Mieloma Multiplo: Scopri gli Esami del Sangue Fondamentali per la Diagnosi e il Controllo

Il mieloma multiplo è un tumore che colpisce il midollo osseo, la sede principale dell’organismo in cui vengono prodotte le cellule del sistema immunitario e del sangue. In particolare, questo tipo di neoplasia ha come bersaglio le plasmacellule, cellule immunitarie che hanno la funzione di produrre anticorpi e difenderci dalle infezioni.

Le cellule del mieloma sono caratterizzate dalla produzione in eccesso di un anticorpo, noto come paraproteina o Componente M, che viene rilevato nel siero del paziente e facilita la diagnosi. Inoltre, viene prodotta anche una grande quantità di citochine, segnali dell’infiammazione, che possono interferire con la formazione delle altre cellule del sangue o con la sintesi di osteoclasti, le cellule dell’osso, innescando fragilità e fratture ossee tipiche di questa forma tumorale.

Si riconoscono diversi tipi di mieloma, in relazione al tipo di anticorpo prodotto in modo anomalo dalle cellule tumorali. Il più diffuso è il mieloma multiplo, localizzato nel midollo osseo e secernente immunoglobuline (per lo più IgG e IgA) nella loro forma completa. Le plasmacellule difettose possono produrre solo parti di anticorpi come nel mieloma micromolecolare che secerne solo le catene leggere dell’anticorpo. Una forma più rara del tumore è il mieloma non secernente, caratterizzato da un elevato numero di plasmacellule difettose ma che non producono anticorpi.

Diffusione del Mieloma Multiplo

Il mieloma multiplo è il secondo tumore del sangue più diffuso, dopo il linfoma di non-Hodgkin. Si manifesta con l’avanzare dell’età e due terzi dei casi di mieloma multiplo insorgono dopo i 65 anni di età. Ogni anno in Italia si diagnosticano oltre 3 mila casi di mieloma, con un’incidenza lievemente maggiore negli uomini rispetto alle donne. Seppure non siano ancora state chiarite le cause alla base di questa neoplasia, negli ultimi anni si è assistito a un aumento del numero di casi, principalmente associato al generale avanzare dell’età nel mondo.

Sintomi del Mieloma Multiplo

Il dolore osseo, per lo più localizzato a livello del cranio, della schiena e delle anche, è il sintomo che caratterizza maggiormente il mieloma multiplo. Ad esso si associa anche una maggiore frequenza di fratture ossee, dovute all’interferenza delle immunoglobuline difettose con la sintesi di osteoclasti, indispensabile per mantenere integre le ossa.

I pazienti colpiti manifestano anche astenia e debolezza, causate da una scarsa produzione di globuli rossi nel midollo osseo, ecchimosi e sanguinamenti, dovuti alla minore produzione di piastrine nel midollo colpito dal tumore (trompocitopenia). Il tumore può, infine, manifestarsi anche nell’insorgenza di insufficienza renale e neuropatie, associate ad alti livelli di calcio nel sangue per la distruzione delle cellule ossee, con conseguente manifestazione di debolezza e confusione mentale.

I sintomi che caratterizzano il mieloma multiplo sono aspecifici e possono essere ricondotti anche ad altre patologie a carico di ossa, sangue e nervi, rendendo quindi difficile la diagnosi di tumore.

Diagnosi del Mieloma Multiplo

La diagnosi di mieloma multiplo è difficile per la presenza di sintomi aspecifici o, in alcuni casi, di una forma silente della malattia. La diagnosi di mieloma spesso avviene durante l’esecuzione di esami per altri motivi. A una prima analisi, il sospetto di questo tumore emerge principalmente dall’individuazione di elevati livelli di immunoglobuline nel sangue attraverso un esame di laboratorio chiamato elettroforesi delle proteine sieriche.

Per una diagnosi completa di mieloma multiplo e per monitorare il suo decorso sono importanti anche altri esami:

Esami del sangue (dosaggio di paraproteina, emoglobina, piastrine, globuli bianchi, albumina, calcio, acido urico, ecc)
Esame delle urine
Esami radiologici (Rx, RMN, TAC, PET)

Valutazione Diagnostica Iniziale

La valutazione diagnostica iniziale in tutti i pazienti comprende l’anamnesi, l’esame fisico e gli esami di laboratorio. I pazienti, in cui gli esiti di questi esami indicano il sospetto di mieloma multiplo (MM), devono essere sottoposti a ulteriori esami, quali l’ago aspirato del midollo osseo, la biopsia osteo-midollare e le indagini scheletriche, per confermare la diagnosi e valutare l’eventuale estensione di malattia.

Esami di Laboratorio

L’approccio diagnostico iniziale in tutti i pazienti comprende i seguenti esami ematici basali:

Test ematologici: che, condotti tramite prelievo del sangue, stabiliscono la presenza e l’entità delle anomalie delle cellule del sangue: emocromo completo con formula leucocitaria, velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES), indicatore della concentrazione di proteina M.
Test chimico-clinici: che permettono di chiarire la composizione degli elementi non cellulari del sangue e forniscono indicazioni della funzionalità di organi e sistemi importanti, come quello epatico e renale: azotemia (BUN), creatininemia, elettroliti, calcio e albumina sierica.

Valutazione della Proteina M

La proteina M o proteina monoclonale è presente nel siero e/o nelle urine del 98% dei pazienti con MM (evidenza del picco M o picco monoclonale - vedi Picco M). La sua individuazione e il suo dosaggio sono elementi essenziali per la diagnosi e la valutazione del successo del trattamento. La valutazione della proteina M è poi utile per monitorare il decorso della malattia durante e dopo la terapia.

I principali test di laboratorio che vengono utilizzati per valutare la proteina M nel sangue e nelle urine sono:

Elettroforesi proteica del siero e delle urine (SPEP o UPEP): esame che consente di separare le diverse proteine presenti in un campione di sangue o di urine, sulla base delle dimensioni e della carica elettrica. Le proteine vengono separate in 5 gruppi principali denominati albumina, globuline a1, a2, ß e γ. In un soggetto sano, il tracciato di elettroforesi proteica sierica normale mostra la separazione in albumina, globuline a1, a2, ß e γ. Diversamente, il tracciato di elettroforesi proteica sierica in un paziente con mieloma mostra un picco M o picco monoclonale prominente nella regione della γ globulina (talora nella beta), indice della secrezione di una grande quantità di immunoglobulina monoclonale (proteina M).
L’elettroforesi proteica del siero e delle urine (SPEP e UPEP) possono essere usate per identificare la presenza di una proteina monoclonale ma non permettono la caratterizzazione della proteina. Utile anche per definire la risposta del mieloma al trattamento. Se non viene più rilevata la presenza della proteina M, e se negativa anche la IFE, significa che è stata ottenuta una risposta clinica completa.
Immunoelettroforesi (IEP) o immunofissazione sierica (IFE): tecnica molto più sensibile della SPEP e della UPEP, che garantisce informazioni sul tipo di proteina M e rivela minime tracce della stessa.
Proteinuria delle 24 ore: esame che dosa la quantità di proteine escrete nelle 24 ore. Può essere aumentata per diverse cause; per attribuirla al MM vanno eseguite la UPEP e IFU.
Immunofissazione urinaria o della proteina di Bence Jones: esame che consente di individuare la presenza di tracce di catene leggere libere di immunoglobuline monoclonali nelle urine. Costituisce un criterio di risposta completa se scompare dopo terapia.
Saggio delle catene leggere libere nel siero: tecnica estremamente sensibile per la valutazione delle catene leggere libere delle immunoglobuline, circolanti nel sangue, particolarmente utile nel caso di mieloma che secerne piccole quantità di proteina M, quali ad esempio: mieloma a catene leggere, plasmocitoma solitario.

Indagini Radiologiche

Sono disponibili diverse procedure radiologiche, ciascuna con un ruolo diverso:

Esame radiologico piano dello scheletro: (serie di radiografie di cranio, colonna, coste e ossa lunghe di braccia/gambe), utile per rilevare la presenza di lesioni ossee nel MM.
Risonanza magnetica (MRI): fornisce informazioni sull’infiltrazione del mieloma nel midollo osseo. È in grado di rilevare la presenza di lesioni focali indicative di un mieloma asintomatico. Differenzia inoltre i collassi vertebrali benigni (osteoporotici) e tumorali, secondari al MM e identifica eventuali complicazioni neurologiche.
Tomografia computerizzata (CT): usata per visualizzare una sospetta compressione del midollo quando la risonanza magnetica (MRI) non è disponibile o come supporto alla radiografia quando i risultati sono ambigui o come guida alla biopsia.
Tomografia a emissione di positroni (PET/TC): utile nel rilevare masse di tessuto molle e per valutare l’estensione e il metabolismo delle lesioni ossee. È l’esame di elezione per il monitoraggio dei pazienti in trattamento.

Aspirato e Biopsia Midollare

L’analisi del midollo osseo viene utilizzata per diagnosticare e stadiare le neoplasie ematologiche come il MM. In particolare, la biopsia si esegue con un ago speciale per midollo osseo, chiamato ago Jamshidi, che rimuove una porzione solida di midollo osseo di circa 2 cm di lunghezza e 15 mm di diametro. L’aspirato è un piccolo campione liquido di midollo osseo ottenuto mediante una siringa dotata di un ago per aspirazione del midollo osseo. Dalle plasmacellule aspirate si effettuano l’analisi citologica e l’analisi citogenetico-molecolare.

La biopsia del midollo osseo è un esame fondamentale per diagnosticare la malattia e consiste nel prelievo di un campione di osso tramite una siringa (aspirato midollare). Il campione viene esaminato per stabilire la percentuale di plasmacellule presenti nel midollo osseo e identificare il tumore: nel soggetto sano le plasmacellule sono inferiori al 5%, valori del 5-10% identificano una gammapatia monoclonale di significato incerto (MGUS) che raramente progredisce nel tumore ma è bene tenere sotto controllo, e valori maggiori al 10% sono associati al mieloma. Nei casi di mieloma silente o asintomatico la percentuale di cellule mielomatose è, in genere, compresa tra il 10-30%.

Altri Esami

ß2-microglobulina sierica: proteina normalmente presente sulla superficie dei globuli bianchi, la cui concentrazione è correlata al numero di cellule del mieloma multiplo nel corpo, ed è il miglior indicatore singolo del carico tumorale.
Proteina C reattiva: proteina anomala prodotta soprattutto dal fegato durante un processo infiammatorio acuto. La sua concentrazione può aumentare in caso di: infezioni, malattie infiammatorie come l’artrite ed il cancro.

Terapia

La chemioterapia è, come per tutte le forme tumorali, un’importante opzione terapeutica tuttavia negli ultimi anni è stata confermata l’efficacia di alcuni trattamenti che hanno contribuito a prolungare la sopravvivenza media. Dal 2000 sono stati introdotti alcuni farmaci che vengono utilizzati in combinazione con altri trattamenti o da soli.

Alla talidomide, tristemente famosa per i suoi effetti collaterali nei neonati se assunto in gravidanza che la fece ritirare dal mercato ma che ha dimostrato una buona efficacia su questo tipo di tumore, si sono aggiunti, altri due agenti immunomodulatori da essa derivati, la lenamidomide e la pomalidomide. Di recente adozione per la terapia è anche il bortezomib, un inibitore reversibile del proteosoma.

Il trapianto di cellule staminali è stato introdotto negli anni ’90 e rappresenta un’opzione per riparare alla distruzione di cellule ematopoietiche dovute ad alte dosi di chemioterapici. Questo trattamento è, infatti, entrato nella pratica clinica per contribuire alla sopravvivenza del paziente sottoposto a cicli di terapia molto invasivi. Le cellule staminali sono prelevate dal sangue del paziente stesso (trapianto autologo) o dal midollo osseo di un donatore esterno (trapianto allogenico), e reimpiantate del paziente.

Il trapianto autologo presenta minore rischio di rigetto tuttavia è associato a una maggiore probabilità che il tumore si ripresenti.