Scopri Come Leggere un ECG per Diagnosi Immediata dell’Infarto - Guida Completa

L'elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento diagnostico fondamentale nella gestione dell'infarto miocardico acuto (IMA). La sua rapidità di esecuzione e la ricchezza di informazioni che fornisce lo rendono indispensabile per la diagnosi precoce e la stratificazione del rischio.

Cos'è un Infarto Miocardico Acuto?

Con sindrome coronarica acuta, si intende l’insieme dei sintomi e dei segni causati da un restringimento delle arterie coronariche. Caratterizzate principalmente da dolore toracico, i sintomi possono variare e comprendere persino nausea, vomito e dispnea. Se l’occlusione delle coronarie è modesto è possibile il riscontro di un’angina, al contrario, in caso di aterosclerosi, una malattia degenerativa a carico delle arterie, l’apporto di sangue è tanto deficitario da comportare una necrosi irreversibile del miocardio, ovvero un infarto miocardico acuto. Come già specificato, l’infarto miocardico acuto (IMA) è una necrosi del tessuto miocardico dovuta a una severa ipoperfusione coronarica, a sua volta causata da un’insufficiente perfusione legata a possibili coronaropatie delle arterie coronarie (stenosi, trombi, ecc.) oppure provocata da una concomitante ed eccessiva richiesta di ossigeno (es.

Principi di Base dell'ECG

L'ECG registra l'attività elettrica del cuore attraverso elettrodi posizionati sulla superficie del corpo. Questa attività viene rappresentata graficamente, permettendo di visualizzare le diverse fasi del ciclo cardiaco: depolarizzazione e ripolarizzazione atriale e ventricolare.

Derivazioni ECG

L'ECG standard a 12 derivazioni fornisce una visione tridimensionale dell'attività elettrica cardiaca. Le derivazioni si dividono in:

Derivazioni Bipolari degli Arti (I, II, III): Registrano la differenza di potenziale tra due elettrodi posizionati sugli arti.
Derivazioni Monopolari degli Arti Aumentate (aVR, aVL, aVF): Misurano il potenziale elettrico in un singolo elettrodo rispetto a un punto di riferimento.
Derivazioni Precordiali (V1-V6): Posizionate sul torace, forniscono informazioni sull'attività elettrica del ventricolo sinistro da diverse angolazioni.

Onde, Intervalli e Segmenti

L'ECG è composto da diverse onde, intervalli e segmenti che rappresentano le diverse fasi del ciclo cardiaco:

Onda P: Depolarizzazione atriale.
Complesso QRS: Depolarizzazione ventricolare.
Onda T: Ripolarizzazione ventricolare.
Intervallo PR: Tempo di conduzione atrio-ventricolare. La durata normale è di 0,12-0,20 secondi.
Intervallo QT: Durata totale della depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare. Il valore normale varia da 360 a 440 ms.
Segmento ST: Periodo tra la fine della depolarizzazione ventricolare (onda S) e l'inizio della ripolarizzazione (onda T). In un ECG normale, questo segmento è allineato con la linea isoelettrica.

ECG nell'Infarto Miocardico Acuto (IMA)

L'ECG è cruciale nella diagnosi dell'IMA, in quanto permette di identificare le alterazioni tipiche causate dall'ischemia e dalla necrosi miocardica. L'interpretazione accurata dell'ECG permette di distinguere tra diversi tipi di IMA e di guidare le decisioni terapeutiche. I segni suggestivi di sindrome coronarica acuta all’ECG non sono difficili da individuare e con un po’ di studio e allenamento chiunque sarà in grado di intercettarli in tempo utile, spesso salvando la vita del paziente.

Tuttavia, non sempre l’esecuzione dell’elettrocardiogramma ci permette di interpretare i segni di infarto miocardico acuto, poiché alcune patologie modificano il tracciato rendendo molto più difficile l’individuazione dei segni patologici: quadri di pericardite acuta, ipertrofia ventricolare sinistra, blocco branca sinistra, sindrome di Brugada e quadri di ripolarizzazione possono modificare irrimediabilmente il tratto ST occultando i segni elettrocardiografici di ischemia. Altre volte, i segni predittivi di IMA non sono ancora evidenti, in quanto gli eventi che definiscono la cascata ischemica, l’insieme di tutti gli eventi fisiopatologici che si verificano in risposta all’ischemia miocardica, richiedono diversi strumenti diagnostici in momenti diversi.

Infarto con Sopraslivellamento del Tratto ST (STEMI)

Lo STEMI è caratterizzato da un'occlusione completa di un'arteria coronaria. All'ECG, si manifesta con:

Sopraslivellamento del tratto ST: Elevazione del segmento ST rispetto alla linea isoelettrica in almeno due derivazioni contigue. L'entità del sopraslivellamento è importante perché correlata alla dimensione dell'area infartuata. Questi segni sono evidenti quando il punto J sopraslivella più di 1 mm al di sopra della linea isoelettrica.
Onde Q patologiche: Indicano la presenza di necrosi miocardica pregressa. Possono comparire nelle ore o nei giorni successivi all'evento acuto.
Alterazioni dell'onda T: In fase acuta, l'onda T può essere iperacuta (alta e appuntita). Successivamente, può invertirsi.

La diagnosi di STEMI richiede un intervento immediato (angioplastica primaria o trombolisi) per ripristinare il flusso sanguigno nell'arteria occlusa. Il tempo è cruciale: prima si riapre l'arteria, minore è il danno miocardico.

Infarto senza Sopraslivellamento del Tratto ST (NSTEMI)

L'NSTEMI è spesso causato da un'occlusione parziale o da una grave stenosi coronarica. All'ECG, si possono osservare:

Sottoslivellamento del tratto ST: Depressione del segmento ST rispetto alla linea isoelettrica. Gli NSTEMI possono presentarsi come un sottoslivellamento di più di 1 mm al di sotto della linea isoelettrica e rappresentano di solito un infarto subendocardico, un processo necrotico della parte interna del miocardico.
Inversione dell'onda T: Onda T negativa in derivazioni dove normalmente è positiva.
Assenza di sopraslivellamento del tratto ST: Questo è il criterio distintivo principale dallo STEMI.

La gestione dell'NSTEMI prevede una stratificazione del rischio e, in base al rischio, una strategia invasiva (angioplastica) o conservativa (terapia medica). Gli esami ematici, in particolare la troponina, sono fondamentali per confermare la diagnosi di NSTEMI.

Segni ECG Specifici

Onde T iperacute

Le onde T iperacute sono un segno precoce di ischemia miocardica. Si presentano come onde T alte, appuntite e simmetriche. La loro presenza, soprattutto in un contesto clinico suggestivo per sindrome coronarica acuta, deve indurre a un monitoraggio ECG continuo e a ulteriori accertamenti diagnostici.

Onde Q patologiche

Le onde Q patologiche indicano la presenza di necrosi miocardica, generalmente conseguente a un infarto pregresso. Si definiscono patologiche quando sono ampie (almeno 0.04 secondi) e profonde (almeno un terzo dell'altezza del complesso QRS). La loro presenza può complicare l'interpretazione dell'ECG in fase acuta.

Blocco di Branca

Un blocco di branca (destra o sinistra) può rendere più difficile l'interpretazione dell'ECG in caso di IMA. In particolare, un blocco di branca sinistra di nuova insorgenza in un contesto clinico compatibile con IMA deve essere considerato come un equivalente di STEMI.

Diagnosi Differenziale

È importante distinguere le alterazioni ECG tipiche dell'IMA da altre condizioni che possono causare alterazioni simili, come:

Pericardite: Il sopraslivellamento del tratto ST è diffuso e concavo verso l'alto. Tuttavia, un sopraslivellamento diffuso del tratto ST in quasi tutte le sue derivazioni nel paziente giovane e senza fattori di rischio, è da considerare probabilmente come predittivo di pericardite piuttosto di un IMA che coinvolga tutte le pareti cardiache contemporaneamente.
Ripolarizzazione precoce: Variazione normale dell'ECG, più frequente nei giovani e negli atleti. Inoltre, lievi sopraslivellamenti nelle derivazioni precordiali V1 e V2 possono essere riscontrate in giovani maschi (Russo, 2004) e, sempre nelle stesse derivazioni precordiali, T negative fisiologiche nelle giovani donne soprattutto (Wasserburger, 1956).
Blocco di branca sinistra: Può simulare un sopraslivellamento del tratto ST.
Aneurisma ventricolare: Può presentare onde Q patologiche e sopraslivellamento del tratto ST persistente.
Iperkaliemia: Può causare onde T appuntite e allargate.

Un'anamnesi accurata e l'integrazione con altri esami diagnostici (esami ematici, ecocardiogramma) sono fondamentali per una corretta diagnosi differenziale.

Importanza della Diagnosi Tempestiva

La diagnosi tempestiva dell'IMA è cruciale per ridurre la mortalità e le complicanze. Ogni minuto conta: prima si ripristina il flusso sanguigno nell'arteria occlusa, minore è il danno miocardico. L'ECG è lo strumento principale per la diagnosi precoce, e la sua interpretazione accurata può salvare vite umane.

In particolare, in un contesto di dolore toracico, l'esecuzione immediata di un ECG (entro 10 minuti dall'arrivo in ospedale) è raccomandata dalle linee guida internazionali. L'ECG deve essere interpretato da personale esperto, e in caso di sospetto IMA, deve essere attivata immediatamente la catena di soccorso.

Limitazioni dell'ECG

Nonostante la sua importanza, l'ECG ha alcune limitazioni:

Sensibilità limitata: In alcuni casi, l'ECG può essere normale o non diagnostico, anche in presenza di un IMA (in particolare, nelle prime ore dall'insorgenza dei sintomi).
Specificità limitata: Alcune alterazioni ECG possono essere presenti anche in altre condizioni.
Difficoltà di interpretazione: L'interpretazione dell'ECG richiede esperienza e competenza, e può essere influenzata da diversi fattori (es. blocco di branca, pregressi infarti).

Per superare queste limitazioni, è fondamentale integrare l'ECG con altri esami diagnostici (esami ematici, ecocardiogramma) e valutare attentamente il contesto clinico del paziente. Nota bene: come abbiamo potuto constatare, nel paziente con dolore toracico ed ECG negativo non deve mai essere esclusa la possibilità di SCA in atto, e dovranno essere eseguite altre valutazioni come e il rilevamento di biomarcatori di necrosi miocardica (ad esempio le troponine), indagare attraverso altre metodiche come l’ecocardiogramma, eseguire tracciati elettrocardiografici seriati nel tempo, al bisogno, alla prescrizione, e all’evoluzione dei sintomi.

ECG Seriali

In alcuni casi, soprattutto quando l'ECG iniziale non è diagnostico, è utile eseguire ECG seriali (ripetuti a intervalli di 15-30 minuti) per evidenziare l'evoluzione delle alterazioni ECG tipiche dell'IMA.

Esempi di Interpretazione ECG

Esempio di Interpretazione ECG in un Caso di STEMI

Immaginiamo un paziente che si presenta al pronto soccorso con dolore toracico oppressivo irradiato al braccio sinistro. L'ECG mostra un sopraslivellamento del tratto ST in derivazioni anteriori (V1-V4). Questa combinazione di sintomi e alterazioni ECG è altamente suggestiva per un STEMI anteriore. In questo caso, è fondamentale attivare immediatamente la catena di soccorso per l'angioplastica primaria. Il cardiologo interventista dovrà riaprire l'arteria occlusa il più rapidamente possibile per salvare il miocardio a rischio.

Esempio di Interpretazione ECG in un Caso di NSTEMI

Consideriamo un paziente con dolore toracico ingravescente da alcuni giorni. L'ECG mostra un sottoslivellamento del tratto ST e un'inversione dell'onda T in derivazioni inferiori (II, III, aVF). Gli esami ematici rivelano un aumento della troponina. Questo quadro clinico è compatibile con un NSTEMI. La gestione del paziente dipenderà dalla stratificazione del rischio. In caso di alto rischio, si procederà con l'angioplastica. In caso di basso rischio, si potrà optare per una strategia conservativa con terapia medica.

Lettura ECG: Punti Chiave

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca.
Controlla che il ritmo sia sinusale.
Valuta l'onda P, l'intervallo PR, il complesso QRS, il segmento ST, l'onda T e l'intervallo QT.

In ogni caso, è necessario segnalare che questo articolo non può sostituire un manuale di apprendimento e non è sufficiente, da solo, per imparare a leggere un ECG. Può rappresentare, però, un primo passo utile per cominciare.

Tabella riassuntiva onde ed intervalli

Elemento ECG	Descrizione	Valori normali
Onda P	Depolarizzazione atriale	Durata: 60-120 ms, Ampiezza: 2.5 mm
Intervallo PR	Tempo di conduzione atrio-ventricolare	120-200 ms
Complesso QRS	Depolarizzazione ventricolare	Durata < 120 ms
Intervallo QT	Durata totale depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare	360-440 ms
Segmento ST	Periodo tra fine depolarizzazione e inizio ripolarizzazione ventricolare	Allineato con linea isoelettrica