L'idronefrosi è una condizione caratterizzata dalla dilatazione della pelvi renale (e talvolta dei calici), con ristagno di urina a livello renale. Per poter fare diagnosi di idronefrosi è necessario un esame ecografico dell’addome mirato alla visualizzazione del/dei reni e delle vie urinarie.
Diagnosi Ecografica
L'esame ecografico permette di valutare diversi aspetti:
- Sede: Deve essere sempre precisato se normale o meno. Va differenziata l’ectopia dalla ptosi renale e va valutata la presenza o meno di mobilità in relazione anche alle variazioni di decubito.
- Dimensioni: Le dimensioni vengono solitamente espresse in centimetri. Il diametro longitudinale è comunemente considerato il più significativo e va valutato nelle scansioni in cui si ottengono immagini dove il parenchima è distribuito ad anello in modo uniforme intorno al seno renale. Il diametro trasversale e l’antero-posteriore trovano un utilizzo limitato prevalentemente al rene trapiantato.
- Spessore: Lo spessore parenchimale misurato dal margine esterno al confine con il seno renale (è lo spessore completo dell’anello parenchimale valutato nella stessa scansione in cui si misura il diametro longitudinale).
- Da non sottovalutare le possibili variazioni del rapporto tra lo spessore del seno e quello del parenchima, variazioni che possono essere fisiologiche in rapporto all’età (vedi rene infantile in cui il rapporto è a favore del parenchima, mentre nell’adulto e ancor più nell’anziano tende ad invertirsi) o patologiche (in corso di rigetto nel rene trapiantato, nefropatia acuta, sindrome nefrosica).
- Va differenziato da quello cortico-midollare (definito anche come “spessore corticale”) ossia la distanza tra il margine esterno renale e la base della piramide (arteria arciforme).
- Ipertrofia della colonna di Bertin: viene riportata in quanto elemento morfologico di cui si precisa: la posizione (mesorenale prevalentemente), la capacità di interrompere parzialmente o totalmente il seno renale; in quest’ultimo caso si può avanzare l’ipotesi della presenza di un “doppio distretto renale” (non è una diagnosi ecografica a meno che non sia visualizzabile una doppia pelvi renale).
- Lo spessore viene misurato tra il profilo esterno del rene e la base della piramide (v.sopra): si considera un valore normale tra 8 e 11.5 mm.
In nefrologia ha un notevole rilievo la determinazione dell’ecogenicità corticale in quanto può consentire di esprimere valutazioni relative all’ eventuale danno renale.
Zona iperecogena ovalare compresa tra il profilo interno del parenchima e l’ilo renale; l’ecogenicità è elevata per numerose interfacce e componenti a diversa impedenza acustica (collettore, vasi, nervi, linfatici, tessuto fibroso, grasso). Da precisare la presenza di eventuali interruzioni della continuità ecostrutturale: strutture caliciali evidenti, setti parenchimali, lipomatosi del seno, cisti parapieliche, vasi renali.
In relazione a notevole riempimento vescicale può essere descritta una tenue evidenza di calici e pelvi renale, imputabile a retrostasi. Va da sé, che un tale reperto rilevato in un paziente con sospetta colica renale andrà preso in considerazione. Si ribadisce l’importanza del precisare le condizioni di osservazione.
L’uretere normale non si evidenzia se non raramente e solo in un brevissimo tratto immediatamente sottogiuntale, in quanto la presenza del gas colico ne impedisce la visualizzazione. Si fa riferimento al tratto dell’uretere intramurale (se visualizzabile) e alla vescica, di cui va precisato lo stato di riempimento o distensione (modesto, normale o eccessivo). Il contenuto normalmente è perfettamente anecogeno.
Idronefrosi Prenatale
Quando viene rilevata una idronefrosi in epoca prenatale, è indispensabile confermare la diagnosi dopo la nascita. La conoscenza delle valutazioni prenatali durante la progressione della gravidanza costituiscono il punto di partenza dello studio del neonato.
Il grado di idronefrosi uni o bilaterale, la concomitante dilatazione ureterale, le dimensioni del rene e l’aspetto del parenchima, la visualizzazione e la dimensione della vescica fetale così come il volume del liquido amniotico in relazione all’età gestazionale sono i dati principali che bisogna ottenere dall’ecografia prenatale.
Durante la gravidanza, la produzione di urina fetale inizia in un'epoca specifica, contribuendo significativamente alla quantità di liquido amniotico (rappresentato da urina fetale per il 95%). La riduzione del liquido amniotico (oligoamnios) può causare una ipoplasia polmonare.
È importante notare che la visualizzazione della vescica fetale non è sempre evidente, perchè lo svuotamento vescicale non è mai completo. Tuttavia, la sua presenza sta a significare che almeno uno dei due reni funziona.
A termine di gravidanza, il volume della vescica è di circa 50 ml ed il diametro longitudinale massimo arriva a 5-6 cm. In alcuni casi, si riscontrano dilatazioni transitorie delle pelvi renali che non hanno significato patologico.
Alcuni studi indicano che una pielectasia renale si verifica quando il diametro antero-posteriore della pelvi renale fetale è ≥4 mm tra la 18° e la 24° settimana di gestazione, e ≥7 mm nel III° trimestre. Questi cut-off possono variare tra diversi studi, probabilmente per causa di diversi cut-off utilizzati.
Idronefrosi Postnatale
Alla nascita è necessario un esame fisico completo del neonato. Questo potrebbe rilevare una massa addominale palpabile nei neonati con un’anomalia della giunzione pielo-ureterale (SGPU), una displasia renale multicistica (MCDK), un rene policistico, autosomico recessivo, un’ostruzione congenita del deflusso vescicale, come nelle valvole dell’uretra posteriore (VUP) e nell’atresia dell’uretra.
La SGPU può associarsi ad altre anomalie come la CAKUT, prima menzionata, o la VACTERL. Malformazioni del tratto urinario possono associarsi ad altre anomalie congenite, ad esempio, ai difetti del tubo neurale ed a sindromi ed anomalie cromosomiche. Ad esempio, il deficit di muscolatura della parete addominale con criptorchidismo bilaterale, aumenta la possibilità di sindrome di prune-belly, mentre l’associazione con l’atresia anorettale o esofagea può riscontrarsi in sindromi plurimalformative come la VACTERL (anomalie Vertebrali, atresia Anale, anomalie Cardiovascolari, fistola Tracheo-esofagea, atresia Esofagea, anomalie Renali e/o del Radio, anomalie degli arti Limb).
Possono essere presenti effetti secondari ad oligoidramnios (a causa di oliguria o anuria nella seconda metà della gravidanza) e culminare nella sindrome o sequenza di Potter o di malformazioni dei piedi. Colpisce l’aspetto della vescica aperta nella parete addominale anteriore nell’estrofia vescicale, ma altre malformazioni renali possono non fornire segni evidenti all’esame fisico.
L’ecografia postnatale dovrebbe essere fatto dopo 2 o 3 giorni di vita, perché prima potrebbe fornire un risultato falso-negativo, a causa della oliguria relativa del periodo neonatale. Uno studio ecografico neonatale precoce è essenziale in tutti i feti con idronefrosi bilaterale o con rene unico e dilatazione della pelvi superiore ai 20 mm. Se non viene rilevata un’anomalia, è consigliabile un nuovo studio ecografico a 6 settimane di vita.
La valutazione ecografica deve comprendere immagini della vescica, compreso lo spessore della parete vescicale, e la presenza di ureteri dilatati o di ureteroceli. La misurazione della lunghezza dei reni, il diametro della pelvi renale in proiezione antero-posteriore nonché una valutazione della dilatazione dei calici, lo stato e lo spessore del parenchima renale.
Stenosi del Giunto Pielo-Ureterale (SGPU)
La stenosi del giunto pielo-ureterale (SGPU) è definita come un peggioramento del flusso di urina dalla pelvi renale nell’uretere che causa la dilatazione patologica della pelvi renale e dei calici. Questa condizione può comportare un progressivo danno renale. Una SGPU può essere sospettata quando l’ecografia mostra una pelvi renale dilatata senza la dilatazione dell’uretere e con una vescica normale.
La SGPU è la più comune malformazione dell’apparato urinario diagnosticata prima della nascita e rappresenta circa il 50% di tutte le idronefrosi prenatali. La maggior parte delle SGPU sono primitive e congenite anche se il problema a volte può diventare clinicamente evidente negli anni successivi. Anche se molte SGPU sono diagnosticate dall’ecografia prenatale, alcune possono presentarsi con problemi durante l’infanzia ed oltre. La comparsa di una massa addominale era uno dei sintomi principali di SGPU nei bambini prima dell’era ecografica. Un dolore lombare riflette la distensione acuta della pelvi renale e può essere accompagnato da nausea e vomito. Una storia dettagliata può rivelare che il dolore è correlato con periodi di aumento dell’assunzione di liquidi o l’ingestione di alimenti con proprietà diuretiche, o di compressione intermittente del GPU, ad esempio, da vasi polari inferiori.
Il trattamento chirurgico della SGPU consiste nell’intervento di pielo-ureteroplastica con la tecnica di Anderson-Hynes.
Altre Considerazioni
Eventuale diagnostica di secondo livello come TC può essere utile per definire meglio la situazione patologica in atto a livello renale. Il trattamento può essere la sola espulsione fisiologica del calcolo qualora esso sia di piccole dimensioni, si istruisce il paziente alla raccolta delle urine con l’utilizzo di un contenitore con filtro per poter raccogliere il calcolo espulso e volendo, sottoporlo ad analisi laboratoristica per la definizione della sua natura. In ogni caso, una dieta equilibrata e una corretta idratazione riducono il rischio di formazione di calcoli renali.
Le cause dell'idronefrosi possono essere assai varie e includono patologie ostruttive congenite. L'insorgenza dell'uropatia può portare a compromissione renale.
La gestione dell'idronefrosi varia a seconda della gravità e delle patologie associate, quando presenti. In patologie ostruttive di entità lieve il management è di attesa, consentire una correzione chirurgica autonoma alla nascita. Un intervento chirurgico può essere necessario dopo la nascita, dipende dalla sede dell'ostruzione e l’entità della causa.
Le ostruzioni medie o alte, in genere, hanno una prognosi buona. La dispasia renale che ne consegue può portare a complicanze (specialmente le infezioni urinarie). Un esempio è l'ostruzione ureterale: presenza di ostruzione meccanica (es. calcolo) all’interno dell’uretere o di ostruzione esterna (es.
Il trattamento prenatale può migliorare la prognosi di feti con idronefrosi severa che, altrimenti, avrebbero una prognosi sicuramente infausta. La diagnosi precoce permette una consulenza sia ostetrica che chirurgica e una preparazione adeguata nell'eventualità che i polmoni siano ipoplasici.
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