Laparoscopia Esplorativa: Scopri Quando Farla e Cosa Rivela il Procedimento

Oggi molti conoscono la laparoscopia come la "chirurgia dei tre buchini": cioè, la identificano con alcuni interventi chirurgici, come la colecistectomia o l’appendicectomia laparoscopiche, che risultando minimamente invasivi per il paziente consentono un decorso postoperatorio rapido, con tempi di ricovero e convalescenza ridotti. In realtà, la laparoscopia nasce, e muove molti dei suoi passi, come metodo di diagnosi: solo negli ultimi 30 anni ha conosciuto una diffusione ubiquitaria come modalità di accesso chirurgico.

La Nascita e l'Evoluzione della Laparoscopia Esplorativa

Sebbene sia un metodo di diagnosi sicuramente più invasivo di altre tecniche sofisticate di cui oggi disponiamo (TC, RMN…), necessitando in genere di una sala operatoria e di un’anestesia generale, la laparoscopia esplorativa ha degli ambiti ben precisi ed arriva dove le altre metodiche non arrivano: ad esempio, permette di fare diagnosi differenziale quando il sospetto diagnostico è vago e la condotta terapeutica incerta (caso tipico: dolore al fianco destro in una giovane donna con esami negativi, sarà un’appendicite, un problema ovarico, un’infiammazione dell’ultimo segmento dell’intestino tenue, un diverticolo… ?), di fare prelievi bioptici, di procedere all’intervento chirurgico immediatamente se necessario.

Un Accesso "Gentile" all'Addome

L’accesso chirurgico all’addome per esplorarlo, quando è impossibile giungere altrimenti ad una diagnosi, è una pratica antica quanto la chirurgia; fino a tempi recenti, quest’accesso ha condizionato l’esecuzione di tagli di dimensione cospicue sulla superficie addominale, le cosiddette laparotomie esplorative, ancora molto usate. Ma oggi disponiamo di attrezzature laparoscopiche molto sofisticate, che permettono di accedere alla cavità addominale con ferite di piccolissime dimensioni (5 mm o meno); per cui, l’invasività della procedura è veramente ridotta al minimo, tanto che la laparoscopia esplorativa dovrebbe essere tenuta in considerazione, al posto dell’ormai sorpassata laparotomia esplorativa, da tutti i medici.

Indicazioni alla Laparoscopia Esplorativa

La laparoscopia si distingue in esplorativa o diagnostica e in operativa o terapeutica.

Dolore Addominale Acuto

È questa uno dei motivi principali di accesso alle aree di emergenza degli ospedali. Nel 30-40% dei casi, tuttavia, nonostante l’esecuzione dei test ematochimici e radiologici, la diagnosi rimane poco chiara. Questi casi vengono in genere etichettati come "dolore addominale aspecifico". In una parte di essi, tuttavia, la laparoscopia esplorativa può consentire di giungere ad una definizione della causa del dolore e spesso al suo trattamento.

Trauma

Nei pazienti senza problemi emodinamici postraumatici e quando sia indicato ma difficile accedere ad altre modalità di diagnosi (come la TC), può essere indicato procedere a laparoscopia esplorativa.

Stadiazione di Tumori Intraaddominali

Come il cancro del colon, dello stomaco, del fegato e delle vie biliari, linfomi… la laparoscopia consente una visone molto ingrandita degli organi addominali, e permette di evidenziare lesioni di piccole dimensioni che le tecniche radiologiche, anche le più raffinate, non sono in grado di depistare. In ambito oncologico, la laparoscopia può essere utilizzata a completamento degli esami strumentali (laparoscopia esplorativa o diagnostica), per riconoscere eventuali condizioni non individuabili con altre indagini (ad esempio la diffusione microscopica di svariate neoplasie addominali sul peritoneo, la membrana che riveste le pareti della cavità addominale e gli organi in essa contenuti). Sempre la laparoscopia consente di prelevare campioni di tessuto da analizzare (biopsie) a scopo diagnostico, soprattutto nei casi in cui non sia possibile ottenerli per via endoscopica o con un ago sottile attraverso la cute.

Diagnosi di Patologie Croniche Addominali

Tra cui malattie epatiche, criptorchidismo, dolore pelvico cronico ed infertilità.

Patologie Ginecologiche Acute

Nel sospetto di una patologia ginecologica acuta di carattere infiammatorio/infettivo (detta anche PID = pelvic inflammatory disorder), se le comuni tecniche diagnostiche non invasive risultano negative o non significative, dovrebbe sempre essere presa in considerazione la possibilità di una laparoscopia esplorativa con scopo principalmente diagnostico. La laparoscopia ha tuttavia anche uno scopo terapeutico nella maggior parte delle patologie ginecologiche acute, alcune delle quali anche a carattere di emergenza, quali la stessa PID non responsiva alla sola terapia medica, la torsione di cisti ovarica o di tutto l’ovaio, l’emorragia da corpo luteo o da cisti endometriosica, e soprattutto la gravidanza extra-uterina. In tutti questi casi la laparoscopia, in mani esperte, permette una agevole diagnosi causale del problema in atto e la sua risoluzione con ottimi effetti sulla qualità di vita post-operatoria del paziente. Naturalmente, visto che nella maggior parte di case si tratta di affezioni a carattere emorragico, la paziente deve presentare prima dell’intervento una stabilizzazione emodinamica da parte dell’anestesista.

Altre Urgenze Addominali

Urgenze meno frequenti, ma molto gravi ed altrettanto efficacemente trattabili in laparoscopia, sono le peritoniti da perforazioni gastriche da ulcera e quelle del colon dovute a diverticoli. Nel primo caso il trattamento laparoscopico è possibile e maggiormente efficace nelle fasi più precoci, cioè non oltre 24 ore dall’esordio dei sintomi addominali, e se la perforazione gastrica e di dimensioni contenuto (diametro < 9 mm). L’intervento laparoscopico di scelta è rappresentato dalla semplice esplorazione con lavaggio e drenaggio delle raccolte ascessuali disposte intorno alla perforazione diverticolare.

Altre condizioni includono:

Malattia infiammatoria pelvica
Endometriosi
Gravidanza ectopica
Cisti ovarica
Fibroma uterino
Infertilità femminile
Criptorchidismo
Appendicite
Dolore addominale e/o pelvico senza motivi apparenti
Tumori maligni degli organi addominali/pelvici

Come Si Esegue la Laparoscopia

Per eseguire una procedura di laparoscopia, è necessario eseguire un’anestesia generale. La laparoscopia si esegue in anestesia generale. L’anestesia prevede che al paziente vengano somministrati, prima e durante la procedura chirurgica, farmaci anestetici e analgesici per endovena o inalazione, che lo indurranno in uno stato di sonno artificiale.

Strumentazione

Lo strumento più rappresentativo della laparoscopia è il laparoscopio; si tratta di un sottile tubo (5-10mm di diametro) che, una volta introdotto nell'addome o nella pelvi di un paziente, permette di vedere l'aspetto degli organi interni grazie ad un sistema di illuminazione e a una piccola telecamera a fibre ottiche. Oltre a specifici strumenti chirurgici, nella laparoscopia viene utilizzato il laparoscopio, un utensile a forma di tubo sottile (il diametro è inferiore a 1 cm) che viene introdotto nell’addome attraverso un piccolo taglio. È dotato di una fonte luminosa e una videocamera ad alta definizione che proietta le immagini in un monitor: il chirurgo ha dunque la possibilità di osservare i dettagli ingranditi di organi e tessuti.

Procedura

Una volta che il paziente è stato anestetizzato, il chirurgo pratica una piccola incisione di circa 1 centimetro sull'addome, in corrispondenza dell'ombelico. In caso di intervento, vengono praticate altre incisioni, da 2 a 4, per introdurre i trocar e gli strumenti. Il chirurgo pratica una piccola incisione sull’addome, generalmente in corrispondenza dell’ombelico, dove inserisce un tubicino attraverso cui insufflare dell’anidride carbonica necessaria a distendere la cavità addominale e permettere, dunque, una migliore visione. Attraverso la stessa incisione è introdotto il laparoscopio. Qualora la laparoscopia sia utilizzata per operare, il chirurgo pratica altre piccole incisioni (da 2 a 4) in corrispondenza delle zone su cui intervenire, per farvi passare gli strumenti necessari all’intervento.

Durata dell'Intervento

La durata di un intervento di laparoscopia può variare a seconda del tipo di procedura e della sua complessità. I tempi di esecuzione sono variabili, la procedura può durare dai 30 ai 60 minuti se soltanto diagnostica o protrarsi se operativa. Tuttavia, in generale, la laparoscopia ha il vantaggio di essere più veloce rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto.

Cosa Si Può Vedere Durante la Laparoscopia Esplorativa

Durante la laparoscopia esplorativa, il chirurgo può visualizzare e valutare:

Organi addominali e pelvici (fegato, stomaco, intestino, ovaie, utero, ecc.)
Presenza di aderenze o tessuto cicatriziale
Lesioni, infiammazioni o infezioni
Tumori o masse sospette
Anomalie congenite
Cause di dolore pelvico o addominale cronico

Preparazione all'Intervento

Pochi giorni prima della laparoscopia, il paziente è tenuto a recarsi presso la clinica, dove avverrà l'operazione, per sottoporsi a una serie di controlli clinici conoscitivi e per essere informato su tutto ciò che implica la procedura (dalle modalità d'intervento alle raccomandazioni pre- e post-operatorie). I controlli clinici conoscitivi servono al medico per stabilire se il paziente può sottoporsi con sicurezza alla laparoscopia. Al paziente può essere richiesto di seguire una dieta priva di scorie per alcuni giorni prima dell’intervento. Non bisogna mangiare o bere nulla nelle otto ore precedenti la laparoscopia; inoltre, poche ore prima dell'operazione, può essere somministrato un clistere di pulizia. Il medico valuterà se sospendere la somministrazione di farmaci normalmente assunti dal paziente, quali per esempio farmaci antiaggreganti, anticoagulanti e antinfiammatori. Prima della laparoscopia, sospendere ogni eventuale assunzione farmacologica a base di antiaggreganti (aspirina), anticoagulanti (warfarin) e antinfiammatori (FANS); questi farmaci, infatti, riducono la capacità coagulativa del sangue predisponendo a gravi perdite ematiche. Nel giorno della laparoscopia, presentarsi a digiuno completo da almeno la sera precedente, in quanto è prevista l'anestesia generale. Dopo l'intervento, farsi accompagnare a casa da un familiare o da un amico, perché il paziente non sarà autosufficiente. Inoltre, mettersi alla guida a poche ore dall'anestesia è considerato assai pericoloso.

Recupero Post-Operatorio

Il periodo di degenza in ospedale dopo un intervento di laparoscopia dipende dalla complessità dell’intervento e dalle condizioni di salute del paziente. Dopo un intervento con questa procedura, è raccomandata l'osservazione durante la degenza ospedaliera di almeno 24 ore con la rilevazione dei parametri vitali. In condizioni normali, le dimissioni avvengono dopo 24 ore. Quanto tempo ci vuole per riprendersi da una laparoscopia? Uno dei vantaggi principali della laparoscopia è il breve tempo di recupero rispetto alla chirurgia tradizionale.

Pur trattandosi di una procedura mininvasiva, la laparoscopia rappresenta un intervento chirurgico e in quanto tale comporta un certo grado di dolore durante il periodo di recupero. Il grado di dolore può variare in base al tipo di intervento eseguito. Per alcuni pazienti il fastidio sarà lieve, per altri più intenso, soprattutto nelle prime ore o giornate successive all’operazione. Al momento delle dimissioni, il chirurgo operante comunicherà la data della visita di controllo (in cui verranno anche tolti i punti di sutura) e i farmaci antidolorifici da assumere in caso di dolore intenso; il dolore è, infatti, un'altra comune sensazione che il paziente può avvertire.

La laparoscopia è una procedura chirurgica, per quanto mininvasiva. Pertanto, affinché il processo di cicatrizzazione vada a buon fine, nei giorni successivi all’intervento è necessario usare qualche cautela, come per esempio evitare di chinarsi o di sollevare pesi e, per molti tipi di lavoro, attendere la completa cicatrizzazione della ferita prima di riprendere l'attività. La ferita, inoltre, va sempre tenuta asciutta e pulita seguendo le indicazioni ricevute dal medico.

Durante il percorso di ripresa da una laparoscopia, una corretta alimentazione può svolgere un ruolo importante nel favorire la guarigione e nel ridurre il rischio di complicazioni.

Possibili Complicazioni

La laparoscopia è una tecnica considerata sicura, che non comporta solitamente gravi complicanze, ma che, come ogni altro intervento chirurgico, non è esente da rischi. Grazie ai progressi delle tecnologie mediche, gli interventi chirurgici in laparoscopia sono diventati ormai una pratica sicura: la comparsa di gravi complicanze, infatti, è molto rara. Le complicanze minori sono i rischi che si celano dietro ogni intervento chirurgico in cui è prevista l'anestesia generale.

Le possibili complicanze includono:

Infezioni post-operatorie delle ferite chirurgiche
Emorragie ripetute e comparsa di ematomi attorno alle incisioni (N.B: un ematoma è una raccolta di sangue, che si concentra in una cavità o in un tessuto del corpo)
Senso di nausea e vomito, dovuti all'anestesia generale
Danno a un organo addominale/pelvico (intestino, vescica ecc.) con conseguente perdita della sua funzionalità
Danno a uno dei vasi arteriosi maggiori (per esempio l'aorta discendente)
Reazione allergica grave all'anestetico utilizzato
Formazione di coaguli sanguigni all'interno delle vene (trombosi venosa profonda) e loro trasferimento nei vasi sanguigni che conducono al cuore (embolia polmonare)
Reazione avversa alla presenza di anidride carbonica all'interno dell'addome
Formazione di gravi aderenze (o adesioni) intra-addominali. Le aderenze intra-addominali sono delle fasce di tessuto fibroso che si creano per effetto del processo di cicatrizzazione, e che pregiudicano la normale anatomia degli organi interni. Di fatto, sono delle cicatrici interne situate nei punti dov'è intervenuto il chirurgo.

È possibile che il chirurgo non riesca a svuotare completamente l'addome dall'anidride carbonica. Ciò potrebbe causare, nel paziente: gonfiore addominale, crampi addominali e dolore alle spalle.

Tempi di Recupero

Se la laparoscopia è stata solo diagnostica, il ritorno alle normali attività può avvenire anche dopo una settimana (N.B: in questi casi, molto dipende ovviamente da che cosa ha riscontrato l'esame laparoscopico). Se invece la laparoscopia è stata terapeutica, i tempi di recupero variano in base al tipo e alla gravità dell'operazione: per esempio, in caso di semplice appendicite, la guarigione avviene in circa 2 settimane, mentre, in caso di tumore dell'ovaio, può verificarsi anche dopo 12 settimane.