Mammografia Prima dei 40 Anni: Scopri Tutti i Pro e Contro Essenziali!

La mammografia è un esame radiografico cruciale per la diagnosi precoce del tumore al seno, in quanto permette di identificare lesioni tumorali anche molto piccole, prima che siano percepibili al tatto. L'esame prevede la compressione del seno tra due piastre e l'acquisizione di immagini tramite raggi X a bassa dose.

Non è uno scudo contro il tumore, ma permette di ridurre il rischio di morte per carcinoma della mammella, di ridurre gli interventi invasivi e mutilanti e anche di risparmiare alle pazienti e al sistema sanitario iter terapeutici impegnativi. Le immagini vengono poi analizzate da un medico radiologo che valuta la presenza di opacità nodulari, micro-calcificazioni oppure aree di distorsione strutturale.

La mammografia può essere indicata in presenza di segni o sintomi, come noduli nelle mammelle, o come test di screening per la diagnosi precoce del tumore del seno in donne asintomatiche. Una positività alla mammografia non equivale a una diagnosi certa di tumore al seno. In caso di anomalie sospette, seguiranno ulteriori accertamenti per confermare o meno la diagnosi.

Negli ultimi anni, tra i progressi della tecnica mammografica, è stata introdotta la tomosintesi, che prevede l’acquisizione di una serie di immagini del seno da diverse angolazioni, migliorando ulteriormente la precisione diagnostica.

Screening Mammografico: Efficacia e Limiti

Tra i requisiti principali di un programma di screening per la diagnosi precoce c’è la capacità di ridurre la mortalità, per la patologia per cui viene offerto a uno specifico gruppo di popolazione. Solo se tale requisito è soddisfatto, lo screening può essere proposto, attuato e sostenuto dal Sistema sanitario nazionale.

Lo screening mammografico per il tumore al seno ha dimostrato di ridurre la mortalità a livello di popolazione per le donne nella fascia di età tra i 50 e i 69 anni. La ragione per cui lo screening è in genere limitato alla fascia di età che va dai 50 ai 69 anni è perché, in questo particolare periodo di vita della donna, studi precedenti hanno mostrato che lo svantaggio di una possibile sovra-diagnosi è accettabile e bilanciato dal vantaggio di una effettiva diminuzione della mortalità.

Alcune Regioni stanno sperimentando l’efficacia dello screening in una fascia di età più ampia, compresa tra i 45 e i 74 anni. Alcune Regioni, su indicazione del Ministero della Salute, la stanno estendendo alle donne tra i 45 e 49 anni con intervallo annuale e tra i 70 e 74 anni con intervallo biennale. Prima e dopo questa fascia d'età il bilancio dello screening è meno favorevole, o perché l’efficacia è minore o perché l’aspettativa di vita è più limitata.

Di nuovo si sta parlando di effetti dello screening, cioè di un test offerto a tutte le donne di una certa fascia di età: questo non significa che un medico possa prescrivere il test a una donna ben precisa, magari perché ha familiarità per i tumori al seno in famiglia o ha un seno con caratteristiche che predispongono al cancro (come per esempio un tessuto ghiandolare iperdenso). Un medico può comunque prescrivere il test a una donna anche al di fuori della fascia di età identificata per lo screening nazionale.

In tal caso la scelta sarà motivata per esempio dalla presenza di tumori al seno nella storia famigliare o a un particolare aspetto del seno con caratteristiche che possono predisporre al cancro (come un tessuto ghiandolare iperdenso). Tuttavia alcune donne possono aver bisogno di fare la mammografia anche in età più giovanile, per esempio se hanno una storia familiare di cancro al seno oppure perché hanno una mammella con alcune caratteristiche particolari che, sulla base degli studi condotti finora, possono favorire la comparsa di un tumore. Nel loro caso non si parla però di screening, perché non rientrano nella categoria generale, ma di esami diagnostici prescritti sulla base di caratteristiche individuali.

Per le donne ad alto rischio di sviluppare un tumore del seno si utilizza anche la risonanza magnetica mammaria. Gli esperti del National Cancer Institute statunitense ricordano che, rispetto alla mammografia, la risonanza magnetica mammaria aumenta la probabilità di identificare masse che non sono però di tipo tumorale. Nelle donne con un seno particolarmente denso che si sottopongono a ulteriori esami di screening (per esempio alla risonanza magnetica mammaria) si registrano tassi più elevati di nuove diagnosi di tumore.

Non è però ancora chiaro se questo aumento delle diagnosi porti a tutti gli effetti a un miglioramento degli esiti finali.

Rischi e Benefici della Diagnosi Precoce

Diagnosi precoce significa individuare prima una malattia. Un esame come la mammografia non previene la malattia, cioè non protegge dal tumore, ma permette di diagnosticarlo in anticipo, nella convinzione che così facendo le cure siano meno invasive e la mortalità più bassa.

Non sempre la diagnosi precoce è un vantaggio. Nel caso del tumore al seno identificato tramite mammografia, alcuni studi segnalano il rischio di sovra-diagnosi, ovvero di individuare un alto numero formazioni che rimarrebbero indolenti anche senza essere trattate. Il problema è che a parità di diagnosi è molto difficile oggi sapere a priori quali tumori si comporteranno in modo più o meno aggressivo.

Torniamo sul concetto fondamentale di mortalità. Qualsiasi screening per essere approvato deve dimostrare di ridurre la mortalità per la malattia e non solo di aumentare le diagnosi. Questo perché esistono forme tumorali a lentissima evoluzione (come alcuni carcinomi della prostata) e altre che addirittura possono non progredire (come la maggior parte dei carcinomi duttali in situ - DCIS - la forma più frequentemente diagnosticata dalla mammografia).

A luglio 2015 sono stati pubblicati sulla rivista Jama Internal Medicine i risultati di uno studio che ha fatto molto discutere. Sono stati analizzati gli effetti dello screening mammografico attraverso i registri dei tumori di 547 regioni degli Stati Uniti. Gli autori, oncologi ed epidemiologi di Harvard e dell’Università di Dartmouth, in Massachusetts, hanno concluso che purtroppo l'effetto maggiormente visibile dello screening è la sovra-diagnosi, cioè l'identificazione di tumori che, anche se non scoperti, non avrebbero procurato guai.

Sovra-diagnosi e Mortalità

Questi dati dicono che, tra i 16 milioni di donne che abitano le regioni esaminate, nel 2000 sono stati diagnosticati 53.207 casi di cancro al seno. Nell’ambito dello studio le pazienti sono state seguite per dieci anni dopo la diagnosi. Durante tale periodo, circa il 15 per cento delle pazienti è deceduto a causa del tumore e un altro 20 per cento per altre cause. L’adesione allo screening è variata, a seconda delle regioni, tra il 39 e il 78 per cento.

Nonostante ciò gli autori scrivono di “non aver trovato alcuna correlazione tra la mortalità a dieci anni e l’adesione allo screening”. In altre parole, dove una maggior quota di donne si è sottoposta regolarmente ai controlli, non si è ridotto il numero di quelle che sono morte a causa della malattia. Viceversa, per ogni aumento del 10 per cento nelle adesioni allo screening, l'incidenza (cioè il numero di casi diagnosticati) di tumore al seno è salita del 16 per cento. In numeri assoluti significa che la mammografia ha “scovato” tra 35 e 49 nuovi casi di cancro ogni 100.000 donne.

Nella maggior parte dei casi i tumori diagnosticati con gli screening sono carcinomi in situ, ossia la forma di cancro al seno che nella stragrande maggioranza dei casi regredisce spontaneamente. È bene però ricordare che in alcuni casi (una minoranza) ciò non avviene e la malattia può diffondersi e dare metastasi. Il problema è che non c'è modo di sapere in anticipo se e quando questo accadrà. Né è possibile distinguere, a parità di diagnosi, quale tumore sarà aggressivo e quale non lo sarà. È per questo che la maggior parte delle donne con diagnosi di questo tipo decide comunque di farsi operare e di seguire le cure indicate per il cancro al seno.

Anche se alcuni medici sostengono che si potrebbe utilizzare un protocollo di “vigile attesa”, come viene chiamato in medicina: non si interviene, ma si osserva l’eventuale evoluzione della piccola massa tramite mammografie ravvicinate nel tempo.

Effetti Collaterali e Considerazioni

Si potrebbe obiettare che la sovra-diagnosi, e un certo numero di cure in eccesso, sono un rischio accettabile a fronte anche di una sola vita salvata. Gli epidemiologi tuttavia ragionano diversamente, dato che devono tener conto dell’effetto di uno screening sull’intera popolazione da esso interessata.

Esiste però un altro elemento di cui le donne devono essere consapevoli. Anche se la dose di raggi somministrata con la mammografia è molto bassa, la Cochrane Collaboration, una rete di studiosi che si occupa di fare revisioni della letteratura scientifica, ha stimato che troppe mammografie possono costituire un fattore di rischio a causa della dose di raggi assorbita. Non sembra esserci invece pericolo con le indicazioni attuali (una mammografia ogni due anni tra i 50 e i 69 anni). Il National Cancer Institute statunitense, che pure è favorevole allo screening, stima che ogni 1.000 donne che si sottopongono annualmente a mammografia ve ne potrebbe essere una che si ammala a causa dell’irraggiamento.

In generale gli oncologi sono più favorevoli allo screening, perché vedono i singoli casi salvati dall’esame, mentre gli epidemiologi e gli esperti di politica sanitaria, che guardano a grandi numeri con una visione d’insieme e con maggiore distacco, si accorgono dei potenziali effetti negativi di questa pratica e tendono a essere più restrittivi.

Chi Dice No alla Mammografia Periodica?

La mammografia aiuta a ridurre le vittime di tumore al seno e a limitare le cure più invasive. Ma non tutte le donne in età da screening decidono di farla. Perché? Non possono o non vogliono? Sappiamo già, ad esempio, che nel 2021 il tasso di adesione all’invito allo screening mammografico organizzato è stato del 56% (dati Osservatorio nazionale screening). Con percentuali piuttosto diverse fra Nord e Sud, questo è un dato considerato accettabile secondo gli standard attesi. Ed è un dato che fotografa il comportamento delle donne in un arco di tempo circoscritto, un anno. Ci sono invece donne che non rimandano o ritardano o dimenticano l’appuntamento, ma proprio lo rifiutano, con una scelta duratura e persistente. Chi sono e che cosa pensano?

L'indagine, condotta da AstraRicerche per conto di Fondazione Veronesi, ha coinvolto un campione di mille donne fra i 18 e i 65 anni. Negli ultimi 5 anni il 36% delle intervistate non ha mai fatto una visita senologica, il 37,5% mai una mammografia; ovviamente il dato varia con l’età. Ancora palpabile l’effetto della pandemia. Il 45% delle donne afferma di avere interrotto completamente i controlli (9,3%) o di averne saltati alcuni (35,4%).

Fra le over 44 l’87 per cento dichiara l’intenzione di fare una mammografia nei prossimi 3 anni (il 70% “certamente”, le altre “probabilmente”). Ma il 4% delle 55-65enni dice “sicuramente no”, così come il 2,3% delle 45-55enni. Quali sono le ragioni per dire “no”? Più della mancanza di tempo e della difficile organizzazione personale a fare la differenza sono piuttosto il disagio per l’esame, la diffidenza e la sfiducia, le inefficienze (tempi lunghi, mancato invito), gli aspetti emotivi (paura dell’esito). Più nello specifico: un terzo delle 45-54enni lo definisce un esame sgradevole o imbarazzante, fra le over 55, il 19% non ha ricevuto la lettera dall'ASL, altrettante hanno paura dell'esito, il 22% preferisce "non sapere".

Conoscenza e Consapevolezza

Alle donne intervistate è anche stato chiesto quanto e cosa sapessero in tema di tumore al seno e prevenzione. Il 38% del campione ha un livello di conoscenza del tumore al seno, compresi i fattori di rischio, medio-basso o estremamente basso; sono soprattutto le più giovani ad avere le idee confuse.

Ad esempio solo il 5 per cento riconosce come errato il numero di 10.000 nuove diagnosi annuali in Italia (sono 55.700); solo un terzo delle intervistate sa che il numero delle diagnosi non è in diminuzione e che le prospettive di sopravvivenza in Italia sono migliori della media europea. Il 15 per cento pensa che a cinque anni dalla diagnosi la metà delle donne colpite dalla malattia non sopravviva (più le giovani delle cinquantenni).

Se la gran parte delle donne possiede la fondamentale consapevolezza che la diagnosi precoce migliora le prospettive di cura (85%) e di sopravvivenza (89%), c’è ancora un 8-10% che “non sa” e addirittura un 4-6% che pensa non sia vero. Più le giovani (il 5-6% ritiene che la diagnosi precoce non serva a migliorare le cure, l’8-9% che non serva a migliorare le chance di sopravvivenza) delle 50enni (2%). La fiducia nella diagnosi precoce è più alta nelle donne che si definiscono informate.

Fra i 18 e i 24 anni ben il 51% ha un livello di conoscenza estremamente basso o medio-basso; questa percentuale cala progressivamente con l’età, fino al 31% delle 55-65enni. Alla domanda Secondo Lei è possibile influire sulla probabilità di avere un tumore al seno, riducendola grazie a uno stile di vita salutare? Il 15% risponde con un secco “no” (23 per cento fra i livelli di istruzione inferiori, 11 per cento fra le laureate).

Per la maggior parte il fattore di rischio da evitare è il fumo (64%), seguito da una dieta povera di vegetali e di fibra (56%), obesità, carni rosse, radiazioni UV, alcol (scelte dal 40-45% delle intervistate). Resistono le false credenze: per il 28% la riduzione del rischio passa dall’evitare i deodoranti antitraspiranti e per il 16,8% dall’evitare i reggiseni col ferretto (lo pensa ben il 24% delle 18-24enni). Appena il 15% del campione ha una conoscenza alta dei fattori di rischio, il 36% una conoscenza bassissima, che diventa il 43% per le 18-24enni e fra le donne con istruzione elementare o medie inferiori.

Il 20% del campione non conosce i programmi di screening per il tumore al seno, (27% al Sud, 22% al Nord Ovest). Fra le donne in età da screening, il 15% delle 45-55enni e il 10% delle 55-65enni non li conoscono; il 42% e il 35% non ha mai partecipato.