Scopri Tutto sulla Laparoscopia Renale per Calcoli: Indicazioni, Procedura e Rischi da Conoscere!

Il trattamento della calcolosi urinaria prevede vari tipi di procedure a seconda delle caratteristiche del calcolo e della sede anatomica interessata, come calcoli renali, uretrali o vescicali. In linea di massima lo spartiacque è rappresentato dal diametro di 2 cm. Al di sotto di questa soglia è prevista come prima scelta la litotrissia extracorporea, volgarmente conosciuta come ‘bombardamento’ (acronimo internazionale: ESWL). Questa procedura, adottata per calcoli renali e ureterali, non necessita di anestesia e non comporta di per sé alcuna manovra invasiva sul paziente che deve solo sdraiarsi sulla macchina appoggiando il fianco su un cuscino pieno d’acqua all’interno.

Le onde d’urto generate dal litotritore passano attraverso il corpo umano e vanno a frantumare i calcoli.

Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS)

Tra i diversi metodi di intervento per asportare i calcoli renali si fa strada la “Retrograde intrarenal surgery” (Rirs), cioè una tecnica effettuata attraverso le vie naturali, senza bisturi né fori. La Retrograde intrarenal surgery è una tecnica avanzata che permette di asportare i calcoli renali, anche quelli medio-grandi, senza bisturi né fori.

La litotrissia retrograda per via ureterorenoscopica (acronimo internazionale: RIRS) è usata per alcuni tipi di calcoli renali (in caso di fallimento della litotrissia extracorporea per formazioni sotto i 2 cm e come alternativa alla PCNL nella fascia 2- 4 cm). Attraverso l’uretra si introduce una sonda endoscopica e si risale quindi fino al calcolo. A questo punto si utilizza il laser ad olmio per frantumarlo e i frammenti ottenuti vengono estratti con appositi “cestelli”.

Vantaggi della RIRS

Il dott. spiega che hanno ottenuto risultati soddisfacenti su pazienti anche con calcoli medio-grandi, fra i 2 e i 4 centimetri. La tecnica usata è endourologica, sfrutta cioè le vie naturali (vescica, uretere e rene) per raggiungere il rene e asportare il calcolo. Si tratta dell’ultima evoluzione della chirurgia mininvasiva.

Un tempo infatti i calcoli di dimensioni superiori ai 2 centimetri venivano tolti con la tradizionale chirurgia a cielo aperto attraverso grandi incisioni addominali, poi si è passati al litotritore extracorporeo e quindi alla litotrissia percutanea. Tecnica che comunque richiede un foro di circa un centimetro per frammentare e successivamente asportare il calcolo.

La Rirs invece, grazie ai moderni ureterorenoscopi flessibili attraverso i quali si può utilizzare il laser per la frantumazione, non ha bisogno di tagli né fori. In questo modo il rischio di emorragie è praticamente azzerato, il dolore inferiore e i risultati in termini di bonifica del calcolo paragonabili a quelli della Pcnl. Certo, per calcoli superiori ai 2 centimetri a volte può servire un secondo trattamento, ma la degenza è molto più breve, di solito solo una notte, e i tempi di recupero sono più veloci.

La Rirs è inoltre particolarmente indicata in pazienti obesi, cardiopatici o a rischio di complicazioni emorragiche.

Litotrissia Percutanea (PCNL)

In alcuni casi si può ricorrere alla litotrissia percutanea (PCNL, è l’acronimo inglese) che rappresenta a tutt’oggi il trattamento di prima scelta per i calcoli renali più voluminosi: viene eseguita attraverso una piccola incisione nel fianco- del diametro di circa 1 cm- che consente di accedere al rene con uno strumento che mediante l’uso del laser permette di frantumare il calcolo e asportarne i frammenti.

La litotrissia percutanea è una tecnica endoscopica che permette di raggiungere le cavità renali mediante un tramite creato tra la cute ed il parenchima renale. La PCNL si propone oggi come la terapia più idonea al trattamento delle calcolosi renali superiori ai 2 cm, delle caliciali superiori ad 1,5 cm o delle calcolosi in diverticolo caliciale in particolare se con colletto caliciale ristretto, in presenza di alterazioni anatomiche che non consentano una facile eliminazione dei frammenti e di calcolosi cistiniche maggiori di 1,5 cm di diametro.

Sotto guida ecografica o fluroscopica un ago viene introdotto attraverso un calice nelle cavità renali. All’interno dell’ago si introduce una guida sottile sulla quale viene eseguita una dilatazione progressiva (coassiale) del tramite percutaneo, fino a raggiungere un calibro adeguato all’inserimento dello strumento operativo, il nefroscopio.

Dopo l’intervento solitamente viene lasciato un tubo nefrostomico nel tramite di accesso al rene ed un catetere o stent ureterale. Minore invasività rispetto alla chirurgia tradizionale. Procedura lunga. Le complicanze sono correlate alle diverse fasi della metodica: creazione del tramite, dilatazione del tramite e frammentazione del calcolo.

È raramente necessario convertire il trattamento da endoscopico a chirurgia a cielo aperto (2%) e l’incidenza di nefrectomie varia dallo 0 allo 0.5%. La complicanza perioperatoria più frequente è il sanguinamento (7-10%). L’iperpiressia compare nel post-operatorio dal 6 al 11% dei casi.

Il paziente è in condizione di riprendere le proprie attività nel giro di 8-10 giorni dopo la dimissione. Preventivamente alla rimozione della nefrostomia da 1 a 3 giorni dall’intervento è opportuno un controllo radiologico eventualmente a contrastografico per verificare l’ottenuta liberazione dal calcolo delle cavità renali. Se vi sono piccoli frammenti residui vi è indicazione a ripetere il controllo radiologico dell’apparato urinario ed ecografia ad 1 e 3 mesi dal trattamento per verificare la completa eliminazione dei frammenti stessi.

Litotrissia Extracorporea con Onde d'Urto (ESWL)

C’è la possibilità di rimuovere i calcoli attraverso un’incisione chirurgica al fianco - Pielolitotomia a cielo aperto - ovvero eseguire ripetuti trattamenti di ESWL - Litotrissia extracorporea con onde d’urto - previo posizionamento di un catetere ureterale autostatico che ha la funzione di mantenere il passaggio d’urina dal rene alla vescica nonostante la presenza dei frammenti litiasici in fase di espulsione.

La SWL utilizza onde d'urto esterne che polverizzano il calcolo sotto guida a raggi X e / o ultrasonica. I frammenti di calcolo vengono poi espulsi dall'uretere (il tubo di drenaggio che collega il rene alla vescica) ed i frammenti vengono espulsi.

Ureteroscopia (URS)

L'URS consiste nel posizionare un piccolo endoscopio nell'uretere (via retrograda, facendolo passare prima nella vescica e poi nell'uretere) e frammentare il calcolo in pezzi con un laser, e / o afferrare pezzi di calcolo e rimuoverli.

Laparoscopia: Una Tecnica Mininvasiva

La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva che ha rivoluzionato molte procedure sia diagnostiche che operatorie perché consente non solo di studiare organi e tessuti all’interno di addome e pelvi, ma anche di effettuare interventi con notevoli vantaggi per il paziente. Rispetto alla chirurgia tradizionale, infatti, questa procedura permette un recupero più rapido delle condizioni di forma ottimali, meno dolore post-operatorio, cicatrici più piccole, un minor rischio di infezioni e un’ospedalizzazione più breve.

Oltre a specifici strumenti chirurgici, nella laparoscopia viene utilizzato il laparoscopio, un utensile a forma di tubo sottile (il diametro è inferiore a 1 cm) che viene introdotto nell’addome attraverso un piccolo taglio. È dotato di una fonte luminosa e una videocamera ad alta definizione che proietta le immagini in un monitor: il chirurgo ha dunque la possibilità di osservare i dettagli ingranditi di organi e tessuti.

Applicazioni della Laparoscopia

In ambito oncologico, per una diagnosi più precisa di vari tumori che insorgono nella cavità addominale, si può ricorrere alla laparoscopia per completare le indagini diagnostiche prima di procedere all’intervento chirurgico vero e proprio, allo scopo di riconoscere eventuali condizioni che in alcuni casi non sono individuabili con altre tipologie d’indagine, come gli esami radiologici. Talvolta viene anche utilizzata per prelevare campioni di tessuto da analizzare in laboratorio al microscopio (biopsie) sempre a scopo diagnostico, nei casi in cui non sia possibile ottenerli per via endoscopica o introducendo un ago sottile attraverso la cute.

Grazie alla laparoscopia il chirurgo può anche, in molti casi, asportare le neoplasie esattamente come avviene in chirurgia tradizionale, con risultati del tutto sovrapponibili in termini di efficacia e sicurezza.

Anche in ginecologia è molto utilizzata sia per la diagnosi sia per intervenire per esempio in caso di tumori di utero e ovaio, cisti ovariche, fibromi uterini ed endometriosi.

Tipi di Laparoscopia

La laparoscopia si definisce esplorativa o diagnostica quando l’obiettivo è diagnosticare o confermare un sospetto diagnostico.
Si parla invece di laparoscopia operativa o terapeutica quando la tecnica è utilizzata per intervenire chirurgicamente. In questo caso, attraverso altre piccole incisioni, nell’addome vengono introdotte delle cannule attraverso cui passano gli strumenti chirurgici necessari a eseguire veri e propri interventi.

Come si Esegue la Laparoscopia

La laparoscopia si esegue in anestesia generale. Il chirurgo pratica una piccola incisione sull’addome, generalmente in corrispondenza dell’ombelico, dove inserisce un tubicino attraverso cui insufflare dell’anidride carbonica necessaria a distendere la cavità addominale e permettere, dunque, una migliore visione. Attraverso la stessa incisione è introdotto il laparoscopio.

Qualora la laparoscopia sia utilizzata per operare, il chirurgo pratica altre piccole incisioni (da 2 a 4) in corrispondenza delle zone su cui intervenire, per farvi passare gli strumenti necessari all’intervento.

Considerazioni Importanti

La laparoscopia non è adatta a tutti. È da evitare, per esempio, in pazienti con problemi della coagulazione del sangue o affetti da alcune malattie infettive, mentre nelle donne in gravidanza avanzata, in persone obese o che si sono sottoposte in precedenza a interventi chirurgici all'addome, l'opportunità di eseguire la laparoscopia viene valutata dal medico curante caso per caso.

Durata

La durata della laparoscopia diagnostica può variare dai 30 ai 60 minuti, ma può protrarsi ulteriormente nel caso si tratti di una laparoscopia operativa.

Preparazione

Al paziente può essere richiesto di seguire una dieta priva di scorie per alcuni giorni prima dell’intervento. Non bisogna mangiare o bere nulla nelle otto ore precedenti la laparoscopia; inoltre, poche ore prima dell'operazione, può essere somministrato un clistere di pulizia. Il medico valuterà se sospendere la somministrazione di farmaci normalmente assunti dal paziente, quali per esempio farmaci antiaggreganti, anticoagulanti e antinfiammatori.

Post-operatorio

È necessario che ci sia qualcuno ad accompagnare a casa il paziente dopo l’intervento, perché non è opportuno mettersi alla guida.

La procedura non è dolorosa perché viene eseguita in anestesia generale. È possibile però che si avverta dolore dopo l'intervento. In questi casi potrebbe essere necessario assumere antidolorifici, seguendo le indicazioni del medico.

È comune che il dolore interessi le spalle: durante l'intervento, infatti, viene iniettata dell’anidride carbonica nella cavità addominale allo scopo di dilatarla e questo può irritare il diaframma e il nervo frenico, che arriva fino alla spalla. Dopo l'intervento si potrebbe anche avvertire un bisogno insolito di urinare: si tratta di un disagio passeggero connesso all'aria insufflata nell'addome.

Rischi

La laparoscopia diagnostica è un intervento molto sicuro. Tuttavia, come tutte le operazioni chirurgiche, non è esente da rischi, per quanto bassi. Quelli legati all'intervento, comunque rari, sono soprattutto infezioni e sanguinamento della cavità addominale. Possono comparire anche sintomi legati all'anestesia: i più comuni sono nausea, vomito, ritenzione urinaria, mal di testa.

Nel caso sopraggiungessero febbre o brividi, aumento del dolore post-operatorio, vomito e difficoltà a urinare, o ancora arrossamento, gonfiore o sanguinamento della ferita, è necessario avvisare immediatamente il medico.

La laparoscopia non comporta l'impiego di radiazioni. I rischi a lungo termine possono essere legati a complicanze che hanno luogo nel corso dell'intervento. Si tratta tuttavia di eventualità rarissime.

Recupero

Terminata la procedura, il paziente viene portato in reparto o nella sala di risveglio, dove saranno monitorati i parametri vitali (pressione del sangue, frequenza cardiaca, respirazione). La degenza in ospedale dura almeno 24 ore, anche se in alcune occasioni la complessità dell'intervento può richiedere una degenza più lunga. In rari casi l'intervento laparoscopico è convertito in operazione a cielo aperto con ricovero e degenza tradizionali.

La laparoscopia è una procedura chirurgica, per quanto mininvasiva. Pertanto, affinché il processo di cicatrizzazione vada a buon fine, nei giorni successivi all’intervento è necessario usare qualche cautela, come per esempio evitare di chinarsi o di sollevare pesi e, per molti tipi di lavoro, attendere la completa cicatrizzazione della ferita prima di riprendere l'attività. La ferita, inoltre, va sempre tenuta asciutta e pulita seguendo le indicazioni ricevute dal medico.

Complicazioni e Aspetti Legali

In Italia si registrano circa 100.000 nuovi casi di calcoli renali all’anno. La fascia d'età esposta al maggior rischio è quella compresa tra i 30 e i 50 anni. Sebbene la maggior parte dei pazienti possa espellere spontaneamente un calcolo renale, quasi il 10-20% in definitiva necessita a tal fine di qualche tipo di procedura operativa.

Una recente disamina di 25 richieste di risarcimento danni per negligenza medica relative alla gestione dei calcoli renali, tra il 2005 e il 2010, fornisce indicazioni sulla i presupposti della responsabilità medica nel settore. Le complicanze più comuni nei predetti casi includevano lesioni all'uretere, come perforazione ureterale e avulsione; stent ureterale trattenuto o dimenticato; e sepsi.

Su 25 richieste di danni, solo 2 hanno riguardato la SWL. La complicanza più grave dell'ureteroscopia comporta la perforazione dell'uretere, che si verifica in una bassa percentuale di casi non complicati. Tale complicanza è, tuttavia, più comune nei casi complessi, come quando l'anatomia è aberrante o quando il calcolo del paziente è fortemente aderente all'uretere.

La maggior parte dei casi di perforazione ureterale, se identificata e trattata adeguatamente, guarirà senza effetti negativi a lungo termine quali cicatrici o stenosi dell'uretere. L'uretere perforato determina diverse settimane di prognosi. Inoltre, il calcolo del paziente, dopo la guarigione, dovrà essere gestito in modo definitivo.

Per i casi in cui si è verificata una perforazione, l'imaging di routine dopo la rimozione dello stent è fondamentale. Una ecografia renale o TAC deve essere effettuata subito dopo la rimozione ureterale dello stent o della nefrostomia al fine di garantire un'adeguata guarigione e drenaggio del rene interessato.

Nella stragrande maggioranza delle procedure per calcoli renali endoscopici, gli stent ureterali vengono lasciati nell'uretere per prevenire l'ostruzione del rene e facilitare il passaggio di frammenti di calcolo.

Come per tutte le procedure chirurgiche, anche nella chirurgia dei calcoli renali è molto importante prestare un'attenzione particolare all'appropriata profilassi antibiotica. È importante che gli urologi valutino gli antibiotici perioperatori appropriati sulla base di schemi di resistenza locali, fattori del paziente e risultati di precedenti colture di urina.

Le operazioni chirurgiche per calcoli renali comprendono una parte significativa della pratica urologica e sono quindi una causa frequente di azioni legali per responsabilità medica. L'urologo, durante l'esecuzione di procedure chirurgiche per calcoli renali, è tenuto ad identificare e trattare una serie di gravi complicazioni.