La microchirurgia endoscopica transanale (Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM) e l’intervento endoscopico transanale (Transanal Endoscopic Operation, TEO) si riferiscono all'escissione endoluminale delle lesioni rettali eseguita con dispositivi specializzati che offrono funzionalità avanzate.
La TEM, introdotta negli anni '80, offre una valida e poco invasiva alternativa alla chirurgia tradizionale per l'escissione di polipi benigni, precancerosi e maligni, inclusi quelli dopo radio-chemioterapia neoadiuvante, situati entro circa 20 cm dal margine anale.
Principi della Tecnica TEM
Un rettoscopio, di lunghezza variabile dai 7 ai 20 cm, viene introdotto per via transanale per consentire l’inserimento di strumenti chirurgici lunghi circa 35 cm, utilizzati per l’escissione delle lesioni tumorali benigne o maligne situate nel retto.
Per mantenere dilatato il retto e per ottenere una visione ottimale, viene insufflato un gas (CO2).
La TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) è una tecnica microchirurgica che permette l’escissione locale di neoformazioni del retto, in particolare sia di adenomi non asportabili endoscopicamente sia di adenocarcinomi allo stadio iniziale.
La perfetta illuminazione e distensione del viscere, associata all'utilizzo di telecamere ad alta definizione, consente di ottenere un’immagine magnificata, che permette un’accurata escissione delle lesioni a diversi livelli di profondità, che vanno dalla semplice mucosectomia all’escissione di tutta la parete del viscere, includendo tutto il grasso perirettale circostante.
L'intervento viene svolto generalmente in anestesia generale, ma può anche essere effettuato, se necessario, in anestesia epidurale o spinale.
Indicazioni alla TEM
Sono sottoposti a questa procedura a scopo curativo i pazienti con patologia benigna di larghe dimensioni e con patologia maligna allo stadio iniziale (T1N0M0).
Talvolta la TEM è indicata anche per i pazienti con tumori maligni ad uno stadio più avanzato, o a scopo palliativo (per esempio, se molto anziani o affetti da diverse comorbilità), oppure a scopo curativo se successivamente a radio-chemioterapia neoadiuvante e con conferma dell’avvenuta riduzione dello stadio del tumore.
Candidati ad intervento di TEM a scopo curativo sono i pazienti con patologia benigna e con patologia maligna allo stadio iniziale (T1N0M0).
Possono inoltre essere reclutati pazienti selezionati per il trattamento di tumori maligni ad uno stadio più avanzato dopo radio-chemioterapia neoadiuvante ed opportuna restadiazione preoperatoria con conferma dell’avvenuta sottostadiazione del tumore.
In genere, l’indicazione alla TEM è data per lesioni situate dal margine anale e fino a 12 cm in senso prossimale se anteriori, 15 cm se posteriori, ma si possono raggiungere in certi casi anche polipi siti entro i 20 cm.
La TEM trova applicazione anche nel trattamento delle lesioni carcinomatose del retto in stadio precoce, purché un’adeguata stadiazione preoperatoria escluda una malattia localmente avanzata e la presenza di metastasi linfonodali o a distanza.
In pazienti accuratamente selezionati, la TEM consente quindi di associare il rispetto dei criteri della radicalità oncologica ai vantaggi della chirurgia mininvasiva.
Preparazione Pre-operatoria
Nel periodo pre-operatoratorio i pazienti vengono sottoposti ad una rettoscopia rigida per accertare la distanza della lesione dal margine anale e la sua posizione lungo la circonferenza del viscere (anteriore, laterale o posteriore).
In base alla localizzazione lungo la circonferenza, il paziente è ruotato sul lettino operatorio, in posizione prona o supina, in modo da avere la lesione sempre il più possibile a “ore 6” nel quadro visivo.
La distanza della lesione dal margine anale e la sua corretta posizione vengono valutate preoperatoriamente mediante rettoscopio rigido.
L'esame clinico da parte del chirurgo, clisma opaco, tomografia computerizzata ed ecografia transrettale sono importanti per una più accurata valutazione del grado di infiltrazione parietale del tumore.
La preparazione include anche la pulizia intestinale con soluzione di polietilen-glicole il giorno precedente l’intervento e la somministrazione di antibiotici all’induzione anestesiologica.
Tecnica Chirurgica
Durante l'intervento, il paziente è posizionato in litotomica, prona o laterale.
Il chirurgo opera seduto, guardando il campo operatorio direttamente attraverso il rettoscopio operatore.
Dopo l'intubazione endotracheale e il posizionamento di un catetere vescicale, vengono introdotti attraverso il rettoscopio operatore da 40 mm gli strumenti necessari.
Per l'escissione, si utilizza l’elettrocauterio a frequenza tutto intorno al tumore.
L’uncino ad alta frequenza divide, seguendo la tecnica a tutto spessore, i vari strati della parete rettale sin dal primo impulso.
La sezione viene proseguita lungo il margine inferiore, e infine lungo il margine prossimale di resezione.
Dopo aver sollevato i margini di sezione, viene esposta la base del polipo.
Negli adenomi benigni, la dissezione viene condotta seguendo un piano tra le fibre muscolari esterne del retto ed il grasso perirettale.
La dissezione del tessuto grasso perirettale è possibile per i carcinomi localizzati sulle pareti posteriore e laterali del retto.
La rimozione del pezzo resecato avviene attraverso il rettoscopio operatore e la sua chiusura viene effettuata mediante una sutura continua trasversale in PDS 3-0.
Decorso Post-operatorio
Il paziente mangia e svolge le sue normali funzioni già nella prima giornata post-operatoria.
Il dolore non costituisce generalmente un problema, perché è raro e facilmente controllato con la terapia medica.
Le complicanze postoperatorie più comuni comprendono dolore, febbre, ritenzione urinaria e sanguinamento e possono essere facilmente gestite.
In terza giornata il paziente può assumere una dieta liquida e quindi una dieta libera.
Generalmente, la prima evacuazione avviene in seconda giornata.
Vantaggi della TEM
Il maggior vantaggio della TEM è quello di consentire l’escissione delle lesioni rettali senza ricorrere alla resezione del viscere, evitando quindi la costituzione di un’anastomosi termino-terminale, come nel caso delle resezioni maggiori, ed i rischi ad essa connessi.
Il vantaggio maggiore è comunque il fatto che l’esecuzione di una escissione locale mediante TEM non preclude la possibilità di un intervento radicale successivo per via addominale, ed è minimamente invasiva anche dal punto di vista anestesiologico, essendo eseguibile a paziente sveglio.
La TEM, eseguita da chirurghi colorettali esperti nella metodica, è attualmente considerata l’intervento di scelta per i tumori del retto in fase iniziale.
In sintesi, possiamo definire la TEM come una tecnica chirurgica realmente mini-invasiva che, sfruttando un orifizio naturale (l’ano), permette di accedere al retto evitando l’approccio transperitoneale e la cicatrice chirurgica addominale.
La sua caratteristica principale è quella di evitare la laparotomia, cioè l’apertura della cavità addominale ed il passaggio attraverso di essa, come avviene anche in laparoscopia.
Il paziente è senza sondino naso-gastrico e senza drenaggi addominali; in prima giornata post-operatoria si procede alla rimozione del catetere vescicale e si somministra una dieta idrica o leggera.
Considerazioni Importanti
Esiste la possibilità che l’esame istopatologico definitivo riveli uno stadio di malattia più avanzato rispetto a quello stabilito dagli esami strumentali preoperatori.
In questo caso, il rischio di metastasi linfonodali aumenta in proporzione alla profondità di invasione della parete rettale.
Per ottenere una garanzia di radicalità oncologica, è necessaria la cosiddetta “chirurgia di salvataggio”, ovvero l’esecuzione di una resezione anteriore del retto con asportazione di tutti i linfonodi periviscerali (Total Mesorectal Excision) a distanza di 4-8 settimane dalla TEM.
Complicazioni
Una delle complicanze più temibili di questa chirurgia è la perforazione del retto durante l’asportazione della lesione.
Più di frequente si osservano complicanze minori, quali rialzo termico (molto frequente e trattato con antibiotici), globo vescicale (con necessità di riposizionare il catetere vescicale) ed emorragia.
La difficoltà nel controllo sfinterico, legata alla prolungata dilatazione dell’apparato muscolare del canale anale (l’intervento dura circa due ore), si verifica quasi sempre e regredisce progressivamente nelle settimane successive, con completa restitutio ad integrum nell’arco massimo di 2-3 mesi.
Tabella riassuntiva dei vantaggi e svantaggi della TEM
| Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|
| Minore invasività rispetto alla chirurgia tradizionale | Rischio di perforazione rettale |
| Assenza di anastomosi e dei rischi connessi | Possibili complicanze post-operatorie (febbre, sanguinamento, ecc.) |
| Possibilità di intervento radicale successivo, se necessario | Difficoltà nel controllo sfinterico temporaneo |
| Tempi di recupero più rapidi | Necessità di "chirurgia di salvataggio" in caso di stadio avanzato non diagnosticato pre-operatoriamente |
| Evita stomia temporanea di protezione o colostomia definitiva |
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