• +39 328 001 9075

Indicatori di Efficacia dello Screening Mammografico in Italia (2011-2019)

Lascia un commento / #Screening #Mammografico

Lo screening mammografico per il cancro al seno è un intervento di comprovata efficacia. L’Osservatorio nazionale screening (Ons) è impegnato nel monitoraggio e valutazione della qualità dei programmi di screening organizzato attivati a livello regionale. L'indagine analizza i principali indicatori di performance dei programmi di screening mammografico organizzato in Italia, in una finestra temporale che va dal 2011 al 2019.

Obiettivo dello Studio

L’obiettivo principale di questo studio è stato di presentare gli indicatori chiave di performance dei programmi di screening mammografico organizzato in Italia, in un periodo temporale che va dal 2011 al 2019. Questo aspetto ha permesso di offrire uno strumento di riflessione e un'occasione di approfondimento sui punti di forza e le eventuali criticità a stakeholder di vario livello, dal decisore nazionale ai coordinamenti regionali, autorità regionali, referenti dei programmi di screening, associazioni di cittadini e a tutti coloro che a vario titolo possono essere interessati a ad avere informazioni sull'andamento dei programmi di screening.

Metodologia

Lo studio si è basato su una raccolta annuale dei principali indicatori dei programmi di screening mammografico attraverso un format standardizzato di raccolta informativa da parte di oltre 150 programmi di screening attivi sul territorio nazionale. Questi dati vengono annualmente conferiti e valutati, sottoposti a un controllo logico e formale e infine sono inseriti nel database gestito dall'Ispro. I dati sono aggregati e si riferiscono alla fascia di età 50-69 anni e gli indicatori esaminati sono quelli che sono stati proposti dal Gisma a livello nazionale nell'ambito dei controlli di performance degli screening, cioè indicatori di tipo strutturale, logistico-organizzativo-funzionale, di processo clinico-diagnostico e precoci di impatto.

Indicatori Esaminati

In questa indagine sono presentati i seguenti indicatori:

  • L'estensione aggiustata, cioè la capacità dei programmi di raggiungere tutta la popolazione target avente diritto.
  • La copertura degli inviti, cioè la proporzione dei soggetti che fanno il test rispetto alla popolazione target.
  • L'adesione ai programmi di screening, che è un fattore determinante rispetto all'efficacia su scala di popolazione del programma.
  • Il recall rate, cioè il tasso di richiamo che rappresenta la proporzione di soggetti richiamati per approfondimenti rispetto ai soggetti screenati.
  • La detection rate, cioè il numero di lesioni maligne diagnosticate su 1000 donne screenate.

È da sottolineare che la macroarea Sud-Isole non è completa perché ci sono tre regioni che per motivi metodologici si sono dovute escludere dall’analisi.

Questi indicatori sono analoghi a quelli del lavoro precedente e sono presentati sia a livello nazionale, sia per macroarea geografica sia per regione e per classi d'età quinquennale, interessando la fascia inclusa nei Lea cioè la popolazione 50-69 anni. Inoltre, rispetto allo studio precedente, oltre al dato presentato per regione, è stata eseguita anche una valutazione della modifica del cambiamento medio annuale percentuale per capire se il dato di trend presenta un andamento in diminuzione, stabile o in aumento e se è una variazione che raggiunge una significatività statistica.

Infine, è stato inserito un diagramma di sintesi proposto da Blanks nel 2000 di semplice interpretazione che presenta in un grafico cartesiano i due principali parametri di performance: il valore predittivo positivo (VPP) in ascissa, il recall rate (RR) in ordinata e la detection rate (DR) su un’isobara. Questa modalità sintetica di visualizzazione di un piccolo set degli indicatori principali fornisce uno spaccato importante rispetto alle performance dei programmi di screening attraverso cui ogni Regione può verificare dove si colloca in termini riassuntivi di performance rispetto al dato nazionale e seguire l’evoluzione nel corso del tempo.

Risultati Principali

Un'analisi dei dati di performance rappresenta sempre una sintesi di fenomeni reali molto più complessi, attraverso indicatori che sono però quantificabili e misurabili. In un’indagine di questo tipo vanno valutati i punti di forza e quelli di debolezza. Uno degli aspetti più positivi e migliorativi che si possono osservare è che nel periodo di osservazione c’è stato un aumento dell’estensione e quindi dell’effettiva capacità dei programmi di screening di raggiungere la popolazione target con un'estensione a livello nazionale che è passata dal 73,5% a quasi il 90%, con un aumento annuale medio significativo di quasi il 3%. Questo aumento è stato significativo in tutte le macroaree geografiche ma soprattutto nel Sud e nelle isole, in cui i programmi di screening non erano stati adeguatamente implementati all’inizio del periodo di osservazione.

Al Nord ovviamente l’aumento è risultato molto più esiguo numericamente poiché partiva da un’estensione già del 92% nel 2011, con dei margini di miglioramento inferiori ma è stata comunque raggiunta la significatività statistica; al Centro del 2% e nel Sud e Isole addirittura del 6,8% annuo di incremento significativo. I dati di alcune Regioni mostrano un ottimo sviluppo dello screening, come la Campania che è partita dal 40% di estensione e ha raggiunto nell'ultimo anno il 70% con un 9% annuo di aumento e la Sicilia che dal 44% con un aumento annuo dell’8,5% è arrivata al 92%.

C'è stato quindi un aumento relativo della copertura e un andamento relativamente stabile con una lieve tendenza alla flessione della partecipazione ai programmi. Durante questa finestra temporale che termina nel 2019, cioè nell’anno precedente all'emergenza pandemica che come sappiamo ha condizionato notevolmente la capacità di funzionamento dei programmi di screening organizzato, si era già osservata una partecipazione che diminuiva dello 0,7% annuo, una flessione molto bassa ma che a livello nazionale iniziava a essere rilevabile.

È da considerare però che nelle regioni in cui sono stati avviati dei nuovi programmi di screening può verificarsi che a un importante aumento dell’estensione possa non corrispondere un eguale aumento dell’adesione e che in proporzione l'adesione possa addirittura risultare ridotta. Questo dato non è valido per tutte le Regioni, infatti, alcune hanno mostrato degli aumenti come l’Abruzzo e il Friuli Venezia Giulia.

Per sintetizzare, il dato della partecipazione aggiustata in alcune Regioni, specialmente del centro-nord, può risultare disomogeneo rispetto al dato nazionale della partecipazione allo screening mammografico che nell'ultimo anno di rilevazione era del 57,9%. Infatti, andando ad analizzarlo per macroaree il valore assoluto della partecipazione è molto diverso, nella macroarea del Nord è quasi del 70%, che corrisponde al valore desiderabile di partecipazione, ma addirittura tante regioni lo superano come Val d’Aosta, Trentino Alto-Adige, Veneto, Friuli, Emilia-Romagna, Toscana e Umbria. Il dato di sintesi di un’area così grande quindi va analizzato sempre anche a un livello più fine per capire le differenze rispetto all'andamento generale.

In questo lavoro sono emerse anche delle criticità, come un aumento abbastanza diffuso sul territorio nazionale del recall rate, rilevabile anche agli screening successivi al primo (anche se di entità in tal caso modesta) ma molto evidente al primo screening . A livello di macroaree geografiche l’aumento del recall rate è risultato molto marcato al Centro, intorno al 6% annuo con valori nel 2019 superiori al 15%. Questo dato si ripropone significativo e alto su tutte le fasce d'età per il primo screening.

Inoltre, se si leggono congiuntamente i dati della nostra indagine con quelli della precedente, che è iniziata nel 2006, si nota che in questo lungo trend temporale di quattordici anni l'aumento complessivo del recall rate al primo screening a livello nazionale è stato di oltre il 50% (nel 2006 era del 7,6% al primo screening e nel 2019 è arrivato al 12%). In generale, l’aumento del tasso di richiamo è un elemento di riflessione su una possibile erosione delle performance che potrebbe anche comportare degli importanti sovraccarichi organizzativi e una difficoltà contingente nella capacità erogativa dei programmi di screening, soprattutto per garantire la tempestività dei secondi livelli, oltre a generare ansia e preoccupazione nelle utenti per eventuali biopsie o altri accertamenti non necessari.

Ovviamente, la finalità dello screening è di avere un'alta sensibilità a livello di popolazione cercando nel contempo di avere la specificità più alta possibile, ma bisogna comunque limitare al massimo l’erogazione di prestazioni non necessarie, innanzitutto per la tutela delle donne ma anche per l’intrinsecofunzionamento del programma stesso. In sintesi, c'è una diminuzione generalizzata del valore predittivo positivo ma anche in questo caso non è sempre così ovunque, per esempio in Veneto questo parametro aumenta in modo significativo.

Conclusioni

Dallo studio condotto, sono emersi elementi positivi e migliorativi e aspetti più critici che suggeriscono l'importanza di prestare attenzione a fattori fondamentali come la performance, la formazione e i controlli di qualità all'interno dei programmi di screening. Per quanto riguarda l'estensione, si è osservato un ottimo andamento ma persistono disuguaglianze a livello nazionale, infatti se nel centro-nord tutte le persone aventi diritto fondamentalmente ricevono l’invito o quasi, nel sud nonostante l’enorme miglioramento e uno sviluppo importante dello screening solo 2 persone su 3 ricevono l’invito.

Il periodo di osservazione si ferma al 2019 e quindi sarà importante aggiornare i dati su una serie temporale più lunga che comprenda anche la fase pandemica e post-pandemica, alla luce delle criticità verificatesi, anche se i programmi di screening hanno mostrato una buona resilienza e c'è stato un grosso sforzo nel recupero. Relativamente alla partecipazione, i dati di questa indagine si riferiscono allo screening organizzato, ma ne esiste anche uno opportunistico di difficile quantificazione. La partecipazione agli screening è determinata da numerosissimi fattori; molti studi ne hanno esplorato i determinanti e sicuramente il gradiente socioeconomico è uno di quelli principali e quindi è fondamentale concentrare l’attenzione sul contrasto alle disuguaglianze e sul tema dell'equità che è al centro di molti documenti di indirizzo a livello nazionale e internazionale, come le ultime raccomandazioni del Consiglio europeo sugli screening oncologici.

Inoltre, in riferimento a quanto riportato sull'erosione delle performance, l’aumento del recall rate al primo screening con conseguente sovraccarico dei servizi di radiologia e di stress nelle donne coinvolte, può avere diversi motivi: la mancanza di un esame precedente di confronto, un’attività non dedicata allo screening da parte dei radiologi coinvolti, inadeguati volumi di attività, un ricorso alla medicina difensiva etc, criticità che una buona spinta sulla formazione specifica di queste figure professionali potrebbe risolvere o attenuare.

La finalità di questo lavoro quindi è mettere a disposizione di tutti gli stakeholder coinvolti (decisori, operatori, cittadini...) un documento in grado di orientare e suggerire azioni di miglioramento. Questo studio è ben disegnato e offre una panoramica molto suggestiva di questo decennio trascorso e delle prospettive che avremo nell’immediato futuro. Una cosa molto positiva è che, in questo lavoro, l’unità di analisi torna a essere la Regione e, considerando che i programmi di screening sono almeno nominalmente regionali, non c'è dubbio che queste informazioni creino un ritorno di esperienza, cioè un feedback per chi deve gestire e organizzare lo screening a livello locale.

Per quanto riguarda gli indicatori, è stata fatta una scelta molto precisa, cioè limitare l'analisi a sei indicatori e non ai molti altri che si sarebbero potuti includere usando i dati raccolti dall'Ons. In particolare, sono stati scelti tre indicatori di primo livello, invito e partecipazione, e tre indicatori diagnostici. Dai primi, cioè gli indicatori di invito e partecipazione, è possibile senz’altro trarre delle informazioni positive.

I risultati emersi dall’indagine mostrano che la popolazione del Centro-Nord, riguardo al tasso di copertura dello screening mammografico, è stata saturata. Questo significa che qualunque tipo di miglioramento non potrà più derivare da un aumento dell’estensione della copertura, ma solo da un miglioramento della proporzione di residenti che hanno eseguito una mammografia regolare, cioè da un aumento del tasso di partecipazione delle donne invitate. Questa variabile, purtroppo, non è sotto il controllo diretto dei centri di screening, che possono incidere solo sugli inviti ma non sulla risposta.

In futuro, solo il Sud potrà migliorare la situazione nazionale in modo sostanziale. Nel Sud, è necessario senz’altro continuare ad aumentare la copertura, cioè la proporzione di donne eleggibili invitate alla mammografia, ma anche la risposta delle donne agli inviti, che è molto più bassa rispetto a quella del Nord e anche a quella del Centro. In sintesi, al Nord si può eventualmente tentare di migliorare la risposta delle donne agli inviti, mentre al Sud si deve necessariamente migliorare la risposta delle donne agli inviti ma anche la proporzione di donne invitate.

Per quello che riguarda la seconda parte dello studio, cioè gli indicatori di tipo diagnostico, i primi inviti sono stati segnati da un recall rate più alto che in passato mentre lo stesso non è accaduto agli inviti successivi.

leggi anche: