Scopri Come Interpretare l'Esame Istologico di un Polipo del Colon e Proteggi la Tua Salute!

I tumori dell’intestino tenue sono rari, mentre i tumori benigni e maligni del colon e del retto sono molto frequenti.

Il cancro del colon-retto (CCR) costituisce il 95% di tutti i tumori maligni del colon ed è la più frequente neoplasia dell’apparato gastroenterico, preceduta -come frequenza- solo dal cancro del polmone.

In Italia il 2-5% della popolazione si ammala di CCR dopo i 50 anni. L’incidenza (n° nuovi casi/anno) è di 27.000 casi/anno.

Polipi e Poliposi Intestinale

Polipo è una protrusione macroscopicamente visibile sulla superficie mucosa dell’intestino. Può essere di varie dimensioni: da pochi millimetri ad alcuni centimetri. Può essere peduncolato o sessile; può essere unico o multiplo (poliposi); può essere infiammatorio, di natura congenita, può essere adenomatoso (benigno e con diversi gradi di displasia) oppure essere già maligno (displasia grave e/o carcinoma in situ).

La classificazione dei polipi avviene in base al loro aspetto istologico.

Classificazione dei Polipi del Colon

I polipi del colon sono quelli di gran lunga più frequenti nel mondo occidentale e rappresentano l’obbiettivo della prevenzione secondaria del cancro del colon e del retto.

Essi si distinguono in benigni (che sono quelli infiammatori o iperplastici) e quelli adenomatosi, con vario grado di malignità al loro interno.

Nel workshop multidisciplinare di Parigi del Novembre 2002 si è definita una nuova classificazione delle lesioni polipoidi e non polipoidi del colon, comprendente anche le lesioni neoplastiche superficiali del colon, frequentemente rilevate grazie alla diffusione dello screening del carcinoma del colon-retto.

Lesioni Superficiali Polipoidi (tipo 0-I)

Le lesioni superficiali polipoidi “0-I” si distinguono in peduncolate (0-Ip) e sessili (0-Is):

0-Ip (lesione polipoide peduncolata)
0-Is (lesione polipoide sessile)

Lesioni Superficiali Non Polipoidi (tipo 0-II)

Le lesioni superficiali non polipoidi si distinguono in lievemente rilevate (0-IIa), piatte (0-IIb) e depresse (0-IIc):

0-IIa (lesione non polipoide rilevata)
0-IIb (lesione non polipoide piatta)
0-IIc (lesione non polipoide depressa)

La differenza tra la lesione polipoide sessile (0-Is) e la lesione non polipoide rilevata (0-IIa) è data dall’altezza rispetto al piano mucoso: superiore a 2,5 mm (l’altezza delle valve chiuse della pinza bioptica) nel primo caso, inferiore a 2,5 mm nel secondo caso:

lesione polipoide 0-Is: alta più di 2,5 mm rispetto al piano mucoso
lesione non polipoide 0-IIa: alta meno di 2,5 mm rispetto al piano mucoso

Le lesioni non polipoidi possono poi essere di tipo misto, con presenza sia della parte rilevata che della parte depressa rispetto al piano della mucosa.

A seconda dell’importanza e della prevalenza delle due componenti, si possono quindi ulteriormente dividere in:

Lesioni non polipoidi miste, con componente depressa quantitativamente maggiore di quella rilevata: 0-IIc + IIa
Lesioni non polipoidi miste con componente rilevata quantitativamente maggiore di quella depressa: 0-IIa + IIc

Esistono infine lesioni di dimensioni superiori a 2 cm, definite con il termine LST (Lateral Spreading Tumor), caratterizzate dalla presenza di innumerevoli piccoli polipi.

In base alle loro caratteristiche, tali lesioni si dividono ulteriormente nelle categorie sotto riportate: granulare uniforme, granulare mista e non granulare.

I polipi superiori a 20 mm rientrano nella categoria dei Lateral Spreading Tumours (LST).

Significato Clinico della Classificazione Endoscopica

L’importanza di questa nuova classificazione endoscopica è quella di permettere una descrizione universale delle lesioni riscontrate nel colon, uniformando il linguaggio dei diversi Centri endoscopici, ma soprattutto di correlare l’aspetto endoscopico con il grado d’infiltrazione neoplastica (grado d’invasione della sottomucosa secondo la classificazione di Parigi).

Si è visto infatti che le lesioni rilevate (0-IIa), quelle più comunemente riscontrate, presentano una bassa percentuale d’infiltrazione oltre la sottomucosa, in quanto non superano la profondità di 1.000 Micron e sono quindi suscettibili di un trattamento endoscopico definitivo.

Le lesioni depresse (tipo 0-IIc) presentano spesso un’infiltrazione più profonda, oltre 1.000 Micron, per cui la mucosectomia endoscopica rappresenta un trattamento non definitivo, a causa del rischio di metastasi linfonodali loco-regionali.

Per valutare l’efficacia della mucosectomia endoscopica il parametro di riferimento condiviso è il grado di infiltrazione in profondità della lesione.

Tanto più profondamente questa s’infiltra nella sottomucosa, tanto maggiore è il rischio di metastasi linfonodali loco-regionali.

Il valore di 1.000 Micron è considerato il limite massimo d’infiltrazione a livello della sottomucosa (corrispondente alla classificazione sm1) per considerare sicura e definitiva la mucosectomia endoscopica.

Infatti, in caso d’infiltrazione sino a sm1, l’incidenza di metastasi linfonodali è trascurabile (fino ad un massimo di 2%), mentre, in caso di infiltrazioni più profonde, l’incidenza è oltre il 15%.

Considerando che la mucosa è costituita da 3 strati, che sono l’epitelio, la lamina propria e la muscolaris mucosae, abbiamo la distinzione della profondità d’infiltrazione “m” che sarà:

m1 = la lesione infiltra fino all’epitelio
m2 = la lesione infiltra fino alla lamina propria

Adenoma Tubulare

L’adenoma tubulare è un polipo, di forma precancerosa, che si sviluppa sulla superficie del colon.

L’adenoma è un tumore benigno che si sviluppa a partire dalle cellule epiteliali: mutazioni del DNA portano le cellule a proliferare in modo incontrollato e a sintetizzare muco e ormoni.

L’adenoma tubulare del colon è classificabile tra i tumori benigni, dovuti alla mutazione della struttura cellulare dei tessuti.

Queste modifiche cellulari sono definite in medicina displasia, che può essere di basso grado o di alto grado.

È una forma di displasia di entità contenuta, in cui vi è una bassa densità di cellule epiteliali in mutazione.

A differenza della displasia di basso grado, questa forma tumorale ha un’alta densità di cellule epiteliali in mutazione, indice di uno stadio avanzato della malattia.

La sua natura lo predispone alla trasformazione in tumore maligno, detto anche adenocarcinoma, e alla proliferazione di altri polipi lungo il colon.

Fattori di Rischio

L’età avanzata, la predisposizione genetica o precedenti diagnosi di cancro sono fattori predisponenti la comparsa di adenomi tubulari.

Tutti possono sviluppare polipi nel colon ma alcuni soggetti hanno maggiori probabilità di svilupparli rispetto agli altri:

Pazienti con età superiore a 50 anni
Pazienti che hanno già avuto polipi in passato
Soggetti con familiarità per poliposi o cancro del colon
Pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali (Rettocolite ulcerosa, Morbo di Crohn)

Diagnosi

Durante l’esame diagnostico, spesso svolto per accertamenti diversi da un adenoma, il medico può rilevare la presenza di polipi, più o meno piccoli.

La diagnosi di polipi del colon viene di solito fatta tramite colonscopia.

Il clisma opaco a doppio contrasto risulta abbastanza efficace, ma è nettamente da preferire la colonscopia che, oltre alla diagnosi più accurata, consente anche la rimozione dei polipi, in molti casi anche durante la stessa procedura.

La colonscopia è il metodo più accurato per l’identificazione dei polipi e dei tumori del colon.

Esiste una pur sempre minima possibilità che lesioni presenti nel colon non siano identificate. Questo è particolarmente possibile nel caso di un intestino non pulito in modo adeguato.

La colonscopia consente la rimozione dei polipi riscontrati, direttamente a freddo con una pinza da biopsia se i polipi sono di modeste dimensioni, o con la tecnica della polipectomia mediante ansa diatermica, cioè una specie di cappio metallico che stringe il polipo alla sua base ed attraverso il quale viene trasmessa una corrente elettrica, proveniente da un elettrobisturi, che produce effetti di taglio e/o coagulazione.

Trattamento

Eventuali polipi scoperti durante la colonscopia, se di piccole dimensioni, saranno rimossi dal medico nel corso dell’esame.

Poiché i tumori maligni del colon retto nascono nella stragrande maggioranza come polipi "benigni", la loro rimozione è un importante mezzo di prevenzione del tumore colo rettale.

Polipi di grandi dimensioni (> di 2 cm) sessili o peduncolati verranno biopsiati per esame istologico e potranno essere rimossi durante una ulteriore colonscopia se avranno caratteristiche di benignità.

Per la rimozione di polipi piatti e di voluminosi polipi sessili viene utilizzata la tecnica della mucosectomia (EMR ovvero Endoscopic mucosal resection) che consiste nel sollevare la mucosa dai piani sottostanti mediante l’infiltrazione della base del polipo con una soluzione: in tal modo si crea un cuscinetto di liquido che permette una più agevole e sicura presa con l’ansa diatermica e l’asportazione di tutta la mucosa sede della neoformazione.

La resezione endoscopica può essere eseguita quasi sempre, anche in caso di polipi di notevoli dimensioni.

Il trattamento successivo dipende dall’esame istologico eseguito sul polipo asportato, che permetterà di valutare il tipo ed il grado di displasia o l’eventuale evoluzione neoplastica.

Se l’epitelio displastico non invade la muscularis mucosae, la linea di resezione nel peduncolo del polipo è netta e la lesione è ben differenziata, sono sufficienti l’escissione endoscopica e uno stretto follow-up endoscopico.

Invece, nei pazienti con un’invasione neoplastica profonda, con una linea di resezione non chiara o con una lesione scarsamente differenziata, si dovrà eseguire una resezione segmentaria del colon.

La programmazione del follow-up dopo polipectomia è controversa e varia in base al numero, alle dimensioni ed alla tipologia di polipi rimossi.

Partendo dal fatto che alcuni polipi adenomatosi, con il passare degli anni, possono evolvere verso una forma maligna, risulta evidente che l’identificazione dei polipi adenomatosi e la loro rimozione endoscopica, che è possibile nella maggior parte dei casi senza grosse difficoltà, ed il successivo follow-up (controlli endoscopici programmati nel tempo) che mira all’identificazione ed all’asportazione di eventuali altri polipi, costituisce la più efficace metodologia di prevenzione del cancro del colon.

Prevenzione

La prevenzione è il primo passo verso una corretta gestione di quella che potrebbe diventare una preoccupazione per la salute e oggi rappresenta l’arma più preziosa e versatile per intervenire in uno stadio iniziale.

La strategia per una diagnosi precoce coincide con l’attuazione dello screening per il carcinoma colorettale, conosciuto anche come tumore del colon retto.

Invece, per il paziente con familiarità per adenoma o cancro del colon retto è indicato lo stesso screening, ma con inizio a 40 anni.