L’annessiectomia è la rimozione chirurgica di uno o di entrambi gli annessi uterini (tube di Falloppio, o salpingi, e ovaie). L’annessiectomia può essere monolaterale o bilaterale. L’annessiectomia laparoscopica è una tecnica mini-invasiva, richiede incisioni di piccole dimensioni (da 5 a 10 mm), con conseguenti cicatrici poco visibili, sull’addome. Le incisioni consentono l’ingresso degli strumenti chirurgici nella cavità addominale e l’estrazione dei pezzi operatori.
Che cos’è la laparoscopia
La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva che ha rivoluzionato molte procedure sia diagnostiche che operatorie perché consente non solo di studiare organi e tessuti all’interno di addome e pelvi, ma anche di effettuare interventi con notevoli vantaggi per il paziente. Per questo motivo la laparoscopia è da considerare una tecnica chirurgica meno invasiva della chirurgia addominale tradizionale.
Rispetto alla chirurgia tradizionale, infatti, questa procedura permette un recupero più rapido delle condizioni di forma ottimali, meno dolore post-operatorio, cicatrici più piccole, un minor rischio di infezioni e un’ospedalizzazione più breve. Oltre a specifici strumenti chirurgici, nella laparoscopia viene utilizzato il laparoscopio, un utensile a forma di tubo sottile (il diametro è inferiore a 1 cm) che viene introdotto nell’addome attraverso un piccolo taglio.
È dotato di una fonte luminosa e una videocamera ad alta definizione che proietta le immagini in un monitor: il chirurgo ha dunque la possibilità di osservare i dettagli ingranditi di organi e tessuti. Si parla invece di laparoscopia operativa o terapeutica quando la tecnica è utilizzata per intervenire chirurgicamente. In questo caso, attraverso altre piccole incisioni, nell’addome vengono introdotte delle cannule attraverso cui passano gli strumenti chirurgici necessari a eseguire veri e propri interventi.
In ambito oncologico, per una diagnosi più precisa di vari tumori che insorgono nella cavità addominale, si può ricorrere alla laparoscopia per completare le indagini diagnostiche prima di procedere all’intervento chirurgico vero e proprio, allo scopo di riconoscere eventuali condizioni che in alcuni casi non sono individuabili con altre tipologie d’indagine, come gli esami radiologici.
Talvolta viene anche utilizzata per prelevare campioni di tessuto da analizzare in laboratorio al microscopio (biopsie) sempre a scopo diagnostico, nei casi in cui non sia possibile ottenerli per via endoscopica o introducendo un ago sottile attraverso la cute. Grazie alla laparoscopia il chirurgo può anche, in molti casi, asportare le neoplasie esattamente come avviene in chirurgia tradizionale, con risultati del tutto sovrapponibili in termini di efficacia e sicurezza.
Anche in ginecologia è molto utilizzata sia per la diagnosi sia per intervenire per esempio in caso di tumori di utero e ovaio, cisti ovariche, fibromi uterini ed endometriosi. La laparoscopia si definisce esplorativa o diagnostica quando l’obiettivo è diagnosticare o confermare un sospetto diagnostico.
Inoltre solo con la laparoscopia è possibile documentare la normalità degli organi pelvici, l’eventuale esistenza di aderenze che alterano i normali rapporti fra tube e ovaio, l’eventuale esistenza di endometriosi. Aderenze pelviche, che solitamente possono essere riconosciute solo con la laparoscopia, si riscontrano spesso in pazienti che soffrono di dolore pelvico cronico o di sterilità. Queste consistono in tessuto fibroso che fa si che organi pelvici e addominali aderiscano fra di loro.
La laparoscopia ginecologica con finalità contraccettive trova impiego nella realizzazione del già citato intervento di chiusura delle tube e nell'operazione di salpingectomia contraccettiva. Importante! Una laparoscopia ginecologica diagnostica può divenire terapeutica, a patto che le condizioni lo consentano.
Tecnica Chirurgica Laparoscopica
Nella cavità addominale si insuffla gas (in genere CO2) per la visualizzazione e mobilità del sito chirurgico. Si esegue quindi una prima incisione in prossimità dell’ombelico, attraverso la quale con un ago particolare si introduce del gas (anidride carbonica) per poter distendere la cavità addominale; ciò è utile per avere una adeguata visione e un sufficiente spazio per eseguire i veri e propri atti chirurgici nell’ addome.
Attraverso la stessa incisione si introduce il laparoscopio, un particolare strumento ottico, collegato ad una fonte luminosa e ad un sistema video (telecamera + monitor + videoregistratore), attraverso il quale si esamina l’ interno di tutta la cavità addominale e pelvica, con una visione diretta di tutti gli organi. Gli strumenti chirurgici includono un cavo ottico munito di videocamera per la visione dettagliata della regione da operare.
Attraverso la vagina talvolta si introduce nell’utero uno strumento (manipolatore) che serve per poter muovere l’ utero secondo necessità nel corso dell’intervento. Terminato l’ intervento, si estrae la strumentazione favorendo attraverso le incisioni addominali la fuoriuscita del gas precedentemente introdotto, e quindi si suturano le piccole incisioni chirurgiche.
Inoltre in corso di laparoscopia è possibile verificare lo stato della mucosa del padiglione, la presenza di aderenze al suo interno ma soprattutto la pervietà delle tube. A questo scopo infatti, nello studio della fertilità, si esegue la Cromosalpingoscopia con bleu di Metilene, che è in grado di valutare con un’ottima sensibilità il passaggio del colorante attraverso le salpingi.
L’istero-annessiectomia
L'istero-annessiectomia è un intervento che ha il fine di asportare utero ed annessi (tube ed ovaie). Nella maggior parte dei casi l’intervento viene effettuato per via laparoscopica. Questa tecnica prevede l’utilizzo di piccole incisioni sull’addome attraverso le quali sono introdotti gli strumenti necessari al chirurgo per rimuovere utero e ovaie che saranno poi asportati attraverso la vagina.
Al termine della procedura viene solitamente posizionato un drenaggio (un tubo sottile che permette la fuoriuscita di liquidi dalla cavità addominale ad un sacchettino ad esso collegato) che verrà poi rimosso in reparto nei giorni successivi. L’intervento di istero-annessiectomia compromette in modo definitivo la fertilità della persona.
L’intervento per via laparoscopica solitamente si associa ad un miglior decorso post operatorio che risulta meno doloroso e più breve rispetto all’intervento effettuato per via laparotomica (cioè con un’incisione ampia sull’addome). Quest’ultima tecnica viene utilizzata solo in caso di voluminose masse a carico degli organi genitali interni oppure in caso di controindicazioni mediche alla laparoscopia.
L’intervento di istero-annessiectomia per via laparoscopica ha la durata di circa 60-90 minuti, l’intervento effettuato per via laparotomica ha la durata di circa 2 ore, entrambi avvengono in anestesia generale.
Preparazione all'Intervento
Al paziente può essere richiesto di seguire una dieta priva di scorie per alcuni giorni prima dell’intervento. Non bisogna mangiare o bere nulla nelle otto ore precedenti la laparoscopia; inoltre, poche ore prima dell'operazione, può essere somministrato un clistere di pulizia. Il medico valuterà se sospendere la somministrazione di farmaci normalmente assunti dal paziente, quali per esempio farmaci antiaggreganti, anticoagulanti e antinfiammatori.
È necessario che ci sia qualcuno ad accompagnare a casa il paziente dopo l’intervento, perché non è opportuno mettersi alla guida. Solitamente la paziente viene dimessa 1-2 giorni dopo l’ intervento. Nella cavità addominale si insuffla gas (in genere CO2) per la visualizzazione e mobilità del sito chirurgico. Il recupero completo avviene dopo 2 o 3 settimane dall’intervento.
Rischi e Complicanze
Anche la laparoscopia, come tutti gli atti medici e chirurgici, può presentare dei rischi. Va considerata la possibilità di rischi di tipo emorragico, e la possibilità di lesioni a carico di organi addominali, ad esempio dell’ intestino. La possibilità di tali complicazioni è anche in relazione alla maggiore o minore complessità dell’ intervento; ad esempio vi è un rischio minore in caso di laparoscopia diagnostica, in confronto ai rischi possibili in caso di intervento per un’ endometriosi severa.
Una maggiore possibilità di rischio o di difficoltà tecnica è anche in relazione alle caratteristiche della paziente. Ad esempio in caso di obesità marcata della paziente può addirittura essere impossibile l’ esecuzione della laparoscopia. Infine sono prevedibili maggiori difficoltà e quindi maggior rischio di complicanze nell’ eseguire una laparoscopia su una paziente che ha già subito più interventi chirurgici addominali; in tal caso infatti è possibile che a causa dei precedenti interventi vi sia in cavità addominale una più o meno complessa situazione aderenziale.
A causa di difficoltà tecniche o di complicanze può talora essere necessario convertire l’ intervento in forma tradizionale, cioè con l’apertura dell’ addome. Non deve destare particolare preoccupazione la comparsa, nelle ore successive all’ intervento, di dolore alle spalle. Tale sintomo è dovuto al gas usato per ottenere la necessaria distensione addominale, e spontaneamente regredisce nell’ arco di circa una giornata.
Le complicanze sebbene rare includono: ematomi o infezioni localizzate o sistemiche, cicatrici postoperatorie, disturbi della sensibilità tipo iperalgesia (aumentata sensibilità al dolore) o formicolii nelle zone di incisione, guarigione imperfetta delle ferite, tromboembolismo (formazione di trombi che possono andare a occludere i vasi) che può essere aumentato a causa della terapia ormonale. Per ulteriori informazioni relative a cosa sia un "trombo" è possibile visitare il sito ISSalute.it alla voce "Coagulo, trombo, embolo", lesioni dell’intestino e delle vie urinarie con conseguente formazione di fistole (canali anomali che mettono in comunicazione due strutture anatomiche vicine e normalmente separate), cospicua perdita di sangue che può richiedere la trasfusione.
Nei giorni successivi all’intervento, possono presentarsi sintomi come dolore addominale, gonfiore e lievi perdite ematiche. Alcune donne possono percepire la perdita della fertilità come un evento traumatico, con effetti sulla loro autostima e benessere emotivo.
Effetti collaterali comuni
- Senso di nausea e vomito, dovuti all'anestesia generale.
- Gonfiore addominale, crampi addominali e dolore alle spalle, dovuti allo svuotamento incompleto dell'addome dall'anidride carbonica.
È possibile però che si avverta dolore dopo l'intervento. In questi casi potrebbe essere necessario assumere antidolorifici, seguendo le indicazioni del medico. È comune che il dolore interessi le spalle: durante l'intervento, infatti, viene iniettata dell’anidride carbonica nella cavità addominale allo scopo di dilatarla e questo può irritare il diaframma e il nervo frenico, che arriva fino alla spalla.
Dopo l'intervento si potrebbe anche avvertire un bisogno insolito di urinare: si tratta di un disagio passeggero connesso all'aria insufflata nell'addome. Nei primi giorni dopo l’ intervento è possibile che la paziente noti scarse perdite di sangue dalla vagina.
Controindicazioni
La laparoscopia non è adatta a tutti. È da evitare, per esempio, in pazienti con problemi della coagulazione del sangue o affetti da alcune malattie infettive, mentre nelle donne in gravidanza avanzata, in persone obese o che si sono sottoposte in precedenza a interventi chirurgici all'addome, l'opportunità di eseguire la laparoscopia viene valutata dal medico curante caso per caso.
Dopo l'Intervento
Terminata la procedura, il paziente viene portato in reparto o nella sala di risveglio, dove saranno monitorati i parametri vitali (pressione del sangue, frequenza cardiaca, respirazione). La degenza in ospedale dura almeno 24 ore, anche se in alcune occasioni la complessità dell'intervento può richiedere una degenza più lunga. In rari casi l'intervento laparoscopico è convertito in operazione a cielo aperto con ricovero e degenza tradizionali.
La laparoscopia è una procedura chirurgica, per quanto mininvasiva. Pertanto, affinché il processo di cicatrizzazione vada a buon fine, nei giorni successivi all’intervento è necessario usare qualche cautela, come per esempio evitare di chinarsi o di sollevare pesi e, per molti tipi di lavoro, attendere la completa cicatrizzazione della ferita prima di riprendere l'attività. La ferita, inoltre, va sempre tenuta asciutta e pulita seguendo le indicazioni ricevute dal medico.
Tempi di recupero
Solitamente la paziente viene dimessa 1-2 giorni dopo l’ intervento. Il recupero completo avviene dopo 2 o 3 settimane dall’intervento. In genere si consiglia almeno un mese di astensione dall’attività lavorativa quando gli interventi di istero-annessiectomia e mascolinizzazione del torace vengono eseguiti nella stessa seduta. Il chirurgo provvederà a fornire indicazioni più precise per il post operatorio in base alla tecnica utilizzata e al decorso successivo all'intervento.
Posso riprendere subito la mia vita normale o devo avere particolari accortezze? È possibile però che si avverta dolore dopo l'intervento. In questi casi potrebbe essere necessario assumere antidolorifici, seguendo le indicazioni del medico.