Si stima che in Italia si verifichino circa 100mila nuovi casi di calcolosi renale all’anno, con un tasso di recidiva dal 25% al 50% dopo cinque anni. Ma cosa sono i calcoli renali? Sono formati dall’aggregazione di cristalli presenti nella matrice organica dell’urina che si verifica, per esempio, in soggetti che per predisposizione genetica hanno ridotti meccanismi di difesa contro questo fenomeno.
Sintomi e Diagnosi della Calcolosi Renale
I sintomi della calcolosi renale sono noti e chi ne ha sofferto non li dimentica facilmente. La colica renale è caratterizzata da un dolore acuto localizzato nella zona addominale che si irradia fino all’inguine e coinvolge anche la parte bassa della schiena e i fianchi. E’ diffusa l’idea che durante la colica si debba bere per facilitare l’espulsione. Nulla di più sbagliato. Se si sovraccarica la via urinaria di liquidi, gli spasmi invece di diminuire aumentano, con effetti ancora più dolorosi. Ma se il dolore è un sintomo della calcolosi, lo è anche il non dolore. Invece può capitare che il calcolo si blocchi lungo il percorso che lo porta alla vescica mettendo in sofferenza il rene che, dilatandosi, può perdere nel tempo la sua funzionalità.
Trattamenti per la Calcolosi Renale
Non molti anni fa le uniche terapie per la calcolosi renale erano l’espulsione spontanea del calcolo o la chirurgia open a cui invece oggi si ricorre in rari casi e in associazione ad un intervento per altre patologie, come le malformazioni renali. L’Urologia attuale infatti dispone di metodologie non invasive o mini-invasive, che consentono al paziente di ritornare alla vita di tutti i giorni in breve tempo.
Litotrissia Extracorporea a Onde d'Urto (ESWL)
La litotrissia extracorporea a onde d’urto è la procedura non invasiva per eccellenza ed è indicata quando il calcolo è posizionato nel rene e ha piccole dimensioni (inferiore a 1,5 - 2 centimetri). Il paziente viene fatto sdraiare sulla macchina (litotritore) appoggiando il fianco su un cuscino riempito d’acqua. Il calcolo viene frantumato grazie alle onde d’urto generate dalla macchina e veicolate tutte sul calcolo. Il trattamento non prevede anestesia, non necessita di ricovero e ha la durata è di 45-60 minuti.
Litotrissia Endoscopica Endorenale per Via Retrograda (RIRS)
La litotrissia endoscopica endorenale per via retrograda (RIRS-Retrograde Intrarenal Surgey) è indicata per calcoli inferiori a 2 centimetri ed è la metodica più innovativa per la terapia della calcolosi renale. Grazie ad un endoscopio molto flessibile è possibile arrivare al rene per vie naturali e una volta individuato il calcolo polverizzarlo con un laser ad olmio.
Litotrissia Percutanea (PCNL)
La litrotrissia percutanea (PCNL- Percutaneous nephrolithotomy) è il gold standard per i calcoli superiori a 2 centimetri di diametro in quanto permette una totale bonifica del calcolo, senza lasciare frammenti. La procedura consiste nella creazione sul fianco di un accesso percutaneo al rene di circa 1 centimetro. Dall’accesso è introdotto un nefroscopio (strumento ottico) all’interno delle quale viene posizionata una sonda ad ultrasuoni in grado di frantumare il calcolo.
Litotrissia Endoscopica
La litotrissia endoscopica è una tecnica chirurgica per la rimozione dei calcoli renali che si basa sull’utilizzo di un ureterorenoscopio, strumento lungo e flessibile dotato di luce e telecamera. Tale dispositivo medico, che è collegato ad un monitor presente in sala e permette quindi allo staff medico di osservare in tempo reale l’intervento, viene inserito attraverso l’uretra e da qui guidato fino all’uretere, il condotto che collega il rene alla vescica. Una volta localizzato il calcolo da asportare, vengono quindi inserite delle speciali sonde che, sfruttando la tecnologia laser, sono in grado di frantumare il “sassolino”. I frammenti, infine, devono essere rimossi attraverso appositi strumenti, detti cestelli.
Come anticipato, la litotrissia endoscopica ha come scopo la rimozione dei calcoli renali. In particolare, è indicata quando altre terapie meno invasive (ad esempio l’ESWL) risultano inefficaci, quando i calcoli hanno oltre un mese di vita e quando la presenza dei sassolini comporta un’ostruzione urinaria con conseguente sofferenza renale.
Litotrissia Endoscopica Endorenale per Via Retrograda (RIRS) in Dettaglio
La svolta nel trattamento chirurgico delle litiasi renali è stata raggiunta con l’introduzione delle metodiche endourologiche. L’ureterorenoscopia è una procedura endoscopica (condotta per via transuretrale, senza la necessità di tagli) che si avvale di un ureterorenoscopio, uno strumetto di piccolo calibro che permette di risalire la via urinaria fino al rene e che presenta al suo interno un canale operativo dal quale è possibile introdurre la strumentazione necessaria per la litotrissia. Tale metodica è nata per il trattamento dei calcoli ureterali, ma grazie all’avvento di strumenti flessibili è stato possibile l’impiego anche per la calcolosi renale.
In tale ottica, la litotrissia endoscopica endorenale per via retrograda (RIRS, Retrograde Intrarenal Surgery) rappresenta oggi il gold standard per il trattamento delle litiasi renali di piccole-medie dimensioni. Tuttavia, la scelta della tecnica chirurgica più appropriata deve essere personalizzata in base alle caratteristiche del calcolo e alla condizione clinica del paziente, tenendo sempre in considerazione i potenziali benefici e rischi associati.
La Metodica della Litotrissia Endoscopica RIRS
La RIRS è un trattamento eseguito in sala operatoria in anestesia spinale o generale, con un supposto radioscopico, ovvero attraverso una contemporanea valutazione RX per garantire al paziente una maggiore sicurezza intra-procedurale. Si avvale di un ureteroscopio flessibile, introdotto attraverso l’uretra, passando per la vescica e l’uretere, fino a raggiungere il rene.
Una volta individuato il calcolo, esso viene frammentato o polverizzato attraverso l’utilizzo di un laser inserito dal canale operativo dell’ureterorenoscopio. In caso di frammenti residui, essi possono successivamente essere rimossi con una pinza o un cestello. Al termine della procedura, in relazione alle preferenze dell’operatore, possono essere posizionati uno stent ureterale doppio J (pigtail) o in alternativa un cateterino ureterale, dei sottili “tubicini” che collegano il rene con la vescica. Essi impediscono a eventuali frammenti litiasici residui, espulsi con il fisiologico deflusso urinario, di determinare una colica renale.
Il cateterino ureterale viene solidarizzato con il catetere vescicale e rimosso con lo stesso in I o II giornata postoperatoria. Al contrario il Pigtail, avendo un’estremità arricciata nella pelvi renale e una in vescica, rimane in sede e viene rimosso ambulatorialmente qualche settimana dopo l’intervento. La degenza media dell’intervento è di 24-48 ore.
Vantaggi e Indicazioni della RIRS
Uno dei principali vantaggi della RIRS è la sua natura minimamente invasiva, che riduce significativamente il rischio di complicanze rispetto alla Nefrolitotrissia percutanea (PCNL) e rappresenta un forte beneficio nei pazienti con comorbidità. Inoltre, la RIRS è adatta al trattamento di calcoli di dimensioni variabili e posizioni difficili da raggiungere all’interno del rene, offrendo un’alta percentuale di successo.
La possibilità di eseguire la procedura senza incisioni esterne riduce il dolore postoperatorio e accelera il recupero del paziente, con un taglio drastico dei costi di degenza. La RIRS rappresenta il trattamento di scelta per litiasi pielocaliceali di piccole e medie dimensioni (<20 mm) e in caso di fallimento di metodiche meno invasive come la litotrissia extracorporea (ESWL).
Controindicazioni e Complicanze
I principali limiti all’esecuzione della RIRS sono rappresentati da calcoli duri e di grandi dimensioni (>25mm), difficili quindi da trattare in modalità endoscopica o con un unico trattamento, e dalla presenza di anomalie anatomiche che rendono difficile l’accesso retrogrado al rene.
Le complicanze più comuni della RIRS sono rappresentate da febbre, infezioni del tratto urinario e in rari casi, sepsi urinaria. Il rischio viene ridotto grazie all’esecuzione di un’urinocoltura prima dell’intervento che consente un’adeguata profilassi antibiotica pre e intraoperatoria. Rappresenta l’ultima tecnica mininvasiva per il trattamento della calcolosi renale.
La RIRS presso la Casa di Cura Trusso di Ottaviano
La Litotrissia Endoscopica Endorenale per via Retrograda (retrograde intrarenal surgery, RIRS per gli angolosassoni) viene praticata dal team dell’Unità Operativa di Urologia della Casa di Cura Trusso di Ottaviano del Gruppo Neuromed, guidata dal dottor Giacomo De Stefano e con la collaborazione dei dottori Ciro Barba e Roberto Buonopane. Una procedura che va a braccetto con le nuove tecnologie grazie alle quali, soprattutto quelle digitali, è stato possibile mettere a punto delle attrezzature mininvasive in grado di offrire una visione endoscopica di qualità con il minor impatto fisico sul paziente.
“La Litotrissia Endoscopica, praticata da alcuni anni nella nostra Clinica, è sicuramente la tecnica meno invasiva per il trattamento della calcolosi renale, - ci spiega il dottor Giacomo De Stefano, responsabile dell’Unità Operativa di Urologia della Casa di Cura Trusso di Ottaviano - in quanto non presuppone il taglio chirurgico classico, riducendo di molto l’impatto sull’organismo. Questa tecnica in particolare è andata oltre l’intervento di Litotrissia extracorporea, che assicura la risoluzione di calcoli fino a un centimetro, in quanto ci permette di liberare il paziente da calcoli fino a due centimetri e mezzo. Per i calcoli fino a tre centimetri, invece, tale metodica potrebbe comportare una seconda procedura.”
Il dottor De Stefano spiega le caratteristiche tecniche della RIRS: “vengono sfruttate le vie urinarie. Come succede nelle tubature della nostra casa - dice lo specialista - si entra dalla fontana per arrivare ai tubi più grandi e in questo caso attraverso l’uretra si arriva alla vescica, poi all’uretere fino all’interno del rene. Una navigazione che avviene grazie all’ausilio di uno strumento di piccolissime dimensioni chiamato ureterorenoscopio flessibile. Il laser, poi, polverizza il calcolo (circa uno - due millimetri). Successivamente parte dei calcoli ormai frantumati, quelli cioè più grandi, verranno asportati dall’operatore; quelli ancora più piccoli verranno espulsi spontaneamente dal paziente con le urine. Con un buon approccio pre-operatorio e intra-operatorio, con una profilassi antibiotica da iniziare la sera prima, riusciamo a garantire un percorso senza complicanze.”
Vengono ridotti al minimo anche i fastidi per il paziente. “La sintomatologia più comune - continua De Stefano - è quella di una banale cistite che con un antibiotico e un antinfiammatorio riusciamo a risolvere anche nei giorni successivi l’intervento.”
A rendere l’intervento di Litotrissia Endoscopica Endorenale per via Retrograda ancora meno pesante è anche il percorso che il paziente fa all’interno della Clinica Trusso. Dopo la visita ambulatoriale, tra la diagnosi e la terapia decorrono non più di trenta giorni e la degenza in clinica è di circa quarantotto ore.
Strumentazione e Visione Endoscopica
Grazie a un progressivo miglioramento dello strumentario endourologico con l’avvento della tecnologia digitale, sono stati messi a punto endoscopi flessibili di ultima generazione in grado di offrire una visione endoscopica di grande qualità. Attraverso l’uretra si raggiunge con l’ureterorenoscopio flessibile la vescica, dove si individua lo sbocco dell’uretere attraverso il quale si arriva al rene. Si esplorano quindi le cavità renali fino ad individuare il calcolo che viene polverizzato con l’utilizzo di un laser ad olmio.
Possono comunque residuare alcuni frammenti: i più grandi verranno asportati con opportuni cestelli, quelli più piccoli saranno espulsi spontaneamente. Questa procedura offre diversi vantaggi: l’annullamento delle complicanze emorragiche connesse alla litotrissia percutanea, l’assenza di cicatrici e di dolore post-operatorio e un notevole contenimento dei tempi di degenza e di recupero delle normali attività.
Per contro, per calcoli di dimensioni superiori ai 2 cm, tale metodica comporta una percentuale di bonifica del calcolo inferiore rispetto alla litotrissia percutanea; per avere risultati analoghi al trattamento percutaneo, in circa il 30% dei casi è probabile una seconda procedura.
Le difficoltà connesse alla ridotta visibilità del campo operatorio dovute al ridotto diametro degli strumenti flessibili e la necessità di frantumare il calcolo in frammenti molto piccoli per essere compatibili con una espulsione spontanea (1-2mm), impongono una rigida restrizione delle indicazioni della RIRS a calcoli di dimensioni non superiori ai 4 cm. Anche questo intervento prevede anestesia generale ed una degenza, nei casi non complicati, di una notte.
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