La Mammografia Con Mezzo di Contrasto - Contrast Ehancement Mammografy - acronimo di CEM, è un esame di secondo livello che serve ad investigare un dubbio diagnostico di tumore al seno. Si è affiancata recentemente alla risonanza magnetica che finora era l'unico esame di secondo livello e con mezzo di contrasto per la ricerca - conferma - stadiazione di cancro mammario e/o di screening di secondo livello nelle pazienti con alterazioni genetiche per cancro al seno.
La mammografia è uno degli strumenti diagnostici più efficaci nella prevenzione e nella diagnosi precoce del cancro al seno. Nel costante sforzo di migliorare la precisione di questa procedura, i radiologi hanno sviluppato un’innovazione importante: la mammografia con mezzo di contrasto. La mammografia con mezzo di contrasto, conosciuta anche come mammografia contrastografica, è una procedura avanzata che coinvolge l’uso di un mezzo di contrasto per ottenere immagini più dettagliate del tessuto mammario.
Come Funziona la CEM
La mammografia con contrasto, la CEM, sfrutta una tecnica di immagini ricombinate ad alta e bassa energia (dual energy) all'interno della classifica mammografia digitale in 2D o 3D, insieme alla somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato. Di base è necessario un mammografo standard ed in più è necessario un software di ricostruzione in post-processing per l’elaborazione delle immagini ai fini diagnostici.
- Preparazione: Prima di sottoporsi all’esame, al paziente verrà somministrato il mezzo di contrasto per via endovenosa.
- Acquisizione delle Immagini: Dopo un breve periodo di attesa per consentire al mezzo di contrasto di diffondersi attraverso il sistema circolatorio e raggiungere il tessuto mammario, vengono acquisite le immagini.
L'esecuzione dell'esame è molto semplice, rapida e veloce. Richiede la collaborazione della paziente e dura 30 minuti totali, compresa la somministrazione di mdc ev. L'esame si svolge con la paziente prima incannulata dal medico anestesista, poi posizionata davanti al macchinario per le prime misurazioni in altezza, posizionamento e spessore della mammella oggetto di indagine da studiare per prima, in base al dubbio diagnostico di tumore; poi, da seduta, le si somministra il contrasto iodato endovenoso sotto sorveglianza medica e si attendono 2 minuti e mezzo massimo. A questo punto ha inizio l'esame vero e proprio, quello delle acquisizioni delle immagini mammografiche con contrasto che, grazie al software di ricombinazione delle immagini a dual energy, crea l'immagine sottratta da studiare ai fini diagnostici.
L'acquisizione delle immagini col contrasto dura 10 minuti al massimo perché prevede una fase precoce (entro 2 min.), una breve attesa della paziente (sempre da seduta) e una fase finale di acquisizione tardiva delle immagini. Questo è necessario per il medico radiologo senologo per la valutazione dell'atteggiamento di "wash-in/wash-out" tipico dei tumori maligni che viene catturato nelle due fasi precoce e tardiva della CEM.
Quando si Esegue la CEM
La paziente per sottoporsi alla CEM deve presentarsi a digiuno, avere effettuato le analisi di creatinina ed azotemia, normalmente richieste per la somministrazione di mezzo di contrasto, e dichiarare anche di non essere allergica a sostanze di alcun tipo. L'esame si esegue per le donne con ciclo mestruale sempre nel "solito" periodo mestruale che si rispetta nel protocollo di rmn con mdc ev (4/14esimo giorno della mestruazione). Le donne in menopausa possono, invece, sottoporsi sempre alla CEM.
Questo tipo di mammografia è generalmente consigliato per pazienti che presentano sintomi sospetti, come dolore al seno, noduli o alterazioni del tessuto mammario, o per pazienti con una storia familiare di cancro al seno.
L'esame è eseguito dal TSRM, guidato dal medico radiologo senologo con l'assistenza del medico anestesista.
Vantaggi della Mammografia con Mezzo di Contrasto
È un esame invasivo per l'utilizzo delle radiazioni e del mezzo di contrasto (iodato) ma è molto veloce e fruibile al popolo delle donne che non possono, o non riescono, ad eseguire la risonanza mammaria con mdc ev (gadolinio): quelle con pacemaker ed espansori mammari (a cui è vietata la risonanza mammaria) e/o pazienti claustrofobiche o obese.
In questo contesto, l’introduzione della mammografia con mezzo di contrasto (generalmente indicata come CEM: Contrast-Enhanced Mammography [3]) ha l’obiettivo di superare parte di questi limiti della mammografia standard. La CEM è una metodica che combina le informazioni morfologiche della mammografia digitale e informazioni funzionali grazie all’utilizzo del mezzo di contrasto iodato iniettato per via endovenosa, che consente la valutazione della neoangiogenesi tumorale analogamente a quanto avviene con la risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto endovenoso [4-6].
La mammografia con mezzo di contrasto (CEM) sta sostituendo sempre di più la RM nei percorsi diagnostici in Breast Unit. La CEM (Contrast Enhanced Mammography) permette quindi di avere un doppio imaging, morfologico e funzionale. Quello che si visualizza nella CEM è una mappa vascolare: il mezzo di contrasto iodato utilizzato per via endovenosa, somministrato prima di fare la mammografia, si concentra nei vasi della mammella, ma soprattutto nei vasi anomali dove c’è il cancro, rendendo meglio visibile la massa tumorale.
La mammografia con mezzo di contrasto fornisce informazioni simili alla risonanza magnetica della mammella, ma al contrario di questa, risulta un esame più rapido e meglio tollerato. Si tratta di una procedura semplice da eseguire: alla paziente viene iniettato un mezzo di contrasto per via endovenosa nel braccio e dopo alcuni minuti si esegue una normale mammografia. L’esame dura al massimo 7-8 minuti, dall’inizio dell’iniezione fino al rilevamento dell’ultima immagine radiologica.
Ad oggi la mammografia con mezzo di contrasto viene usata nella stadiazione locale del carcinoma mammario, cioè nella definizione dell’estensione e dello stato di avanzamento del tumore. Viene usata nelle pazienti che devono fare la chemioterapia, dove serve sia per la stadiazione sia per il monitoraggio della risposta alla cura. La CEM viene utilizzata dove si sospetta una patologia tumorale ma la mammografia tradizionale non è sufficiente alla diagnosi e può essere usata di fatto in alternativa alla risonanza magnetica, in particolare nel caso di pazienti claustrofobici, obesi o anziani che non tollerano la macchina per la risonanza sia per la posizione da assumere sia per il tempo necessario alla durata dell’esame.
In generale è una metodica sempre più diffusa che ha mostrato performance diagnostiche paragonabili alla risonanza magnetica, con costi economici inferiori e apprezzata dalle pazienti. Al momento la CEM rimane un’indagine di III livello e l’indicazione all’esame viene sempre fornita dallo specialista senologo, ma si sta cominciando a valutare l’utilizzo della mammografia con mezzo di contrasto anche nei soggetti con aumentato rischio, nella valutazione dei percorsi di screening personalizzato.
CEM vs. Risonanza Magnetica
È importante ricordare che la CEM e la Risonanza Magnetica sono entrambe metodiche ad alta sensibilità. La Risonanza Magnetica ha maggiore sensibilità e valore predittivo negativo rispetto la CEM. La sensibilità della CEM aumenta analizzando congiuntamente le immagini a bassa energia.
La Risonanza magnetica con mezzo di contrasto è preferibile per lo screening in donne in medio e alto rischio: nelle donne a rischio di sviluppare tumore alla mammella alto (lifetime risk >20%) e intermedio (lifetime risk 15-20%), che comprende l’eredo-familiarità, storia personale di pregresso tumore mammario, l’elevata densità della mammella e la pregressa diagnosi di lesione d’alto rischio.
La CEM in numeri
Nel 2022 sono state oltre 26500 le donne tra i 50 e i 69 anni che hanno aderito al programma di screening organizzato, che ha permesso di intercettare 173 casi di tumore alla mammella (6,4 per 1000 donne). Nella fascia 70-74 anni sono stati invece 93 i casi di cancro individuati grazie a quasi 7500 mammografie (12,4 per 1000 donne).
Ogni anno sono 200 le mammografie con contrasto effettuate dalla senologia clinica in Trentino.
Avviso alle utentesse
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