Mammografia Prima dei 40 Anni: Tutto Quello Che Devi Sapere per Proteggere la Tua Salute

Nell’ambito della prevenzione femminile, la mammografia rientra appieno tra gli strumenti più affidabili ed efficaci per la diagnosi precoce del tumore al seno. Comprendere quando fare la mammografia e non sottovalutare l’importanza di controlli regolari è, in sostanza, un atto d’amore verso sé stesse.

Quando Iniziare lo Screening Mammografico?

È importante sottolineare che la decisione su quando fare la mammografia può essere influenzata da fattori individuali. Per le donne più giovani, in assenza di fattori di rischio specifici o familiarità per il tumore al seno, lo screening mammografico di routine non è raccomandato prima dei 40-45 anni, in quanto il tessuto mammario è solitamente più denso e rende l’interpretazione dell’esame più complessa.

Bisogna considerare, poi, anche l’eventuale presenza di sintomi sospetti, come la comparsa di un nodulo, secrezioni dal capezzolo, alterazioni della pelle del seno o del capezzolo, che richiedono una valutazione medica immediata, indipendentemente dall’età o dall’ultimo screening effettuato.

Fattori di Rischio da Considerare

Familiarità e genetica: se si hanno parenti di primo grado (madre, sorella, figlia) che hanno avuto un tumore al seno, specialmente in giovane età, il rischio personale aumenta.
Densità del seno: le donne con un seno importante presentano un rischio leggermente maggiore di sviluppare un tumore. Non solo, perché la densità mammaria può rendere più difficile l’individuazione di piccole lesioni alla mammografia.

Come Funziona la Mammografia

La mammografia è un esame radiologico che utilizza una bassa dose di raggi X per creare immagini dettagliate del tessuto mammario. Successivamente, la paziente viene posizionata in piedi di fronte all’apparecchio mammografico. Il tecnico radiologo poggia un seno alla volta su un apposito piano e lo comprime delicatamente con una piastra superiore. Fatto questo, si ottengono le immagini: di solito vengono acquisite due proiezioni per ogni seno, una cranio-caudale (dall’alto verso il basso) e una medio-laterale obliqua (di lato, angolata). Infine, le immagini vengono inviate al radiologo, che le analizza per individuare eventuali anomalie.

Durante la mammografia, il paziente è posizionato davanti a una macchina a raggi X specializzata. Il tecnico radiologo posiziona il seno su un piano piatto e lo comprime delicatamente tra due piatti della macchina. Vengono acquisite due immagini di ciascun seno: una vista laterale e una vista dall’alto. L’esame di mammografia in sé dura solitamente solo pochi minuti per ciascun seno.

In ogni caso, i benefici della mammografia sono decisamente maggiori rispetto ai rischi e alle controindicazioni.

Innovazioni nello Screening Mammografico

La mammografia con tomosintesi, conosciuta anche come tomosintesi mammografica o “mammografia 3D”, è una tecnologia di imaging medico avanzata che sta rivoluzionando la diagnosi precoce e la rilevazione dei tumori al seno. La mammografia con tomosintesi è una tecnica di imaging medico che utilizza una serie di immagini a raggi X a bassa dose per creare una visualizzazione tridimensionale del tessuto mammario.

Raccomandazioni Europee e Intervalli di Screening

È stata pubblicata sul sito dell’Iniziativa della Commissione europea sul cancro al seno (ECIBC) la nuova raccomandazione sull’intervallo di screening per le donne nelle fasce d’età 45 - 49 anni, 50 - 69 e 70 - 74. In tutte le fasce di età l’intervallo annuale non è mai raccomandato. Per la fascia centrale, 50 -69 anni, l’indicazione degli esperti conferma l’intervallo di due anni fra una mammografia di screening e la successiva.

Come anticipava Silvia Deandrea in un precedente articolo per l’Osservatorio infatti, fra le diverse novità introdotte dalle nuove Linee guida europee c’è la distinzione fra raccomandazioni strong e conditional. Rispetto all’adesione delle donne nelle fasce più giovani e più anziane (45-49 e 70-74), tale bilanciamento è risultato meno marcatamente a favore della mammografia di screening. Allo stesso modo, nella scelta dell’intervallo migliore fra una mammografia e l’altra si è seguita la logica del bilanciamento fra effetti desiderati e indesiderati, alla luce delle scarse e contraddittorie evidenze disponibili: solo un trial condotto in Finlandia, di modeste dimensioni, ha confrontato due intervalli nelle donne giovani e non ha trovato differenze nella mortalità per cancro al seno fra 1 e 3 anni d’intervallo; al contrario studi osservazionali mostrano che i cancri intervallo aumentano rapidamente già dopo il primo anno in questa fascia di età, suggerendo che un intervallo più breve possa essere più efficace in donne giovani rispetto a quanto avviene nelle 50-69enni; infine da un confronto indiretto di studi differenti si è stimato che la differenza di mortalità fra uno e due anni di intervallo sia solo del 4% (con un intervallo di confidenza che va da un aumento del 44% a una diminuzione del 36%).

Le raccomandazioni “a condizione” hanno dunque implicazioni importanti per un sistema sanitario universalistico, soprattutto quando riguardano programmi di prevenzione con invito attivo: mentre nel caso di una raccomandazione forte possiamo supporre che la grande maggioranza delle donne, se informate correttamente, valuti il bilancio fra benefici e danni in modo da scegliere di fare lo screening, non possiamo in caso di una raccomandazione favorevole ma a condizione dobbiamo supporre che una minoranza non marginale delle donne possa non ritenere vantaggioso per lo screening sulla base del valore che attribuiscono ai differenti outcome. Ne consegue che nella fascia di età 50-69 possiamo considerare l’adesione allo screening come un indicatore di qualità del programma che più è alto, entro certi limiti, più è alta la capacità del programma di comunicare correttamente.

Segnano invece un punto di rottura, rispetto alle scelte compiute allora in Italia, la raccomandazione europea che riguarda l’intervallo nelle donne giovani. Due posizioni che riflettono intenti e analisi diverse. Nella decisione italiana la priorità era stata quella di massimizzare l’efficacia dello screening alla luce soprattutto dei risultati sui cancri intervallo. A partire dalle evidenze raccolte e presentate per le Linee guida europee, se ne può fare una valutazione alla luce delle “condizioni” in Italia: le reali risorse disponibili dei programmi di screening, lo stato d’implementazione delle raccomandazioni del 2006, il valore dato a effetti desiderati e indesiderati, falsi positivi e cancri intervallo, dalle donne nella nostra cultura.

Le raccomandazioni derivano dalle evidenze di otto RCT e 4 revisioni di studi osservazionali che forniscono i dati di mortalità da tumore mammario relativi a 348.478 donne di età inferiore a 50 anni. Gli interventi di screening organizzato riducono nel complesso sia la mortalità da tumore mammario sia il rischio di diagnosi di tumori in stadio avanzato (2A+). Stratificando per gruppi di età, i benefici assoluti sono maggiori nella fascia di età 45-49 anni rispetto a 40-44 anni. In conclusione il bilancio rischi-benefici per iniziare lo screening a 40 anni è a favore del non-screening.

Sulla base dei dati derivanti da 249.930 donne in fascia di età 50-60 anni (dati combinati da 6 RCT), l’invito a screening organizzato riduce il rischio sia di mortalità da tumore mammario sia di diagnosi di tumore avanzato (stadio 2A+). In accordo a due RCT sull’invito a screening in 18,233 donne di 70 anni o più, lo screening organizzato riduce il rischio di mortalità da tumore mammario, il rischio di diagnosi di tumore avanzato (stadio 2A+), e la diagnosi di lesioni di dimensioni superiori a 50 mm. Mancano dati relativi alle sovra-diagnosi in questa fascia di età.

I benefici derivanti da intervalli più o meno ravvicinati di screening variano a seconda delle fasce di età. Analogamente, i rischi presentano un medesimo andamento per età.

Tipologie di Screening e Tecnologie Avanzate

Per le donne asintomatiche a rischio medio di sviluppare un tumore mammario, le linee guida europee suggeriscono l’impiego della mammografia digitale come primo test di screening rispetto alla tomosintesi (raccomandazione condizionale). La raccomandazione deriva dai risultati di 9 studi osservazionali che valutano l’identificazione di lesioni tumorali, tuttavia questi studi non misurano gli esiti in termini di mortalità da tumore mammario, stadio del tumore alla diagnosi o qualità della vita.

Lo screening con tomosintesi aumenta l’individuazione di lesioni tumorali rispetto alla mammografia digitale come primo test di screening, senza differenze in incidenza di cancri intervallo, tasso di richiamo, o falsi positivi. Le risorse necessarie per l’implementazione della tomosintesi come test di screening sono considerate moderate, sia per il costo elevato dei macchinari sia in termini di risorse umane richieste.

Lo screening combinato (mammografia e tomosintesi) aumenta il tasso di individuazione tumorale, in particolare di lesioni avanzate, rispetto alla mammografia da sola. In quattro studi osservazionali si evidenzia però un aumento dei falsi positivi con lo screening combinato rispetto alla mammografia da sola. Lo screening combinato determina, inoltre, un aumento di due volte della dose di radiazioni rispetto alla mammografia da sola, anche se l’aumento in termini assoluti di tumori radio-indotti risulta limitato. Le risorse necessarie per implementare uno screening combinato di popolazione appaiono elevate, sia in termini di macchinari sia di forza lavoro. In particolare, il tempo di lettura radiologico raddoppierebbe.

L’aggiunta di ABUS dopo una mammografia negativa aumenta il numero di lesioni tumorali individuate. Tuttavia, è possibile un’interazione tra fattori di rischio ulteriori oltre alla densità mammaria, per cui gli effetti assoluti o relativi non sembrano paragonabili. Inoltre, non sono disponibili dati rispetto alla mortalità da tumore mammario.

L’esame ecografico addizionale in donne con seno a elevata densità rispetto alla mammografia da sola consente di aumentare il numero di lesioni tumorali individuate. La mancanza di dati su mortalità e altri esiti non permette di quantificare gli effetti positivi.

L’aggiunta della risonanza magnetica per le donne con elevata densità mammaria si associa ad un marcato aumento dell’individuazione di lesioni tumorali rispetto alla mammografia da sola, aumentando significativamente però il rischio di sovra-diagnosi, senza evidenze riguardo alla mortalità da tumore mammario o altri esiti di salute.

La tomosintesi rispetto alla mammografia diagnostica in caso di richiamo ad ulteriori accertamenti per lesioni sospette alla mammografia di screening evidenzia l’incremento in termini di veri positivi e veri negativi e la riduzione di falsi negativi e falsi positivi a favore della tomosintesi. Solo uno degli studi considerati valuta la dose di radiazioni, stimando un aumento degli effetti collaterali trascurabili in caso di tomosintesi.

Programmi di Screening in Italia

Ora che il Gruppo di lavoro sulle Linee guida dell’Iniziativa europea sul cancro ha pubblicato la maggior parte delle Raccomandazioni sullo screening mammografico, in Italia si apre la fase di adolopment. La necessità di riflessione e di coinvolgimento di tutti i soggetti interessati deriva soprattutto, dai contenuti di alcune raccomandazioni europee, che introducono novità sostanziali rispetto alle raccomandazioni esistenti in Italia e ad alcune pratiche cliniche che si stanno consolidando.

Rispetto al test che dovrebbe essere usato nello screening tra mammografia e tomosintesi, il Panel ha espresso una raccomandazione a condizione sia per l’intervento che per la comparazione. Rispetto all’intervallo, per le donne di 45-49 anni sia l’intervallo biennale che quello triennale sono da preferirsi all’intervallo annuale.

Come commentava Paolo Giorgi Rossi, “a ben guardare, la logica che sottende alla scelta conditional rispetto allo screening per le fasce 45-50, 70-74 è la stessa che ha dato forma al “Documento di consenso Gisma” del 2006, in base al quale le Regioni italiane sono libere di scegliere se estendere l’invito allo screening mammografico alle fasce di popolazione fra i 40 e i 49 anni e fra i 70 e i 74, solo a condizione che abbiano coperto tutta la popolazione 50-69.

Screening Oncogenetico e Radioterapia

Il 5-7 per cento dei tumori del seno è legato a fattori di rischio di tipo ereditario, tra cui anche la mutazione dei geni BRCA 1 o BRCA 2. Per le donne sane ma con un’importante storia familiare di carcinoma mammario o portatrici di una mutazione, che quindi hanno un rischio più alto di sviluppare un tumore del seno, è previsto un programma di sorveglianza clinico-strumentale personalizzato: dal 2012 diverse Regioni hanno attivato percorsi specifici che prevedono una risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto a cadenza annuale, a seconda dei casi associata a mammografia e/o ecografia; questo screening per chi ha fattori di rischio ereditari viene effettuato a partire dai 25 anni oppure, verificato a quale età i vari membri della famiglia hanno sviluppato il tumore, 10 anni prima dell’età di insorgenza della malattia nel familiare più giovane.

Le donne che tra i 10 e i 30 anni sono state sottoposte a radioterapia al torace per curare un tumore hanno un rischio più alto di sviluppare un carcinoma della mammella proprio a causa dell’irradiazione.

In Sintesi

In conclusione, la mammografia è un potente strumento di screening che svolge un ruolo vitale nella rilevazione precoce del tumore al seno. Le procedure sono relativamente rapide e possono fare la differenza nella vita delle donne. Seguire le linee guida locali e consultare il proprio medico per determinare il piano di screening migliore per te è essenziale per garantire una buona salute del seno.