Ernia Inguinale: Scopri il Trattamento Laparoscopico e la Tecnica Rivoluzionaria

L’ernia inguinale rappresenta una patologia molto comune, che riguarda il 7% circa della popolazione mondiale. È molto più frequente negli uomini rispetto alle donne (90% dei casi negli uomini). Parliamo dell’ernia inguinale. L’ernia inguinale è la forma più comune di ernia ed è causata dalla fuoriuscita di una piccola parte di intestino dalla sua sede naturale. Si presenta come un rigonfiamento, più o meno ampio, nella parte più interna dell’inguine. A volte provoca fastidio e dolore, altre è addirittura asintomatica. Con il tempo però tende a peggiorare sia nelle dimensioni sia nei sintomi.

Le ernie inguinali si possono trattare sia con tecniche tradizionali sia mininvasive. Anche l’ernia inguinale può essere trattata con tecnica mininvasiva laparoscopica. La chirurgia mininvasiva permette di eseguire per via laparoscopica gli interventi che prima comportavano grosse incisioni a livello addominale. La tecnica più comune si chiama TAPP (Trans Abdominal Pre-Peritoneal) e consiste nel praticare sull’addome tre forellini attraverso i quali si inseriscono gli strumenti chirurgici e una telecamera.

Tecnica Chirurgica Laparoscopica

Durante l’intervento laparoscopico, si effettua una prima incisione da 1-1,5 cm nella zona dell’ombelico o al di sopra dell’ombelico attraverso la quale si accede alla cavità addominale e si introduce il laparoscopio (una telecamera collegata ad un monitor). Successivamente si eseguono altre 2 incisioni per introdurre due piccole pinze e altri strumenti di lavoro per la mano destra e sinistra del chirurgo. Il contenuto dell’ernia viene riposizionato nella cavità addominale e si scolla il peritoneo, sottile membrana che ricopre la parete addominale. In seguito, si posiziona la protesi anteriormente al peritoneo al fine di coprire i difetti della parete a livello inguinale e crurale (cosiddetta “porta erniaria”). Alla fine, si richiude il lembo peritoneale in modo che la protesi non rimanga a contatto con i visceri e si chiudono gli accessi della laparoscopia.

Dopo aver ridotto il contenuto erniario, si apre il peritoneo e si confeziona una tasca in cui viene appoggiata la rete, che può essere fissata in sede con colla biologica. Abbiamo attualmente abbandonato i mezzi di fissazione fisici quali punti o spirali, che hanno dato in passato problemi di dolore postoperatorio. Gli adesivi tessutali, essendo meno traumatici, permettono di fissare la protesi senza procurare danni vascolari e/o nervosi e possono ridurre il tasso di complicanze in questo tipo di chirurgia.

Un particolare tipo di rete (Progrip - Covidien) è particolarmente interessante in quanto dotato di “pedicelli” simili al velcro, che permettono la corretta fissazione della rete senza dover ricorrere a colle o punti. Ancora, stiamo oggi utilizzando reti presagomate, di misura ottimale per la tasca preperitoneale in cui vengono posizionate, che quindi restano posizionate in sede per la loro stessa forma. Il lembo peritoneale viene poi suturato a ricoprire la rete, al fine di evitare l’insorgenza di aderenze con le anse intestinali.

Il trattamento dell’ernia inguinale per via laparoscopica appare ad oggi ben sperimentato, con innegabili vantaggi se condotto da mani esperte in termini di ripresa dell’attività, dolore e recupero postoperario.

Vantaggi della Tecnica Laparoscopica

Il grosso vantaggio di questa tecnica sta nel recupero postoperatorio nettamente più rapido e meno doloroso, con ripresa dell’attività fisica e sportiva leggera in pochi giorni. Inoltre la protesi posizionata per via intraperitoneale ha una tenuta ai carichi fisici più elevata, ed è quindi particolarmente indicata nei pazienti che praticano attività sportiva intensa, amatoriale o professionale, o hanno necessità di una rapida ripresa postoperatoria. Ancora, è un’indicazione perfetta per pazienti giovani, con tessuti robusti, in cui l’intervento tradizionale può essere di maggior peso. Inoltre la tecnica laparoscopica secondo le ultime evidenze scientifiche ha il vantaggio di essere associata a una minore incidenza di dolore cronico.

Indicazioni alla Riparazione Laparoscopica

Presenza di un’ernia bilaterale: in laparoscopia si può valutare molto bene l’entità del difetto di entrambe le parti, compresa l’eventuale presenza di ernie particolari associate (ad esempio un’ernia crurale). È quindi possibile effettuare in un unico tempo la riparazione di entrambi i difetti.
Trattamento delle recidive: la tecnica laparoscopica è poi di scelta nel trattamento delle recidive, in cui i tessuti sono già stati “lavorati” per via tradizionale e quindi scompaginati da fenomeni cicatriziali.

Le indicazioni alla riparazione erniaria per via laparoscopica sono rappresentate esclusivamente dall’ernia inguinale recidiva o plurirecidiva, dall’ernia inguinale bilaterale e dall’ernia inguinale monolaterale in corso di altra patologia addominale da trattare per via laparoscopica.

Controindicazioni

La tecnica laparoscopica, per contro, richiede necessariamente l’approccio in anestesia generale, di solito con degenza di una notte dopo l’intervento. Anche questa tecnica mini-invasiva ha dei limiti di esecuzione per problemi legati alla storia clinica del paziente o alle caratteristiche anatomiche dell’ernia. Questi sono alcuni motivi per cui non è consigliata, o addirittura controindicata, la via laparoscopica con tecnica TEP e TAPP. Per questo motivo rimane necessario affidarsi a specialisti che possano garantire una chirurgia “tailored”, cioè “su misura”, per garantire la soluzione più corretta per superare al meglio le difficoltà di salute esistenti.

Controindicazioni Assolute

Fattori di rischio generici che non consentono un’anestesia generale.
Gravi disturbi respiratori.
Disturbi della coagulazione o terapia anticoagulante (senza correzione documentata).
Diatesi emorragiche refrattarie a terapia.
Infezione della parete addominale.
Ernia in urgenza con sospetto di strozzamento, ileo meccanico od ischemia intestinale.

Controindicazioni Relative

Ernia inguino-scrotale voluminosa.
Situazione anatomica dopo interventi intra e preperitoneali sull’addome inferiore (adenomectomia prostatica transvescicale, interventi sulla vescica, parto cesareo).
Impianto preperitoneale di una rete per ernioplastica.

Anatomia della Regione Inguino-Crurale nell'Approccio Laparoscopico

La visione anatomica della regione inguino-crurale, nell’intervento di ernioplastica laparoscopica è differente da quella tradizionale, in quanto le strutture anatomiche sono “viste” dall’interno. Nell’approccio al trattamento laparoscopico dell’ernia inguinale, individuiamo alcuni punti di repere, procedendo dall’interno della parete addominale verso l’esterno, alcuni che definiamo di “superficie”, che si individuano in fase iniziale di esplorazione della regione inguino-crurale, altri posti più in “profondità”, così definiti perché si evidenziano solo dopo avere confezionato il flap peritoneale, che è la prima manovra chirurgica dell’intervento di ernioplastica transaddominale laparoscopica.

Punti di Repere: Piano “Superficiale”

Uraco: Forma una plica tesa tra l’ombelico e la vescica ed è il legamento ombelicale mediano.
Arteria ombelicale obliterata: Forma, con il peritoneo che la riveste, la plica ipogastrica, o legamento ombelicale laterale.
Vasi epigastrici inferiori: Nascono dai vasi iliaci, decorrono sul bordo mediale dell’anello inguinale interno e si dirigono superiormente e medialmente verso il margine laterale del muscolo retto dell’addome.
Vasi spermatici: Decorrono superiormente ai vasi iliaci e sono raggiunti dal deferente prima di entrare nell’anello inguinale interno.
Dotto deferente: Decorre nell’anello inguinale interno insieme all’arteria ed alla vena testicolare per poi dirigersi verso la pelvi e scomparire sotto la vescica.

Uraco, arteria ombelicale obliterata e vasi epigastrici, delimitano tre fossette inguinali: quella interna, compresa tra legamento ombelicale mediano e laterale, è sede delle rare ernie inguinali oblique interne, la media, compresa tra il legamento ombelicale laterale ed i vasi epigastrici, è sede dell’ernia inguinale diretta, quella esterna, infine, situata lateralmente rispetto ad i vasi epigastrici, è sede dell’ernia inguinale indiretta.

Punti di Repere: Piano “Profondo”

Strutture anatomiche di fondamentale importanza da tener presente allorché si deve eseguire l’intervento di ernioplastica e per evitare complicanze nervose e vascolari che in alcuni casi possono determinare sequele estremamente gravi sono:

Legamento di Cooper: È l’ispessimento periosteo della branca superiore del pube; è ricoperto dal grasso pre-peritoneale e diventa pertanto visibile solo dopo accurata dissezione medialmente rispetto all’arteria ombelicale obliterata.
Vasi iliaci: Determinano il rilievo situato alla base della plica formata dai vasi epigastrici; hanno una direzione obliqua verso il basso e l’esterno e la loro posizione deve essere tenuta sotto controllo durante tutte le fasi dell’intervento chirurgico per evitare complicanze vascolari gravi.
Formazioni nervose: È estremamente importante, inoltre, conoscere le strutture nervose che decorrono nella regione inguino-crurale, per evitare di lesionarle nella fase dell’ancoraggio della protesi.

Posizionamento del Paziente e degli Operatori

Paziente: Giace supino sul tavolo operatorio, in posizione di Trendelenburg con 20-30° di angolazione.
Operatore: Si trova dal lato opposto dell’ernia inguinale.
Assistente: Manovra la videocamera.
Monitor, fonte di luce ed insufflatore: Posizionati ai piedi del paziente dal lato opposto degli operatori.
Ferrista: Con il tavolo per gli strumenti si trova dal lato dell’operatore.

Fasi della Tecnica Chirurgica Laparoscopica

Introduzione dei trocars: Sotto visione.
Esplorazione: Conferma della diagnosi e della indicazione.
Incisione del peritoneo: Incisione arcuata al di sopra della porta erniaria.
Isolamento del sacco erniario: Completo isolamento dalla porta erniaria e liberazione dalle strutture del funicolo spermatico.
Riconoscimento delle strutture anatomiche: Prima della fissazione della rete.
Modellamento della rete: Rete di polipropilene di grandezza 13 x 9 cm.
Introduzione e distensione della rete: In addome attraverso una cannula da riduzione.
Fissazione della rete: Alle strutture legamentose mediante stapler o colla biologica.
Chiusura del peritoneo: Mediante punti di sutura o suturatrice per ernia.

Complicanze Post-Operatorie

Un’evenienza abbastanza frequente è il danneggiamento del nervo ileoinguinale, che passa nella regione da trattare, con conseguente alterazione della sensibilità in sede inguino-scrotale. Il più delle volte questo provoca ipo/anestesia nella zona, con diminuizione della sensibilità cutanea in regione inguinale.