Ernia Inguinale Bilaterale: Scopri la Rivoluzionaria Tecnica Chirurgica Laparoscopica per un Recupero Veloce!

L'ernia inguinale è una patologia comune, con un'incidenza globale nella popolazione che si aggira intorno al 4/5 per cento, con valori che raddoppiano se si prende in considerazione il solo genere maschile. Il sesso maschile è quello più colpito da tale patologia. L’incidenza della patologia erniaria aumenta progressivamente con l’età, con un rilevante impatto sulla capacità lavorativa del malato e, conseguentemente, sui costi sociali che ne derivano.

Sintomi dell'Ernia Inguinale

I sintomi di questa patologia sono evidenti e facilmente riconoscibili. Una tumefazione duro-elastica compare nella regione inguinale e, in caso di ernia inguinale indiretta, scivola fin giù allo scroto. Questa tumefazione che corrisponde quasi sempre ad un’ansa dell’intestino, si riposiziona manualmente o spontaneamente per gravità, all’interno dell’addome, per poi riscivolare fuori alla prima occasione, come un colpo di tosse o uno sforzo. Il paziente può sopportare questo fastidio consapevole però che la dinamica della parete addominale è alterata e che l’ernia aumenterà sempre di più in dimensioni.

Il problema nasce se la tumefazione, ovverosia il tratto di intestino erniato, non ritorna in addome, magari per un cambiamento delle condizioni fisiche dell’ansa intestinale (edema, distensione gassosa o altro). In questi casi l’ernia si può “strozzare”. In altre parole si parla di ernia strozzata o ernia incarcerata, quando il contenuto che è erniato non rientra più in addome e presenta segni di sofferenza, spesso vascolare. Se non trattata prontamente con un intervento chirurgico, l’ernia strozzata può complicarsi con la perforazione o necrosi de tratto di intestino interessato.

Terapia Chirurgica dell'Ernia Inguinale

Il trattamento di questa patologia è andato incontro nel corso degli anni ad una vera e propria rivoluzione. Si è passati dalla semplice approssimazione con punti di sutura del difetto della parete addominale, alla chiusura del difetto con una protesi dall’esterno. Attualmente, il difetto erniario, si ripara posizionando una protesi (una rete in polipropilene o in materiale misto con vycril) dall’interno per via laparoscopica.

La tecnica di posizionamento della protesi (la “rete”) per via anteriore inguinale (il vecchio taglio all’inguine) è a mio avviso così inferiore alla tecnica laparoscopica, che non ritengo utile nemmeno parlarne. Rimangono solo poche le indicazioni a questa tecnica: pazienti che non possono sottoporsi ad anestesia generale, pazienti che hanno eseguito interventi in addome con compromissione dei tessuti della pelvi o aderenza insuperabili. Per tutti gli altri pazienti il trattamento per via laparoscopica, l’ernioplastica laparoscopica con tecnica transperitoneale, è, a mio avviso, il trattamento chirurgico da preferire. La tecnica è definita con l’acronimo T.A.P.P. (Trans Abdominal Pre Peritoneal) repair, ovverosia Plastica Trans Addominale Pre Peritoneale. In sostanza questa tecnica prevede che il chirurgo da dentro l’addome, per via laparoscopica e quindi con solo tre piccole incisioni di 5 mm sull’addome, riduca l’ernia e posizioni la rete a coprire i difetti della parete anteriormente al peritoneo.

Vantaggi della Tecnica Laparoscopica

Il primo vantaggio della tecnica laparoscopica per intervento ernia inguinale è la quasi totale assenza di dolore nel post operatorio.
Il secondo è il ritorno alle normali attività (comprese quelle sportive pesanti) in tempi rapidissimi. Dopo circa due settimane lo sportivo può riprendere gli allenamenti.
Il terzo è quello di ottenere una plastica più fisiologica: non si sezionano i tessuti (come nella tecnica per via inguinale) e la rete copre il difetto ogni volta che aumenta la pressione addominale.

Anatomia della Regione Inguino-Crurale nella Laparoscopia

La visione anatomica della regione inguino-crurale, nell’intervento di ernioplastica laparoscopica è differente da quella tradizionale, in quanto le strutture anatomiche sono “viste” dall’interno.

Nell’approccio al trattamento laparoscopico dell’ernia inguinale, individuiamo alcuni punti di repere, procedendo dall’interno della parete addominale verso l’esterno, alcuni che definiamo di “superficie”, che si individuano in fase iniziale di esplorazione della regione inguino-crurale, altri posti più in “profondità”, così definiti perché si evidenziano solo dopo avere confezionato il flap peritoneale, che è la prima manovra chirurgica dell’intervento di ernioplastica transaddominale laparoscopica.

Punti di Repere: Piano “Superficiale”

Uraco: forma una plica tesa tra l’ombelico e la vescica ed è il legamento ombelicale mediano.
Arteria ombelicale obliterata: forma, con il peritoneo che la riveste, la plica ipogastrica, o legamento ombelicale laterale, che è resa prominente dal suo meso e che può essere molto evidente, di solito nei pazienti obesi, od essere quasi assente, spesso nei soggetti molto magri.
Vasi epigastrici inferiori: nascono dai vasi iliaci, decorrono sul bordo mediale dell’anello inguinale interno e si dirigono superiormente e medialmente verso il margine laterale del muscolo retto dell’addome.
Vasi spermatici: decorrono superiormente ai vasi iliaci e sono raggiunti dal deferente prima di entrare nell’anello inguinale interno.
Dotto deferente: decorre nell’anello inguinale interno insieme all’arteria ed alla vena testicolare per poi dirigersi verso la pelvi e scomparire sotto la vescica.

Uraco, arteria ombelicale obliterata e vasi epigastrici, delimitano tre fossette inguinali: quella interna, compresa tra legamento ombelicale mediano e laterale, è sede delle rare ernie inguinali oblique interne, la media, compresa tra il legamento ombelicale laterale ed i vasi epigastrici, è sede dell’ernia inguinale diretta, quella esterna, infine, situata lateralmente rispetto ad i vasi epigastrici, è sede dell’ernia inguinale indiretta.

Punti di Repere: Piano “Profondo”

Strutture anatomiche di fondamentale importanza da tener presente allorché si deve eseguire l’intervento di ernioplastica e per evitare complicanze nervose e vascolari che in alcuni casi possono determinare sequele estremamente gravi sono:

Legamento di Cooper: è l’ispessimento periosteo della branca superiore del pube; è ricoperto dal grasso pre-peritoneale e diventa pertanto visibile solo dopo accurata dissezione medialmente rispetto all’arteria ombelicale obliterata. Si presente di colorito madreperlaceo e di consistenza solida e rappresenta un importante punto di ancoraggio della protesi. Nella sua parte mediale è contornato dai vasi della “corona mortis” che devono essere ben visualizzati e non danneggiati durante la dissezione chirurgica.
Vasi iliaci: determinano il rilievo situato alla base della plica formata dai vasi epigastrici; hanno una direzione obliqua verso il basso e l’esterno e la loro posizione deve essere tenuta sotto controllo durante tutte le fasi dell’intervento chirurgico per evitare complicanze vascolari gravi.
Formazioni nervose: è estremamente importante, inoltre, conoscere le strutture nervose che decorrono nella regione inguino-crurale, per evitare di lesionarle nella fase dell’ancoraggio della protesi.

Indicazioni all'Ernioplastica Inguinale Laparoscopica

Le indicazioni alla riparazione erniaria per via laparoscopica sono rappresentate esclusivamente dall’ernia inguinale recidiva o plurirecidiva, dall’ernia inguinale bilaterale e dall’ernia inguinale monolaterale in corso di altra patologia addominale da trattare per via laparoscopica. Queste restrizioni sono dovute al tuttora esistente svantaggio della necessità di una narcosi con intubazione orotracheale, ed alle maggiori difficoltà tecniche rispetto alle metodiche di riparazione anteriore.

Controindicazioni

Controindicazioni Assolute

I fattori di rischio generici, che non consentono un’anestesia generale, sono in ogni caso delle controindicazioni così come i gravi disturbi respiratori. In caso di disturbi della coagulazione o di terapia anticoagulante bisogna iniziare una terapia od un trattamento sostitutivo, e l’intervento non potrà essere effettuato che dopo la correzione documentata dei fattori della coagulazione. Le diatesi emorragiche refrattarie a terapia sono controindicazioni assolute. Altre controindicazioni sono l’infezione della parete addominale così come l’ernia in urgenza con sospetto di strozzamento, ileo meccanico od ischemia intestinale.

Controindicazioni Relative

Secondo il grado di esperienza dell’operatore devono essere considerate controindicazioni relative: l’ernia inguino-scrotale voluminosa, la situazione anatomica dopo interventi intra e preperitoneali sull’addome inferiore (per esempio adenomectomia prostatica transvescicale, interventi sulla vescica, parto cesareo) e dopo impianto preperitoneale di una rete per ernioplastica.

Posizione del Paziente e degli Operatori

Il paziente giace supino sul tavolo operatorio, Il braccio controlaterale all’ernia inguinale viene addotto, quello omolaterale viene abdotto per essere accessibile all’anestesista. Il paziente viene, quindi, messo in posizione di Trendelenburg con 20-30° di angolazione, in modo che le anse del tenue possano scivolare in addome superiore.

L’operatore si trova dal lato opposto dell’ernia inguinale, così come l’assistente che manovra la videocamera. Monitor, fonte di luce ed insufflatore vengono posizionati ai piedi del paziente dal lato opposto degli operatori. Il ferrista con il tavolo per gli strumenti si trova dal lato dell’operatore. Il generatore di alta frequenza ed il dispositivo per aspirazione/lavaggio vengono ad essere disposti liberamente.

Tecnica Chirurgica Dettagliata

La tecnica laparoscopica non è altro che la riproduzione della metodica di «Stoppa». Una volta applicata la rete, questa ricopre, analogamente a quanto avviene nella tecnica descritta da Stoppa, tutte le tre potenziali porte erniarie e garantisce una riparazione senza tensione dell’ernia inguinale.

Viene effettuato un pneumoperitoneo introducendo l’ago di Veress in sede ombelicale. Il trocar per l’ottica T1 (12 mm, con mandrino a punta smussa) viene introdotto in sede mediana sovraombelicale, attraverso una incisione di 12 mm a tutto spessore della parete addominale, previa verifica di un pneumoperitoneo adeguato mediante prova idropneumatica (open Veress assistita). Il primo trocar di lavoro T2 (da 5 o da 12 mm con mandrino a punta piramidale tagliente), viene introdotto sotto controllo visivo in posizione laterale destra, sulla linea ombelicale trasversa al di fuori dei muscoli retti, nell’ernia bilaterale e in sede più bassa nel caso dell’ernia inguinale sinistra. Esso consente l’inserimento del dissettore, della pinza da presa e successivamente l’introduzione della rete e della suturatrice meccanica.

Fasi dell'Intervento

Introduzione dei trocars (sotto visione).
Esplorazione, conferma della diagnosi e della indicazione.
Incisione arcuata del peritoneo al di sopra della porta erniaria al davanti della plica ombelicale mediale (corda dell’arteria ombelicale) portata fino a qualche centimetro lateralmente all’anello inguinale interno.
Completo isolamento del sacco erniario peritoneale dalla porta erniaria e sua liberazione dalle strutture del funicolo spermatico.
Riconoscimento delle strutture anatomiche prima della fissazione della rete.
Modellamento della rete di polipropilene della grandezza 13 x 9 cm.
Introduzione della rete arrotolata in addome attraverso una cannula da riduzione.
Distensione della rete al di sopra della porta erniaria.
Fissazione della rete alle strutture legamentose mediante stapler per ernia.
Chiusura del peritoneo mediante punti di sutura o suturatrice per ernia.

Esposizione della Porta Erniaria e Preparazione

Durante l’esplorazione utilizzando un’ottica angolata di 35° con il paziente in posizione di Trendelenburg la regione inguinale viene visualizzata in modo ottimale. Localizzazione e ampiezza della porta erniaria vengono immediatamente individuate.

I punti anatomici di repere per la preparazione sono rappresentati dalla plica ombelicale mediale (legamento ombelicale laterale = corda dell’arteria ombelicale), dalla plica ombelicale laterale (= plica epigastrica) con i vasi epigastrici, dalla plica del dotto deferente e dalla plica dell’arteria e vena spermatiche, così come dalla linea terminale in corrispondenza del margine pettineo del pube, in rapporto con il legamento pettineo (= legamento di Cooper).

Le ernie inguinali oblique esterne o laterali si presentano come uno slargamento dell’anello inguinale interno con profonda rientranza del peritoneo lateralmente alla plica ombelicale laterale, cioè ai vasi epigastrici, che si estendono con una posizione latero-dorsale, in direzione medio-ventrale. Il dotto deferente e la arteria e vena spermatica decorrono insieme al sacco erniario all’interno del canale inguinale.

Le ernie inguinali dirette o mediali si presentano come estroflessioni a scodella, medialmente alla plica ombelicale laterale, cioè dei vasi epigastrici.

Le rare ernie femorali si presentano medialmente ai vasi iliaci e cranialmente alla linea terminale o del legamento di Cooper.

Incisione del Peritoneo e Preparazione del Sacco Erniario

La preparazione inizia con una incisione semicircolare del peritoneo superiormente alla porta erniaria. L’incisione peritoneale viene condotta in direzione mediale a partire dalla spina iliaca antero-superiore fino alla plica ombelicale mediale. Bisogna fare attenzione a non danneggiare i vasi epigastrici.

Il tessuto adiposo preperitoneale si lascia scollare in modo relativamente facile scoprendo le strutture anatomiche. Più difficile risulta la liberazione completa del sacco erniario peritoneale dalla porta erniaria e l’isolamento dalle strutture circostanti del funicolo spermatico, soprattutto in caso di recidiva.

Tuttavia, il sacco erniario deve venire scollato completamente dal funicolo spermatico, affinché possa essere ribaltato in addome insieme al peritoneo inciso. Qualora sia presente sufficiente tessuto peritoneale per la successiva riperitoneizzazione, una parte del sacco erniario può venire resecata.

Esposizione delle Strutture Anatomiche

Per impiantare la rete, che servirà a chiudere la porta erniaria, in modo sicuro, le relative strutture anatomiche di ancoraggio devono essere preparate accuratamente. Per ancorare la rete sono adatte, medialmente, la plica semilunare dell’anello inguinale profondo e, cranialmente, il legamento interfoveolare.

La plica semilunare corrisponde alla zona di passaggio mediale della fascia transversalis nella fascia spermatica interna. Il legamento interfoveolare (di Hesselbach), un rinforzo della fascia transversalis, da una parte si collega al legamento pettineale e dall’altra all’aponeurosi del muscolo obliquo interno e del muscolo trasverso. Esso incrocia la benderella ileopubica, che rappresenta un rinforzo della fascia transversalis lungo il legamento inguinale.

La falce inguinale, situata al margine laterale del muscolo retto dell’addome e medialmente alla fossa inguinale mediale, è utilizzabile come struttura di ancoraggio più robusta. Caudalmente il margine pettineo del pube con il legamento pettineale (di Cooper) si lascia isolare per via smussa. Con l’ancoraggio della rete non riassorbibile, di grandezza adeguata, a queste strutture connettivali vengono ricoperte tutte le tre possibili porte erniarie ed essa può essere fissata in modo sufficientemente sicuro.

Introduzione e Dispiegamento della Rete

Una rete di polipropilene della lunghezza di 13 cm ed altezza di 9 cm dovrebbe essere di grandezza sufficiente per coprire tutte le eventuali porte erniarie. Agli angoli la rete viene arrotondata tenendo presente la conformazione anatomica. Quindi, viene arrotolata ed introdotta in addome attraverso il trocar dell’ottica.

Con l’aiuto di due delicati strumenti da presa la rete viene srotolata in regione inguinale e posizionata al davanti delle porte erniarie.

La rete viene correttamente posizionata utilizzando dei delicati strumenti da presa, in modo che venga a situarsi al davanti delle potenziali porte erniarie ricoprendole a sufficienza. Qualora la rete risultasse troppo piccola, deve essere assolutamente sostituita con una di misura più grande. E consigliato realizzare un’ampia copertura di tutta la regione inguinale.

Ancoraggio della Rete

La fissazione della rete ha luogo tramite il cosiddetto stapler per ernia o tacker. Dapprima, la rete viene ancorata al legamento di Cooper. Poi si procede all’ulteriore fissazione nella sua parte più craniale e laterale avendo cura di non ledere i vasi epigastrici.

Ogni singolo punto deve essere controllato per quanto riguarda il suo corretto posizionamento e stabilità. Più recentemente, nella esperienza di numerosi chirurghi, per evitare traumatismi parietali e lesioni nervose, si preferisce fissare la rete con sistema collante (cianoacrilato, colla di fibrina).

Applicazione della Rete al di Sotto del Funicolo

In alternativa la rete può essere tagliata sul suo versante laterale ed essere inserita al di sotto delle strutture del funicolo spermatico.

In seguito, il taglio presente sulla rete viene chiuso mediante punti metallici o sutura. L’apertura rimasta per il passaggio degli elementi del funicolo non deve risultare troppo stretta. Lateralmente la rete deve essere fissata con molta cura, altrimenti si può verificare una sua lacerazione.

Chiusura del Peritoneo

Per evitare aderenze dell’intestino alla rete, è necessario eseguire un’accurata riperitoneizzazione. A tale scopo si è dimostrato efficace ridurre la pressione intraperitoneale a 8...

Ernioplastica Tradizionale o Inguinotimica

La tecnica tradizionale inguinotomica prevede un incisione in regione inguinale, la riduzione del sacco erniario e l’apposizione di un materiale protesico (solitamente in polipropilene). L’intervento può essere eseguito in anestesia locale in alcuni pazienti. Eseguiamo solitamente la tecnica sec. La TAPP prevede un’anestesia generale, 3 piccole incisione cutanee (1 da 10 mm e 2 da 5 mm), l’intervento dura circa 20 minuti per lato. Anche in questo caso si posiziona una rete sintetica che viene a volte fissata con spirali di titanio.

Tabella Comparativa: Tecniche di Riparazione dell'Ernia Inguinale

Caratteristica	Tecnica Tradizionale (Inguinotomia)	Tecnica Laparoscopica (TAPP)
Incisioni	Una incisione in regione inguinale	Tre piccole incisioni (1 da 10mm, 2 da 5mm)
Anestesia	Locale o loco-regionale	Generale
Durata dell'intervento	Variabile	Circa 20 minuti per lato
Recupero post-operatorio	Più lungo	Più rapido
Indicazioni	Pazienti anziani o con controindicazioni all'anestesia generale	Ernia bilaterale, recidiva, o in concomitanza con altre procedure laparoscopiche