Prima del XIX secolo, le tecnologie e gli strumenti erano poco utilizzati nel processo di diagnosi medica. La diagnosi consisteva principalmente nel colloquio con il paziente, il quale forniva un resoconto personale della propria esperienza sulla patologia. Benché il medico osservasse segni e sintomi esterni, il contatto fisico, di norma, non si estendeva al di là della misurazione del polso. L'esame del corpo mediante strumenti volti a individuare la sede della malattia era un evento eccezionale e poco frequente.
La prognosi si basava sulle informazioni che i medici ricavavano dall'incontro con il paziente e sulle inferenze che era loro possibile trarre in base alle esperienze precedenti. Diagnosi e previsione del decorso della malattia costituivano l'aspetto più importante della funzione dei medici, soprattutto prima che venissero sviluppate procedure terapeutiche efficaci.
Questo modo antico e autorevole di praticare la medicina perdurò fino agli inizi dell'Ottocento, quando, con l'avvento delle tecnologie diagnostiche, la medicina subì una profonda trasformazione. Lo stetoscopio, l'oftalmoscopio e il termometro clinico, presto seguiti da un'intera collezione di strumenti diagnostici, accrescendo la capacità di udire, osservare e misurare i segni di malattie e di lesioni. La tecnologia diagnostica, dunque, conferì alla medicina e alla chirurgia una precisione maggiore e diede l'opportunità di ottenere ulteriori informazioni oggettive rispetto al passato.
È stato sostenuto, inoltre, che l'avvento della strumentazione diagnostica nel XIX secolo abbia contribuito in proporzione rilevante a ridurre a oggetto il paziente, alterando in modo significativo la relazione medico-paziente. Tale processo si sviluppò di pari passo con il riduzionismo in opera nella medicina ottocentesca, un processo le cui origini, di fatto, vanno collocate nel secolo precedente.
Il Contributo di Giovanni Battista Morgagni
L'opera pionieristica del grande anatomista italiano Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) nel campo dell'anatomia patologica, il De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis, del 1761, aveva stabilito meticolose correlazioni sistematiche fra le lesioni individuate nel corso dell'autopsia e i sintomi che i pazienti avevano manifestato in vita, stabilendo così le basi della moderna comprensione della malattia attraverso l'anatomia. Morgagni aveva suggerito ai medici di cercare la sede d'origine delle patologie attraverso un'indagine che interessasse il singolo organo; nel secolo successivo la ricerca si spinse a livelli progressivamente sempre più profondi all'interno del corpo umano.
Il giovane medico francese Marie-François-Xavier Bichat, nella sua Anatomie générale, appliquée à la physiologie et à la médecine, del 1801, raccomandò di individuare la sede della malattia nel tessuto malato, poiché sosteneva che gli organi fossero costituiti da tessuti. La diagnosi acquisì un significato nuovo nel corso del XIX secolo, trasformandosi in un processo volto a localizzare l'origine dei sintomi manifestati dal paziente; i medici per svolgere tale compito si avvalsero di ogni tecnica e di ogni metodo disponibili.
Tecniche Diagnostiche: Auscultazione e Percussione
La tecnica principale fu l'auscultazione, ovvero l'ascolto dei suoni provenienti dall'interno del corpo al fine di individuare la malattia. Tale metodo aveva avuto origine nel secolo precedente, con l'introduzione, da parte del medico viennese Leopold Auenbrugger, dell'auscultazione mediante percussione, descritta nell'opera Inventum novum ex percussione thoracis umani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi (1761). La percussione consisteva nel bussare sul torace del paziente con l'aiuto di un plessimetro (un piccolo disco, o placca, di corno, posto sulla parete toracica) al fine di accertare la posizione e le condizioni del cuore e dei polmoni.
La percussione di Auenbrugger rimase allo stato embrionale fino al 1808, quando Jean-Nicolas Corvisart, il medico di Napoleone Bonaparte, divenne il più acceso ed esplicito sostenitore di questa tecnica diagnostica. Corvisart, figura di spicco della Scuola francese di medicina, utilizzò la percussione nei suoi studi sulle malattie cardiopolmonari e fu in grado di confermare le proprie diagnosi con i risultati post mortem. Tradusse, inoltre, in lingua francese la già menzionata opera di Auenbrugger.
L'Invenzione dello Stetoscopio
Laënnec iniziò a sviluppare la tecnica dell'auscultazione mediata nell'inverno fra il 1816 e il 1817. Il perfezionamento della tecnica e della strumentazione necessarie all'auscultazione mediata coinvolsero Laënnec per i diciotto mesi successivi, trascorsi presso l'ospedale di Necker, i quali culminarono con una presentazione dell'argomento all'Académie des Sciences di Parigi nel 1818 e con la pubblicazione del suo De l'auscultation médiate ou traité du diagnostique des maladies des poumons et du coeur nel 1819.
Lo stetoscopio (il cui nome deriva dai vocaboli greci per 'torace' ed 'esplorare'), così come lo presenta Laënnec nel Traité, consisteva in un semplice cilindro di legno, lungo 30,48 cm e con un diametro di circa 3,17 cm, dotato di un lume centrale che si apriva a forma di cono dal lato da applicare sul torace del paziente. Gli ospedali della Parigi postrivoluzionaria, in cui venivano condotte contemporaneamente la cura dei pazienti, la formazione degli studenti e la ricerca avanzata, offrirono a Laënnec l'opportunità di correlare i risultati clinici con l'esame post mortem e con i risultati ottenuti dalla dissezione dei soggetti di sua pertinenza. Di conseguenza, egli riuscì a identificare con certezza le sedi specifiche delle lesioni patologiche già individuate mediante lo stetoscopio nei suoi pazienti vivi.
A un decennio dalla sua introduzione, lo stetoscopio era già annoverato fra gli strumenti essenziali del medico e l'esame fisico del paziente era divenuto una prassi sempre più diffusa. La tecnologia si era ormai legata inestricabilmente all'esercizio della medicina, e lo stetoscopio divenne il simbolo per eccellenza della pratica medica, avendo soppiantato il bisturi quale strumento tenuto in maggiore considerazione dai medici. Esso subì continui perfezionamenti nel corso del secolo, che diedero origine a oltre trenta varianti della forma monoaurale ideata da Laënnec.
Da semplice cilindro, qual era in origine, lo stetoscopio assunse, nel tempo, una forma più slanciata, un'apertura a campana sull'estremità da applicare al torace e un auricolare appiattito all'estremità opposta. Inoltre, medici e fabbricanti di strumenti ne sperimentarono varietà differenti costituite da materiali diversi come il legno, il corno, la plastica e il metallo. Un ulteriore progresso si ebbe quando, nel 1852, il medico newyorchese George P. Cammann progettò lo stetoscopio binaurale, un modello che si discostava notevolmente da quello originale. Tale strumento consisteva di due tubi di alpacca ricurvi, forniti di auricolari di corno connessi a loro volta, tramite spirali metalliche protette da un rivestimento di gomma, a una singola campana da posizionare sul torace del paziente.
L'impatto dello stetoscopio sulla relazione medico-paziente si rivelò in qualche modo ambiguo. Sarebbe difficile contestarne il valore diagnostico e, in particolare, il modo in cui facilitò l'esame non invasivo del corpo, rivelandone patologie e lesioni. Lo strumento forniva informazioni che il paziente non avrebbe potuto mai dare (né i medici stessi avrebbero mai potuto ricavare), e lo faceva con grande precisione. Al tempo stesso, però, affidarsi esclusivamente all'informazione diagnostica ottenuta in questo modo poteva indurre i medici a sottovalutare le sensazioni e le opinioni dei pazienti. Perché mai ascoltare le testimonianze soggettive e di parte di questi ultimi, quando era invece possibile ascoltare direttamente le prove oggettive fornite dallo stetoscopio? Il valore attribuito al dialogo diminuì in proporzione diretta con il crescere della stima nei confronti dell'informazione diagnostica ottenuta attraverso lo strumento.
L'Endoscopia: Dagli Specula al Lichtleiter di Bozzini
Benché l'uso di specula per esplorare le cavità del corpo sia esistito fin dall'epoca romana, l'era moderna dell'endoscopia ha inizio nel 1804, con l'introduzione, da parte di Philipp Bozzini, del lichtleiter (conduttore di luce). In origine, Bozzini lo concepì come uno strumento dedicato all'ostetricia, ma presto ne raccomandò l'uso per procedure diagnostiche diverse, fra cui l'esame delle cavità orale e nasale, dell'orecchio, dell'uretra maschile e femminile, della vescica urinaria femminile e del retto.
Lo sviluppo successivo dell'endoscopia si ebbe nel campo dell'urologia, ma i problemi riguardanti l'illuminazione e la ristrettezza del campo visivo erano ancora evidenti negli strumenti messi a punto dai medici francesi Pierre-Salomon Segalas (1826) e Antoine-Jean Désormeaux (1853). L'innovazione si affermò in ambito clinico soltanto nel 1879, quando Maximilian Nitze, un urologo di Dresda, introdusse il cistoscopio per l'esame interno della vescica urinaria. In collaborazione con il viennese Josef Leiter, che costruiva tali strumenti, Nitze installò sull'estremità distale dell'apparecchio una sorgente di luce che aumentava sensibilmente l'illuminazione, ma che emetteva solo una quantità minima di calore (la prima versione era dotata di una lampada elettrica al platino, che fu sostituita da una lampada a incandescenza nel 1886). Il cistoscopio di Nitze e di Leiter acquisì un campo visivo più ampio mediante una combinazione di lenti e di prismi; tali modifiche, introdotte con gli strumenti prodotti successivamente, inaugurarono l'era dell'elettroendoscopia.
Altri specula e 'scopi' per esplorare le cavità interne del corpo furono introdotti nel corso del XIX secolo, incentivando lo sviluppo di specializzazioni mediche e chirurgiche associate a parti specifiche del corpo. L'oftalmologia, per esempio, cominciò a prendere le distanze dalla ciarlataneria dei presunti chirurghi di cateratta soltanto nel 1850, con l'introduzione dell'oftalmoscopio da parte dello scienziato e medico tedesco Hermann von Helmholtz. Anche se Helmholtz lo ideò per studiare gli aspetti fisiologici dell'ottica, questo strumento si trasformò ben presto in un supporto diagnostico di vasto utilizzo: con il suo aiuto, divenne possibile osservare la retina e il fondo oculare per rilevare la presenza di malattie oftalmiche, nonché di condizioni patologiche quali l'ipertensione e i disturbi epatici.
L'oftalmoscopio, dunque, non soltanto promosse lo sviluppo della specializzazione oftalmica, ma raccolse anche il favore dei medici generici. Fra le sue varianti più famose vanno annoverati l'oftalmoscopio di Richard L. Liebreich (1855), che detenne il primato di popolarità in Europa, e il modello americano più avanzato proposto da Edward G. Loring (1869); strumenti che rimasero entrambi in auge fino alla fine del secolo.
Ai perfezionamenti del laringoscopio apportati dal viennese Ludwig Türck e da Johann Nepomuk Czermak, di Budapest, nel corso degli anni Cinquanta fece presto seguito lo sviluppo della laringoscopia. Il laringoscopio, costituito da un semplice specchio inclinato fornito di manico, facilitò l'esame visivo della laringe; già negli anni Sessanta i medici lo usavano quale supporto per la rimozione chirurgica dei polipi in quest'area.
Nei primissimi anni del XIX secolo, Joseph-Claude-Anselme Récamier iniziò a modificare lo speculo vaginale, le cui origini risalgono all'epoca romana. Il suo lavoro giocò un ruolo importante nello sviluppo della moderna ginecologia, che cominciò ad affidarsi sempre più alla strumentazione tanto per la diagnosi, quanto per il trattamento.
Le visite ginecologiche erano effettuate tradizionalmente mediante palpazione dell'addome e una minima esplorazione manuale della vagina, condotta con estrema discrezione; l'esame visivo per mezzo dello speculo avrebbe offeso il decoro e la morale che improntavano le relazioni medico-paziente. Alla metà del secolo le barriere del pudore finirono per cadere di fronte alla nuova enfasi che la medicina poneva sulla localizzazione anatomica e le peculiarità delle malattie. L'imperativo di vedere e, dunque, identificare lesioni, fistole e altre condizioni ginecologiche convinse medici come Récamier a utilizzare maggiormente gli specula e a ignorare la sensibilità prevalente. Le nuove scoperte ottenute con il supporto degli specula aumentarono la frequenza e l'ambizione degli interventi chirurgici a livello ginecologico, come testimonia l'accresciuto numero di ovariectomie e isterectomie praticate in quel periodo.
La Misurazione Oggettiva: Termometri e Oltre
L'avvento degli strumenti che consentivano di misurare le funzioni fisiologiche in modo quantitativo o di raffigurarle graficamente, modificò la percezione soggettiva che i medici avevano della respirazione, della circolazione sanguigna e della temperatura corporea del paziente in dati precisi e oggettivi. Prima fra tutte a subire questo processo fu la misurazione della temperatura corporea, la quale, tuttavia, fece la sua comparsa sulla scena clinica più tardi di quanto fosse lecito attendersi.
Il termometro risaliva alle scoperte effettuate da Galilei nell'ultimo decennio del XVI secolo ma non fu usato, in origine, per determinare le variazioni di temperatura che accompagnano la malattia. Nel corso del XVII e del XVIII secolo il dibattito era volto a individuare quale fluido (aria, spirito ‒ ossia alcol ‒ o mercurio) fosse più idoneo a registrare le variazioni di temperatura e quale fosse il punto di riferimento più opportuno (il punto di gelo o quello d'ebollizione). Benché già agli inizi del Settecento l'olandese Daniel Gabriel Fahrenheit, che costruiva tali strumenti, avesse sviluppato una scala di misurazione che aveva incontrato ampio consenso e avesse prodotto per Herman Boerhaave un certo numero di termometri per la febbre, lo strumento fu utilizzato nelle indagini cliniche soltanto intorno alla metà del XIX secolo.
Nel corso degli anni Quaranta del XIX secolo i medici francesi e tedeschi cominciarono a studiare in modo più approfondito le variazioni della temperatura corporea associate alle condizioni patologiche. La speranza era che l'uso del termometro consentisse di formulare diagnosi più precise, di prevedere il decorso delle malattie e di stabilire una terapia appropriata.
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