I tumori del sistema nervoso centrale includono numerose neoplasie che, sebbene rare, possono avere un grande impatto sulla salute. Pur essendo tumori relativamente rari, necessitano di un considerevole carico sanitario assistenziale, in quanto i soggetti malati spesso presentano molteplici deficit motori, cognitivi o relativi agli organi di senso che possono risultare invalidanti. Alcune sono di natura benigna e altre hanno un riscontro maligno. Oltre alle cure e ai protocolli già disponibili, la ricerca mira a sviluppare trattamenti sempre più efficaci e rispettosi della qualità di vita dei pazienti.
L'Importanza della Risonanza Magnetica (RM)
Le manifestazioni cliniche di un tumore cerebrale possono essere molto variabili e dipendono prevalentemente dalla sede colpita, dalle dimensioni e dall’aggressività della malattia. Quando il tumore coinvolge una determinata area del cervello che governa una funzione specifica, tale funzione risulta alterata.
La Risonanza Magnetica (RM) rappresenta l’indagine di scelta nel caso di un sospetto tumore cerebrale. Fornisce immagini tridimensionali e consente di individuare sede, dimensioni, estensione e morfologia della malattia oltre ai rapporti con le strutture circostanti, in particolar modo con le aree cosiddette "eloquenti". L’utilizzo di metodiche funzionali in RM (quali l’analisi della diffusione, della perfusione e della spettroscopia) possono fornire ulteriori informazioni sulla cellularità e la vascolarizzazione delle regioni analizzate.
La Tomografia Computerizzata (TC) dell’encefalo è riservata ai pazienti che non possono essere sottoposti a Risonanza Magnetica (es. pazienti con pacemaker) o in caso di urgenze (es. sanguinamenti, ischemie). La Tomografia a emissione di positroni (PET) fornisce informazioni di tipo fisiologico e valuta in maniera specifica il metabolismo cellulare, solitamente aumentato nelle forme tumorali aggressive. Tipicamente si adopera come tracciante il fluoroetiltirosina, utilizzato a completamento diagnostico. La PET con fluorodesossiglucosio risulta invece molto aspecifica ed è stata abbandonata da centri altamente specializzati come il nostro nella diagnosi dei tumori cerebrali.
La diagnosi di certezza si ottiene solo tramite l’esame istopatologico di un campione di tessuto acquisito tramite una biopsia stereotassica (prelievo di un piccolo campione di tessuto sotto guida TC o RM) oppure direttamente con l’atto chirurgico di rimozione della massa.
Trattamenti
Attualmente la terapia più efficace nelle neoplasie cerebrali è la radioterapia associata, quando possibile, a un trattamento chemioterapico. Sia il trattamento radiante che quello chemioterapico fanno riferimento all’Oncologia radioterapica. L’Oncologia radioterapia si contraddistingue inoltre per una dotazione tecnologica all’avanguardia. Grazie a queste facilities, tutti i trattamenti entrano in un percorso di personalizzazione e specificità per garantire i migliori risultati con la minore tossicità.
Protocolli RM per Metastasi Cerebrali
Di seguito sono elencati i protocolli RM utilizzati per diagnosticare e monitorare le metastasi cerebrali:
- FLAIR 3D: In caso di paziente non collaborante si possono utilizzare sequenze FLAIR orientate su due piani.
- DWI assiale
- T1 assiale pre-mdc
- SWI assiale: In alternativa Hemo 4 mm.
- Iniezione di mdc
- T2 assiale
- T1 3D post-mdc
Semeiotica RM delle Metastasi Cerebrali
- Sequenze T1w: ipo-isointense
- Sequenze T1w con gadolinio: impregnazione contrastografica
- Sequenze T2w: iperintense
- Sequenze FLAIR: iperintense
Metastasi Cerebrali: Cosa Sono
Le metastasi cerebrali sono il risultato della diffusione di un tumore originato altrove nel corpo, tipicamente nei polmoni, seno o melanoma, che si diffonde al cervello attraverso il flusso sanguigno. Le metastasi cerebrali sono i tumori intracranici più frequenti: l’incidenza delle metastasi cerebrali di nuova diagnosi è 3-10 volte l’incidenza dei tumori cerebrali maligni primari di nuova diagnosi. L’incidenza delle metastasi cerebrali è aumentata nel tempo, a causa del crescente utilizzo di neuroimaging e miglioramento nel trattamento delle malattie sistemiche.
La sua incidenza è variabile tra i 3-10/100.000 abitanti ogni anno. ll picco di incidenza si ha tra i 50 e i 70 anni e i tumori primitivi da cui le metastasi cerebrali derivano sono principalmente tumori del polmone (30-60%), mammella (10-30%) , melanoma (5-21%), del rene e del colon nell’adulto e leucemie e linfomi nel bambino.
Il numero di lesioni metastatiche è correlato al tumore primitivo, per esempio i melanomi tendono a dare metastasi multiple, mentre i carcinomi renali danno solitamente una sola localizzazione. Anatomicamente le metastasi cerebrali si riscontrano nell’area sottocorticale al passaggio tra la sostanza grigia e la sostanza bianca. Questo atteggiamento, unitamente all’importante edema che accompagna queste lesioni, di solito guida nella diagnosi. Tuttavia non è raro vedere metastasi in aree profonde o diverse dalla regione sottocorticale.
Sintomi
Per quanto riguarda le metastasi cerebrali, come in quasi tutti i tumori a carico del Sistema Nervoso Centrale, non esiste una sintomatologia tipica, ma esistono dei segni e sintomi legati al fatto che una massa occupa dello spazio all’interno della scatola cranica (inestensibile in quanto ossea) e alla presenza dell’edema che si forma attorno alla lesione tumorale.
Quando la/le lesione/i si localizzino in aree del cervello dette “non eloquenti” si potranno avere sintomi molto aspecifici come cefalea, astenia, vertigini soggettive, confusione, sensazione di stordimento. Se invece vengono interessate delle “aree eloquenti” la sintomatologia si caratterizza per la presenza di sintomi legati alla loro specifica malfunzione sia in senso irritativo-epilettico che in senso deficitario. Si ricorda che anche le metastasi cerebrali, come tutti gli altri tumori del sistema nervoso centrale, possono essere inizialmente del tutto asintomatiche.
Diagnosi
La diagnosi prevede la raccolta da parte del medico di un’accurata anamnesi volta a identificare l’origine del tumore primitivo, valutando anche se e che tipologia di terapia e di trattamento era stato eseguito. Un iniziale aiuto arriva dall’esame obiettivo. Un’obiettività neurologica positiva in un paziente con una nota lesione primitiva, senza che sia presente un ulteriore problema organico che possa giustificarlo, è fortemente indicativo per una lesione secondaria. Per quanto riguarda invece le indagini radiologiche, il gold standard è la risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto.
Questo esame, infatti, presenta un’ ottima sensibilità e specificità per la definizione del numero e della sede delle lesioni. Generalmente le metastasi cerebrali appaiono in risonanza come lesioni tondeggianti, che assumono il contrasto, circondate da edema perilesionale. La tomografia computerizzata (TC) rappresenta spesso il primo esame che viene eseguito in pazienti con una problematica neurologica in regime di urgenza presso il pronto soccorso ospedaliero. La TC, meglio se con mezzo di contrasto, può fornire dei reperti sospetti per secondarismo cerebrale, sebbene non fornisca la stessa quantità di informazioni che dà la RM.
Trattamento
Il trattamento delle metastasi cerebrali prevede inizialmente la somministrazione di corticosteroidi ad alte dosi per trattare l’edema perilesionale e andare a ridurre i segni e i sintomi neurologici associati. Eventualmente è possibile iniziare una terapia anti-epilettica in presenza di un quadro clinico caratterizzato da tali episodi. A questo possono seguire quattro linee di trattamento che prevedono:
- Resezione chirurgica
- Radiochirurgia stereotassica
- Chemioterapia
- Terapia radiante sull’encefalo in toto (WBRT)
Resezione chirurgica: è una metodica terapeutica che viene utilizzata con lo scopo primario di ottenere una diagnosi istologica e di tipizzare la lesione in casi dubbi di metastasi cerebrale e, in alcuni casi, permette di alleviare i sintomi dovuti alla compressione e all’aumento di pressione intracranica specialmente nei tumori di grandi dimensioni.
Radiochirurgia Stereotassica: la chirurgia stereotassica prevede l’utilizzo di radiazioni ionizzanti collimate e focalizzate in specifici punti per andare ad arrestare la crescita tumorale. La dose di radiazioni viene somministrata in una singola frazione con l’utilizzo di acceleratori lineari, in grado di produrre numerosi raggi che convergono sulla lesione. Così facendo, si vanno ad eliminare o quantomeno ridurre gli effetti collaterali legati alla somministrazione di raggi all’encefalo sano. Tale tecnica viene generalmente utilizzata su lesioni di dimensioni contenute. Se il volume tumorale è troppo elevato la terapia di scelta resta la chirurgia.
Chemioterapia: dal momento in cui le metastasi cerebrali rappresentano una problematica sistemica, dovuta al diffondersi in circolo di cellule tumorali dal sito primario di malattia, è opportuno trattarla con una terapia sistemica. L’oncologo di riferimento stabilirà il protocollo terapeutico adatto in relazione al tipo istologico del tumore primitivo e allo stadio clinico-radiologico del paziente.
WBRT: La radioterapia sull’intero encefalo ha il suo principale utilizzo in caso di metastasi multiple, permettendo di trattare più lesioni contemporaneamente mentre, in caso di lesione singola, non è indicata. Ovviamente questa procedura somministra una grande quantità di radiazioni ed è quindi da valutare attentamente la possibilità di un suo utilizzo per ogni singolo paziente. La somministrazione di una terapia radiante è giustificata se i vantaggi, derivanti dal trattamento di più lesioni, superano gli effetti collaterali dati dalle radiazioni ionizzanti. Il suo potenziale effetto dipende anche dall’istotipo tumorale. Nello specifico le metastasi mammarie e polmonari sono maggiormente sensibili mentre quelle renali e da melanoma sono piuttosto resistenti.
È comunque utile ricordare che gli approcci sono sempre personalizzati in base alle caratteristiche del paziente e della neoplasia.
Tabella dei Protocolli di Risonanza Magnetica
La seguente tabella riassume i protocolli di risonanza magnetica utilizzati per diverse condizioni neurologiche:
| Indicazione | Protocollo |
|---|---|
| Sclerosi Multipla | FLAIR 3D, DWI assiale, SWI assiale (prima diagnosi, segno della vena centrale), DIR (solo in caso di prima diagnosi), T1 assiale pre-mdc, Iniezione di mdc, T2 assiale, T1 3D post-mdc |
| Metastasi | FLAIR 3D, DWI assiale, T1 assiale pre-mdc, SWI assiale (In alternativa Hemo 4 mm), Iniezione di mdc, T2 assiale, T1 3D post-mdc |
| Glioblastoma (protocollo Perfusion) | FLAIR 3D, DWI assiale, T1 assiale pre-mdc, SWI assiale (In alternativa Hemo 4 mm), Mdc (prebolo: 3,5 ml con flusso 5 ml/s), T2 assiale, Mdc (bolo: 10 ml circa con flusso 3,5 ml/s) ep2d perf, T1 3D post-mdc |
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