Mammografia Annuale o Biennale? Scopri Qual è la Scelta Migliore Secondo le Linee Guida

Ora che il Gruppo di lavoro sulle Linee guida dell’Iniziativa europea sul cancro ha pubblicato la maggior parte delle Raccomandazioni sullo screening mammografico, in Italia si apre la fase di adozione. La necessità di riflessione e di coinvolgimento di tutti i soggetti interessati deriva soprattutto dai contenuti di alcune raccomandazioni europee, che introducono novità sostanziali rispetto alle raccomandazioni esistenti in Italia e ad alcune pratiche cliniche che si stanno consolidando.

Raccomandazioni Europee sullo Screening Mammografico

È stata pubblicata sul sito dell’Iniziativa della Commissione europea sul cancro al seno (ECIBC) la nuova raccomandazione sull’intervallo di screening per le donne nelle fasce d’età 45 - 49 anni, 50 - 69 e 70 - 74. In tutte le fasce di età l’intervallo annuale non è mai raccomandato. Per la fascia centrale, 50 -69 anni, l’indicazione degli esperti conferma l’intervallo di due anni fra una mammografia di screening e la successiva. Come anticipava Silvia Deandrea in un precedente articolo per l’Osservatorio infatti, fra le diverse novità introdotte dalle nuove Linee guida europee c’è la distinzione fra raccomandazioni strong e conditional.

Intervalli di Screening per Età

Le raccomandazioni derivano da RCT che comparano differenti intervalli di screening, studi osservazionali, confronti indiretti e studi di modellizzazione statistica. I benefici derivanti da intervalli più o meno ravvicinati di screening variano a seconda delle fasce di età. Analogamente, i rischi presentano un medesimo andamento per età.

Per le donne di 45-49 anni, sia l’intervallo biennale che quello triennale sono da preferirsi all’intervallo annuale.
Nella fascia di età 50-69 anni, l’indicazione conferma l’intervallo di due anni fra una mammografia di screening e la successiva.

In tutte le fasce di età l’intervallo annuale non è mai raccomandato.

Considerazioni sulle Raccomandazioni Condizionali

Le raccomandazioni “a condizione” hanno dunque implicazioni importanti per un sistema sanitario universalistico, soprattutto quando riguardano programmi di prevenzione con invito attivo: mentre nel caso di una raccomandazione forte possiamo supporre che la grande maggioranza delle donne, se informate correttamente, valuti il bilancio fra benefici e danni in modo da scegliere di fare lo screening, non possiamo in caso di una raccomandazione favorevole ma a condizione dobbiamo supporre che una minoranza non marginale delle donne possa non ritenere vantaggioso per lo screening sulla base del valore che attribuiscono ai differenti outcome. Ne consegue che nella fascia di età 50-69 possiamo considerare l’adesione allo screening come un indicatore di qualità del programma che più è alto, entro certi limiti, più è alta la capacità del programma di comunicare correttamente.

Come commentava Paolo Giorgi Rossi, “a ben guardare, la logica che sottende alla scelta conditional rispetto allo screening per le fasce 45-50, 70-74 è la stessa che ha dato forma al “Documento di consenso Gisma” del 2006, in base al quale le Regioni italiane sono libere di scegliere se estendere l’invito allo screening mammografico alle fasce di popolazione fra i 40 e i 49 anni e fra i 70 e 74, solo a condizione che abbiano coperto tutta la popolazione 50-69. Segnano invece un punto di rottura, rispetto alle scelte compiute allora in Italia, la raccomandazione europea che riguarda l’intervallo nelle donne giovani.

Linee Guida Americane: Una Prospettiva Diversa

Sull'annosa questione della cadenza con la quale le donne dovrebbero sottoporsi a mammografia ci sono novità provenienti dalle ultime linee guida dell'American Cancer Society (ACS) pubblicate su Jama. Secondo il documento, le donne che presentano un rischio di cancro nella media dovrebbero essere sottoposte a mammografia annuale dai 45 anni e dovrebbe essere offerta loro la possibilità di scegliere se iniziare lo screening a partire dai 40 anni, anche se in questa fascia d'età i rischi di sovradiagnosi sono piuttosto alti. Al contrario, per le cinquantacinquenni il compromesso migliore fra pro e contro dell'esame mammografico è la cadenza biennale.

Di Will BoggsLa maggior parte delle donne dovrebbe iniziare la mammografia a 40 anni; in presenza di fattori di rischio di cancro al seno i primi screening dovrebbero invece essere effettuati a 30 anni. Da privilegiare la mammografia 3D. Sono le principali indicazioni che emergono dalle nuove guida redatte dall’American Society of Breast Surgeons. “Bisogna iniziare con la valutazione del rischio”, Pat Whitworth, co-presidente del gruppo che ha redatto il rapporto.

Valutazione del Rischio

La valutazione del rischio dovrebbe iniziare a 25 anni o al momento della prima visita di un senologo o altro operatore sanitario adatto, secondo il rapporto. In questa occasione bisognerebbe effettuare la valutazione della storia familiare di tumori maligni e determinare se la donna ha una storia di iperplasia atipica o carcinoma lobulare in situ, o se tra i 10 e i 30 anni la paziente è stata sottoposta a radioterapia al petto o a radioterapia di campo a mantello.

Donne a rischio medio: mammografia annuale, preferibilmente 3D, a partire dai 40 anni.
Donne a rischio elevato: risonanza magnetica annuale a partire dai 25 anni o mammografia in 3D a partire dai 30 anni.
Donne con seno non denso e storia di cancro al seno a partire dai 50 anni: mammografia annuale, preferibilmente 3D.
Donne con storia di cancro al seno precedente ai 50 anni o seno denso: accesso a imaging supplementare ogni anno - preferibilmente una risonanza magnetica, con raccomandazione medica.

Altre Linee Guida Disponibili

Altre linee guida disponibili suggeriscono di iniziare la mammografia di routine a età e /o con diverse frequenze differenti.

Mammografia e Tomosintesi: Quale Test Scegliere?

Per le donne asintomatiche a rischio medio di sviluppare un tumore mammario, le linee guida europee suggeriscono l’impiego della mammografia digitale come primo test di screening rispetto alla tomosintesi (raccomandazione condizionale). La raccomandazione deriva dai risultati di 9 studi osservazionali che valutano l’identificazione di lesioni tumorali, tuttavia questi studi non misurano gli esiti in termini di mortalità da tumore mammario, stadio del tumore alla diagnosi o qualità della vita.

Lo screening con tomosintesi aumenta l’individuazione di lesioni tumorali rispetto alla mammografia digitale come primo test di screening, senza differenze in incidenza di cancri intervallo, tasso di richiamo, o falsi positivi. Le risorse necessarie per l’implementazione della tomosintesi come test di screening sono considerate moderate, sia per il costo elevato dei macchinari sia in termini di risorse umane richieste.

Screening Combinato: Mammografia e Tomosintesi

La raccomandazione deriva dalle evidenze di un RCT e 10 studi osservazionali. Lo screening combinato (mammografia e tomosintesi) aumenta il tasso di individuazione tumorale, in particolare di lesioni avanzate, rispetto alla mammografia da sola. In quattro studi osservazionali si evidenzia però un aumento dei falsi positivi con lo screening combinato rispetto alla mammografia da sola. Lo screening combinato determina, inoltre, un aumento di due volte della dose di radiazioni rispetto alla mammografia da sola, anche se l’aumento in termini assoluti di tumori radio-indotti risulta limitato. Le risorse necessarie per implementare uno screening combinato di popolazione appaiono elevate, sia in termini di macchinari sia di forza lavoro. In particolare, il tempo di lettura radiologico raddoppierebbe.

Importanza della Riduzione della Mortalità

Tra i requisiti principali di un programma di screening per la diagnosi precoce c’è la capacità di ridurre la mortalità, per la patologia per cui viene offerto a uno specifico gruppo di popolazione. Solo se tale requisito è soddisfatto, lo screening può essere proposto, attuato e sostenuto dal Sistema sanitario nazionale. Lo screening mammografico per il tumore al seno ha dimostrato di ridurre la mortalità a livello di popolazione per le donne nella fascia di età i 50 e i 69 anni. Anche in questo campo però la ricerca non si ferma e alcune Regioni stanno sperimentando l’efficacia dello screening in una fascia di età più ampia, compresa tra i 45 e i 74 anni.

Sovra-diagnosi e Rischi Associati

Non sempre la diagnosi precoce è un vantaggio. Nel caso del tumore al seno identificato tramite mammografia, alcuni studi segnalano il rischio di sovra-diagnosi, ovvero di individuare un alto numero formazioni che rimarrebbero indolenti anche senza essere trattate. Il problema è che a parità di diagnosi è molto difficile oggi sapere a priori quali tumori si comporteranno in modo più o meno aggressivo. Effetti collateraliSi potrebbe obiettare che la sovra-diagnosi, e un certo numero di cure in eccesso, sono un rischio accettabile a fronte anche di una sola vita salvata. Gli epidemiologi tuttavia ragionano diversamente, dato che devono tener conto dell’effetto di uno screening sull’intera popolazione da esso interessata.

Attenzione ai Termini: Prevenzione vs Diagnosi Precoce

Occorre qui un chiarimento linguistico: secondo alcune indagini tra la popolazione, spesso si confondono le parole “prevenzione” e “diagnosi precoce”. Il primo termine, più generico, è spesso usato indistintamente per tutti i tipi di prevenzione, compresa quella secondaria, che in linguaggio medico sta per diagnosi precoce. Tante persone quindi pensano che sottoponendosi allo screening eviteranno di ammalarsi, mentre potranno “soltanto” diagnosticare precocemente l’eventuale malattia. E questo può generare confusione per chi deve decidere se e come aderire a campagne di screening.

Conclusioni

La decisione di sottoporsi a mammografia al di fuori degli screening deve basarsi su un’informazione completa sui pro e contro e deve essere presa dopo un colloquio con un medico in grado di valutare per quanto possibile il profilo di rischio della singola donna. Il consiglio è quindi di sottoporsi allo screening mammografico secondo le linee guida in vigore in Italia, scegliendo il centro diagnostico con maggiore esperienza e competenza.

Al momento la maggior parte degli esperti sostiene che vi sono sufficienti prove di efficacia dello screening con cadenza biennale nella fascia di età che va dai 50 ai 69, e probabilmente ai 75 anni. Questa è anche la posizione della maggior parte delle istituzioni europee, anche se in alcune nazioni si sta pensando di rivedere il sistema di screening, possibilmente per passare a un sistema di diagnosi precoce su base individuale, dietro prescrizione del medico.