La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva che ha rivoluzionato molte procedure sia diagnostiche che operative. Si utilizza sia per fini diagnostici che per fini interventistici perché consente non solo di studiare organi e tessuti all’interno di addome e pelvi, ma anche di effettuare interventi con notevoli vantaggi per il paziente.
Rispetto alla chirurgia tradizionale, infatti, questa procedura permette un recupero più rapido delle condizioni di forma ottimali, meno dolore post-operatorio, cicatrici più piccole, un minor rischio di infezioni e un’ospedalizzazione più breve. Per questo motivo la laparoscopia è da considerare una tecnica chirurgica meno invasiva della chirurgia addominale tradizionale.
Che cos’è la laparoscopia?
La laparoscopia, anche nota come chirurgia mininvasiva, è una tecnica chirurgica che utilizza piccole incisioni sull'addome per inserire una telecamera miniaturizzata e strumenti chirurgici speciali.
Oltre a specifici strumenti chirurgici, nella laparoscopia viene utilizzato il laparoscopio, un utensile a forma di tubo sottile (il diametro è inferiore a 1 cm) che viene introdotto nell’addome attraverso un piccolo taglio. È dotato di una fonte luminosa e una videocamera ad alta definizione che proietta le immagini in un monitor: il chirurgo ha dunque la possibilità di osservare i dettagli ingranditi di organi e tessuti.
La laparoscopia è una tecnica chirurgica che, a differenza della chirurgia tradizionale , consente di operare senza apertura dell’addome attraverso ampie incisioni, ma utilizzando una strumentazione appositamente predisposta, mediante piccole incisioni inferiori a 1 cm.
Viene impiegata sia a scopi diagnostici che operativi in caso di disturbi di carattere ginecologico che interessano la cavita pelvica femminile.
Laparoscopia Diagnostica e Operativa
La laparoscopia si definisce esplorativa o diagnostica quando l’obiettivo è diagnosticare o confermare un sospetto diagnostico. Si parla invece di laparoscopia operativa o terapeutica quando la tecnica è utilizzata per intervenire chirurgicamente. In questo caso, attraverso altre piccole incisioni, nell’addome vengono introdotte delle cannule attraverso cui passano gli strumenti chirurgici necessari a eseguire veri e propri interventi.
Una laparoscopia ginecologica diagnostica può divenire terapeutica, a patto che le condizioni lo consentano.
Come si esegue la laparoscopia
Durante un intervento in laparoscopia, il paziente viene sottoposto ad anestesia generale o regionale, a seconda della procedura specifica. La chirurgia laparoscopica viene eseguita in anestesia generale.
Il chirurgo pratica una piccola incisione sull’addome, generalmente in corrispondenza dell’ombelico, dove inserisce un tubicino attraverso cui insufflare dell’anidride carbonica necessaria a distendere la cavità addominale e permettere, dunque, una migliore visione.
Si esegue quindi una prima incisione in prossimità dell’ombelico, attraverso la quale con un ago particolare si introduce del gas (anidride carbonica) per poter distendere la cavità addominale; ciò è utile per avere una adeguata visione e un sufficiente spazio per eseguire i veri e propri atti chirurgici nell’ addome.
Attraverso la stessa incisione è introdotto il laparoscopio. Quindi si eseguono solitamente altre due piccole incisioni addominali, attraverso le quali si introducono gli strumenti chirurgici veri e propri (pinze, forbici, aghi, elettrobisturi, aspiratore, ecc.), in modo da operare sotto il controllo visivo fornito dal sistema video precedentemente descritto.
Viene eseguita la procedura di insufflazione ovvero viene iniettato gas inerte (solitamente anidride carbonica o gas nobili) nell'addome per creare uno spazio di lavoro e una migliore visualizzazione delle strutture interne.
Le immagini catturate dal laparoscopio vengono trasmesse su un monitor ad alta definizione, consentendo al chirurgo di visualizzare chiaramente l'area operatoria. Attraverso le altre incisioni, vengono inseriti strumenti chirurgici speciali per eseguire la procedura richiesta.
Attraverso la vagina talvolta si introduce nell’utero uno strumento (manipolatore) che serve per poter muovere l’ utero secondo necessità nel corso dell’intervento.
Terminato l’ intervento, si estrae la strumentazione favorendo attraverso le incisioni addominali la fuoriuscita del gas precedentemente introdotto, e quindi si suturano le piccole incisioni chirurgiche.
Durata e preparazione
La durata della laparoscopia diagnostica può variare dai 30 ai 60 minuti, ma può protrarsi ulteriormente nel caso si tratti di una laparoscopia operativa.
Alla paziente può essere richiesto di seguire una dieta priva di scorie per alcuni giorni prima dell’intervento. Non bisogna mangiare o bere nulla nelle otto ore precedenti la laparoscopia; inoltre, poche ore prima dell’operazione, può essere somministrato un clistere di pulizia. Il medico valuterà se sospendere la somministrazione di farmaci normalmente assunti dalla paziente, quali per esempio farmaci antiaggreganti, anticoagulanti e antinfiammatori.
Applicazioni Ginecologiche della Laparoscopia
Anche in ginecologia è molto utilizzata sia per la diagnosi sia per intervenire per esempio in caso di tumori di utero e ovaio, cisti ovariche, fibromi uterini ed endometriosi.
Le condizioni patologiche o sospette in cui è indicato l’impiego della laparoscopia in ginecologia sono numerose:
- endometriosi pelvica;
- neoformazioni (cisti) ovariche e annessiali;
- fibromi uterini, specie se sottosierosi e/o peduncolati;
- infertilità, in particolare nel caso di un sospetto di fattore tubarico;
- gravidanza extrauterina;
- dolore pelvico;
- malattia infiammatoria pelvica (PID);
- sterilizzazione tubarica;
- incontinenza urinaria;
- trattamento di malformazioni uterine;
- diagnosi e terapia chirurgica dei tumori ginecologici (utero e ovaio), in stadio iniziale.
La laparoscopia trova nella chirurgia ginecologica odierna sempre più indicazioni. Infatti solo con la laparoscopia è possibile documentare la normalità degli organi pelvici, l’eventuale esistenza di aderenze che alterano i normali rapporti fra tube e ovaio, l’eventuale esistenza di endometriosi.
Inoltre in corso di laparoscopia è possibile verificare lo stato della mucosa del padiglione, la presenza di aderenze al suo interno ma soprattutto la pervietà delle tube. A questo scopo infatti, nello studio della fertilità, si esegue la Cromosalpingoscopia con bleu di Metilene, che è in grado di valutare con un’ottima sensibilità il passaggio del colorante attraverso le salpingi.
Inoltre si esegue per giungere alla diagnosi in alcune condizioni cliniche (dolore pelvico cronico, sterilità, ecc.) che non si riescono a spiegare con altri metodi di indagine (ecografia, esami di laboratorio, ecc.).
Trattamento dell’Endometriosi
Spesso la diagnosi di endometriosi viene fatta per la prima volta o confermata grazie alla laparoscopia. L’operatività chirurgica laparoscopica in caso di endometriosi sarà variabile in rapporto alla entità e allo sviluppo dell’endometriosi stessa. Nei casi di minore gravità ci si limiterà alla semplice diatermocoagulazione (o causticazione) di piccoli focolai endometriosici. In altri casi potrà rendersi necessario liberare gli organi pelvici da aderenze spesso tenaci.
Asportazione di Cisti Ovariche
Possono essere rimosse cisti di qualunque dimensione e struttura, integre o previa aspirazione, enucleando la capsula cistica e preservando il tessuto ovarico sano.
Gravidanza extrauterina
Rappresenta una delle migliori indicazioni alla laparoscopia chirurgica perché se effettuata entro la 8a - 9a settimana di gravidanza permette di risparmiare la tuba interessata con un ripristino della funzionalità in una gran parte dei casi.
Rimozione di Fibromi Uterini
I fibromi uterini, sia intramurali sia a sviluppo sottosieroso, anche di oltre 8-10 cm di diametro, possono essere asportati per via laparoscopica. Anche questo intervento può essere eseguito con diverse modalità prevedendo in taluni casi la possibilità di conservare il collo uterino.
Dolore Pelvico Cronico
Il dolore pelvico presente durante il mese e protratto per 3-6 mesi si definisce cronico. Le cause più frequenti di dolori pelvici a partenza dall’apparato genitale sono: l’endometriosi, la malattia infiammatoria pelvica, le sindromi aderenziali pelviche postchirurgiche o postinfiammatorie, il prolasso genitale e la retroversione uterina, la dismenorrea primaria e i dolori legati all’ovulazione, la sindrome dell’ovaio policistico, le neoplasie benigne o maligne, le complicanze dolorose a seguito di terapie radianti per neoplasie ginecologiche, il varicocele pelvico.
Pur essendo la semeiotica fisica importante nel cercare di capire l’origine di un dolore pelvico cronico (visita dell’addome, visita ginecologica e, per finire, valutazione ortopedica e neurologica (se si sospetta che il dolore pelvico sia , in realtà, un cofenomeno di patologie del rachide o radicolari o del sistema nervoso periferico), molto spesso risulta pressoché impossibile stabilire l’esatta causa e natura del dolore, per cui, terminati questi irrinunciabili passaggi, può essere necessario eseguire accertamenti di diagnostica chirurgica (Laparoscopia).
Tecnica a 4 mani per l’isterectomia totale
Si può intervenire in laparoscopia anche per interventi complessi come l’isterectomia totale. Questa tecnica si applica nell’intervento di rimozione totale dell’utero. L’intervento viene svolto in sinergia da due chirurghi, che manipolano contemporaneamente due strumenti laparoscopici ciascuno. Dalle nostre osservazioni l’intervento è risultato ancora più efficace delle tecniche usate in precedenza nella rimozione dell’utero.
La tecnica a 4 mani permette di operare in sicurezza e di prevenire lesioni intestinali, di ridurre le perdite ematiche, i tempi operatori e l’uso di analgesici. Inoltre il rischio di conversione in laparotomia è inferiore.
Vantaggi della Laparoscopia
La laparoscopia, se confrontata con la chirurgia tradizionale, presenta diversi vantaggi. Innanzitutto comporta un minor trauma della parete addominale. Le ferite chirurgiche prodotte sulla parete sono notevolmente ridotte rispetto ad una ferita chirurgica tradizionale, con indubbio vantaggio anche sul piano estetico. La visione in dettaglio degli organi pelvici è migliore (grazie al sistema video) rispetto a quella possibile con la chirurgia tradizionale.
Essendo un intervento mininvasivo, la laparoscopia ha dei vantaggi per la paziente che derivano soprattutto dal minor sanguinamento e dal fatto che i tessuti sani vengono coinvolti il meno possibile. Vuol dire che i rischi di complicanze sono inferiori rispetto alla chirurgia tradizionale, così come il trauma per la parete addominale e gli organi interni. Incisioni piccole significano anche meno rischio di infezioni delle ferite.
Inoltre il non aprire l’ addome comporta un minor trauma per gli organi addominali, e quindi un migliore decorso postoperatorio ed una più rapida ripresa funzionale dell’ intestino.
- Ricovero post operatorio più breve
- Minor dolore post operatorio
- Ripresa più veloce delle normali attività
Rischi e Complicanze
La laparoscopia è generalmente considerata una procedura sicura, ma come con qualsiasi intervento chirurgico, ci sono alcuni rischi e complicanze da tenere in considerazione. Anche la laparoscopia, come tutti gli atti medici e chirurgici, può presentare dei rischi.
Vanno considerati quelli di tipo emorragico e la possibilità di lesioni a carico di organi addominali, ad esempio dell’intestino. Tuttavia le complicazioni sono in relazione alla maggiore o minore complessità dell’intervento, alle caratteristiche della paziente (ad esempio in caso di obesità marcata può addirittura essere impossibile l’esecuzione della laparoscopia), ai molteplici pregressi interventi chirurgici, e alla presenza di una possibile sindrome aderenziale.
La possibilità di tali complicazioni è anche in relazione alla maggiore o minore complessità dell’ intervento; ad esempio vi è un rischio minore in caso di laparoscopia diagnostica, in confronto ai rischi possibili in caso di intervento per un’ endometriosi severa. Una maggiore possibilità di rischio o di difficoltà tecnica è anche in relazione alle caratteristiche della paziente.
Una controindicazione relativa è la presenza di esiti di peritonite o di un esteso processo aderenziale dovuto a una patologia infiammatoria o a un precedente intervento chirurgico: in queste situazioni aumenta il rischio di lesioni degli organi addominali e il tasso di conversione laparotomica.
La laparoscopia, inoltre, non sempre è possibile in presenza di obesità grave, che aumenta del 5-10% il rischio di convertire l’intervento laparoscopico in laparotomia.
Alcuni possibili rischi includono sanguinamento e infezione nelle incisioni, danni agli organi circostanti durante l'intervento e reazioni avverse all'anestesia. Inoltre, in rari casi, potrebbero verificarsi complicanze come coaguli di sangue, ostruzione intestinale o danni ai vasi sanguigni.
A causa di difficoltà tecniche o di complicanze può talora essere necessario convertire l’ intervento in forma tradizionale, cioè con l’apertura dell’ addome.
Solitamente la paziente viene dimessa 1-2 giorni dopo l’ intervento. La degenza è quindi più breve, di solito tra le 24 e le 48 ore, con un decorso post-operatorio generalmente meno doloroso.
Disturbi Post-Operatori Comuni
Abitualmente i disturbi post operatori sono di modesta entità e scompaiono in pochi giorni.
Non deve destare particolare preoccupazione la comparsa, nelle ore successive all’intervento, di dolore alle spalle. Tale sintomo è dovuto al gas usato per ottenere la necessaria distensione addominale, e spontaneamente regredisce nell’ arco di circa una giornata.
Può essere avvertito dolore alle spalle, alla schiena o all’addome: sono sensazioni dovute alla diffusione del gas utilizzato per distendere la cavità addominale.
Nei primi giorni dopo l’ intervento è possibile che la paziente noti scarse perdite di sangue dalla vagina. Può persistere anche per parecchi giorni una modesta perdita di sangue dalla vagina.
La cicatrizzazione delle ferite sull’addome richiede di solito 7-10 giorni.
Come in tutti gli interventi chirurgici, può comparire nausea o, più raramente, vomito e fastidio alla deglutizione a causa dell’intubazione tracheale.
Talvolta la Paziente lamenta difficoltà di concentrazione nelle ore successive l’intervento a causa dei farmaci utilizzati (le attività che richiedono particolare concentrazione, come guidare l’automobile, devono essere evitate per 48 ore).
Recupero Post-Operatorio
Il recupero dopo un intervento in laparoscopia è generalmente più rapido rispetto alla chirurgia tradizionale aperta. Dolore e gonfiore: è normale avvertire un leggero dolore e gonfiore nell'area operatoria nei giorni successivi all'intervento.
La degenza post-operatoria è breve, generalmente 1-2 giorni; già la sera dopo l’intervento è possibile consumare un pasto leggero. Solo raramente è necessario prolungare la degenza: in caso di interventi radicali o coinvolgenti l’apparato urinario o digerente.
La convalescenza domiciliare è breve: di regola è possibile ritornare alle normali attività entro 7-10 giorni.
Attività fisica: è necessario evitare attività fisiche impegnative per un periodo di tempo, solitamente da una a tre settimane, a seconda della procedura specifica.
I rapporti sessuali possono essere ripresi dopo 7-8 giorni dall’intervento.
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