia dolorosa può risultare alterata nei mielolesi. La diagnosi differenziale include i traumatismi locali con eventuali fratture e versamenti, le cellulopatie, le periostiti, le tromboflebiti, le patologie reumatiche articolari acute e le infezioni articolari.

La diagnosi strumentale prevede nella fase iniziale l’utilizzo dello studio ecografico. La risonanza magnetica può essere utile per definire il quadro estensivo dell’evoluzione ossificante dei tessuti molli, la diagnosi differenziale ed eventuali ulteriori condizioni critiche sottostanti. Ma l’imaging più utilizzato ai fini della stadiazione delle ossificazioni eterotopiche è quello ottenuto attraverso indagini radiografiche e Tac; queste, infatti, consentono di evidenziare il grado di deposizione ossea dell’ossificazione eterotopica.

Infine, una valutazione scintigrafica trifasica consente di definire il grado di attività dei processi ossificativi.

Trattamento con Onde d'Urto

La proposta di un approccio terapeutico con onde d’urto si basa sull’osservazione degli effetti di questo tipo di terapia in altre patologie: - l’effetto antiflogistico; - l’effetto neoangiogenetico di rivascolarizzazione della zona trattata; - l’effetto di stimolazione biologica dell’attività cellulare e dei fenomeni rigenerativi tissutali specifici del tessuto coinvolto.

Per quanto riguarda i criteri di esclusione sono gli stessi previsti per il trattamento con le onde d’urto e in particolare l’utilizzo di farmaci anticoagulanti e la gravidanza in atto o presunta; devono inoltre essere esclusi i giovani pazienti che presentano cartilagini di accrescimento a livello della zona da sottoporre a trattamento.

Si utilizza un protocollo di trattamento con apparecchiatura a onde d’urto focalizzate. La somministrazione di colpi, rispetto al target da trattare, va distribuita in misura variabile in relazione alle caratteristiche e all’estensione dell’area di ossificazione. La densità di flusso di energia deve essere nel range di energie medio-alte, cioè comprese tra 0,2 e 0,4 mJ/mm2.

Il numero di trattamenti può essere tra uno e quattro, da eseguirsi con un intervallo di due o più settimane in modo da consentire un monitoraggio della risposta clinica e in particolare degli incrementi dell’articolarità segmentaria.

Dopo la sessione terapeutica con onde d’urto è opportuno programmare un adeguato programma riabilitativo, da iniziare immediatamente dopo la seduta, con esercizi di mobilizzazione passiva manuale, anche forzata, finalizzata al mantenimento dei livelli articolari progressivamente raggiunti. È quindi utile proseguire con esercizi propriocettivi ed esercizi con attività cicliche finalizzati all’incremento della mobilità articolare.

Non sono riportate complicanze a seguito del trattamento delle ossificazioni eterotopiche con onde d’urto. In alcuni casi è stato riferito un incremento del dolore qualche ora dopo la somministrazione della terapia per la durata di una giornata, con successiva risoluzione spontanea. Non appare motivato l’utilizzo di farmaci ad azione antinfiammatoria, né a livello locale né per via sistemica.

Risposta Clinica

Il dato clinico appare significativamente modificato sin dalla prima seduta, con un incremento del range of motion e con la riduzione dei fenomeni algici e flogistici locali, con un progressivo miglioramento nel tempo. Tale risposta appare in stretta relazione con la precocità dell’intervento terapeutico con onde d’urto rispetto all’insorgenza dei fenomeni ossificativi.

Si è notato invece che la risposta radiografica non evolve in modo analogo e in particolare non si modifica nei primi sei mesi. La risposta di imaging sembra quindi essere più significativa ai fini diagnostici nelle fasi iniziali evolutive, piuttosto che nelle successive fasi di recupero.

Il trattamento con onde d’urto rappresenta una valida ipotesi terapeutica nelle ossificazioni eterotopiche post-traumatiche o post-chirurgiche e in pazienti con lesioni cerebrali o midollari mieliche. Tale intervento ha evidenziato maggiori possibilità di successo nelle fasi iniziali del processo ossificativo, perdendo efficacia con la progressiva stabilizzazione del fenomeno.

L’effetto delle onde d’urto sulle ossificazioni eterotopiche consente una riduzione della prescrizione di trattamenti farmacologici e dell’eventuale trattamento con roentgenterapia e riduzione delle necessità di intervento chirurgico.

Inoltre vanno considerate positivamente la relativa semplicità della somministrazione, l’assenza di controindicazioni di rilievo e la non invasività del trattamento. Infine va considerato il ridotto costo sanitario della terapia.

Appare fondamentale, nell’approccio terapeutico complessivo, la necessità di associare un’adeguata programmazione dell’assistenza riabilitativa successiva alla terapia con onde d’urto, nonché della disponibilità a una fattiva collaborazione da parte del paziente.