L'intervento chirurgico più praticato nelle sale operatorie di tutto il mondo è quello per l'ernia inguinale. I dati riguardanti l'incidenza confermano che a fare i conti con questa patologia sono il 4-5% della popolazione dell'intero globo, per la maggior parte uomini (ernia inguinale maschile). Il rapporto maschi-femmine è infatti di 8 a 1, anche se gli esperti ci dicono che il divario negli ultimi tempi si sta riducendo. Rientra nel quadro più ampio delle patologie che possono interessare la parete addominale.
Questa struttura, composta da più fasce muscolari, è quella che racchiude la cavità addominale. Può succedere per diversi motivi che questa parete s’indebolisca in alcuni punti favorendo la fuoriuscita di quello che è contenuto al suo interno. Nel caso dell’ernia inguinale ad andare fuori sede può essere del tessuto adiposo, una parte d’intestino o di altri organi come la vescica.
Sintomi dell’ernia inguinale
I sintomi di questa patologia sono evidenti e facilmente riconoscibili. Il sesso maschile è quello più colpito da tale patologia. A volte provoca fastidio e dolore, altre è addirittura asintomatica. Con il tempo però tende a peggiorare sia nelle dimensioni sia nei sintomi. Si presenta come un rigonfiamento, più o meno ampio, nella parte più interna dell’inguine.
Tra le diverse cause, la presenza sin dalla nascita, il cedimento delle fasce muscolari, la predisposizione individuale oppure anche continui sforzi fisici. L’ernia inguinale è la forma più comune di ernia ed è causata dalla fuoriuscita di una piccola parte di intestino dalla sua sede naturale.
Tra i sintomi dell’ernia inguinale si osserva un rigonfiamento a livello dell’inguine che assume dimensioni differenti nelle diverse fasi della giornata. Ad esempio quando ci si alza al mattino non si nota. Ma se il paziente ha lavorato, ha camminato, si è affaticato, allora il rigonfiamento diventa più pronunciato. Inoltre massaggiando l’area interessata il gonfiore si riduce. Se questo non avviene, è bene consultare il proprio medico di famiglia che può inviare il paziente agli ambulatori specialistici o al pronto soccorso a seconda della gravità del caso.
Una tumefazione duro-elastica compare nella regione inguinale e, in caso di ernia inguinale indiretta, scivola fin giù allo scroto. Questa tumefazione che corrisponde quasi sempre ad un’ansa dell’intestino, si riposiziona manualmente o spontaneamente per gravità, all’interno dell’addome, per poi riscivolare fuori alla prima occasione, come un colpo di tosse o uno sforzo. Fin qui tutto ok. Il paziente può sopportare questo fastidio consapevole però che la dinamica della parete addominale è alterata e che l’ernia aumenterà sempre di più in dimensioni.
Nel maschio la presenza del funicolo spermatico, che consente la discesa del testicolo dalla cavità' addominale alla sacca scrotale durante lo sviluppo del feto, aumenta la possibilità di fuoriuscita dell’ernie inguinali. Più che di uno si parla di più sforzi fisici ripetuti nel tempo. Ma un’ernia può uscire anche per una tosse persistente. La stipsi è un’altra condizione che può scatenare i sintomi dell’ernia inguinale. Ci sono anche dei fattori di rischio a cui prestare attenzione come l’obesità, il fumo, l’asma e il diabete. Sono tutte condizioni che aumentano la probabilità di andare incontro al disturbo.
Il problema nasce se la tumefazione, ovverosia il tratto di intestino erniato, non ritorna in addome, magari per un cambiamento delle condizioni fisiche dell’ansa intestinale (edema, distensione gassosa o altro). In questi casi l’ernia si può “strozzare”. In altre parole si parla di ernia strozzata o ernia incarcerata, quando il contenuto che è erniato non rientra più in addome e presenta segni di sofferenza, spesso vascolare. Se non trattata prontamente con un intervento chirurgico, l’ernia strozzata può complicarsi con la perforazione o necrosi de tratto di intestino interessato.
Sì, è inutile aspettare, l’ernia non regredisce spontaneamente anzi tende a peggiorare con il passare del tempo. Per cui prima ci si sottopone all’operazione per l’ernia inguinale e meglio è.
La terapia chirurgica dell’ernia inguinale
Il trattamento di questa patologia è andato incontro nel corso degli anni ad una vera e propria rivoluzione. Si è passati dalla semplice approssimazione con punti di sutura del difetto della parete addominale, alla chiusura del difetto con una protesi dall’esterno. Attualmente, il difetto erniario, si ripara posizionando una protesi (una rete in polipropilene o in materiale misto con vycril) dall’interno per via laparoscopica.
Le ernie inguinali si possono trattare sia con tecniche tradizionali sia mininvasive. La chirurgia mininvasiva permette di eseguire per via laparoscopica gli interventi che prima comportavano grosse incisioni a livello addominale. La tecnica più comune si chiama TAPP (Trans Abdominal Pre-Peritoneal) e consiste nel praticare sull’addome tre forellini attraverso i quali si inseriscono gli strumenti chirurgici e una telecamera.
La tecnica di posizionamento della protesi (la “rete”) per via anteriore inguinale (il vecchio taglio all’inguine) è a mio avviso così inferiore alla tecnica laparoscopica, che non ritengo utile nemmeno parlarne. Rimangono solo poche le indicazioni a questa tecnica: pazienti che non possono sottoporsi ad anestesia generale, pazienti che hanno eseguito interventi in addome con compromissione dei tessuti della pelvi o aderenza insuperabili. Per tutti gli altri pazienti il trattamento per via laparoscopica, l’ernioplastica laparoscopica con tecnica transperitoneale, è, a mio avviso, il trattamento chirurgico da preferire.
La tecnica è definita con l’acronimo T.A.P.P. (Trans Abdominal Pre Peritoneal) repair, ovverosia Plastica Trans Addominale Pre Peritoneale. In sostanza questa tecnica prevede che il chirurgo da dentro l’addome, per via laparoscopica e quindi con solo tre piccole incisioni di 5 mm sull’addome, riduca l’ernia e posizioni la rete a coprire i difetti della parete anteriormente al peritoneo.
Ernia inguinale: l’intervento, come si realizza? Tranne casi particolari, molto rari, è sempre condotto in regime di day hospital, per cui il paziente entra in ospedale la mattina e rientra a casa la sera. Generalmente si procede con la chirurgia aperta: in anestesia locale e con una blanda sedazione si pratica un’incisione a livello del canale inguinale. Così si riporta in sede l’ernia fuoriuscita, si ricostruisce la parete e quindi si posiziona una protesi, ovvero una piccola rete di rinforzo, che viene fissata con suture o colle chirurgiche.
Vantaggi della tecnica laparoscopica
Quali sono i vantaggi rispetto alla tecnica tradizionale? Il primo vantaggio della tecnica laparoscopica per intervento ernia inguinale è la quasi totale assenza di dolore nel post operatorio.
Il secondo è il ritorno alle normali attività (comprese quelle sportive pesanti) in tempi rapidissimi. Dopo circa due settimane lo sportivo può riprendere gli allenamenti.
Il terzo è quello di ottenere una plastica più fisiologica: non si sezionano i tessuti (come nella tecnica per via inguinale) e la rete copre il difetto ogni volta che aumenta la pressione addominale.
Anche questa tecnica mini-invasiva ha dei limiti di esecuzione per problemi legati alla storia clinica del paziente o alle caratteristiche anatomiche dell’ernia. Questi sono alcuni motivi per cui non è consigliata, o addirittura controindicata, la via laparoscopica con tecnica TEP e TAPP.
Per questo motivo rimane necessario affidarsi a specialisti che possano garantire una chirurgia “tailored”, cioè “su misura”, per garantire la soluzione più corretta per superare al meglio le difficoltà di salute esistenti.
L’avvento della chirurgia protesica nella riparazione dell’ernia inguinale ha migliorato di molto la qualità di vita degli operati con l’assenza di tensione e la bassa incidenza della recidiva rispetto agli interventi tradizionali. In alcuni casi però rimane il problema del dolore cronico che nelle varie casistiche ha una frequenza che va dal 3% al 25% e solo nelle mani di chirurghi esperti arriva al 3%.
Nella maggior parte dei casi il dolore è causato dalla protesi che si comporta da corpo estraneo ed innesca una reazione infiammatoria che coinvolge i tessuti con i quali viene a contatto, i tre nervi sensitivi della regione inguinale ed il funicolo spermatico. Questo problema riguarda soprattutto le tecniche che utilizzano l’accesso anteriore che erano le più praticate prima dell’avvento della chirurgia laparoscopica ma lo sono ancora oggi, basti pensare che su 850.000 interventi di ernioplastica eseguiti in Europa nel 2014 solo nel 23% dei casi si è utilizzata la tecnica laparoscopica.
Oggi l’affermazione ed il successo della chirurgia laparoscopica ha di molto ridotto l’incidenza del dolore perché l’accesso per posizionare la protesi è posteriore, cioè dietro al piano muscolare e ai nervi della regione.
Questa nuova tecnica, chiamata Ernioplastica mininvasiva aperta con protesi preperitoneale, ha gli stessi tempi chirurgici principali della tecnica laparoscopica posizionando la protesi su un piano posteriore ed i risultati sono gli stessi: assenza di trauma e di danno ai nervi, assenza del dolore e recupero più rapido.
Un esempio che ci aiuta a capire bene i vantaggi di questa tecnica è quello di paragonare l’ernia alla camera d’aria che fuoriesce da un foro dello pneumatico della bicicletta che rappresenta la parete addominale. Per riparare il foro si può utilizzare un cerotto all’esterno o all’interno dello stesso pneumatico. La fisica ci dice che un cerotto all’interno è il modo migliore perché la pressione della stessa camera d’aria lo manterrà nella sua posizione nel tempo. In questo intervento si applica lo stesso principio.
Pertanto, la posizione della protesi su un piano anatomico posteriore è da preferire perché:
- la pressione addominale mantiene la protesi nella sua posizione riducendo il rischio della recidiva;
- la lontananza della rete dai nervi riduce il rischio del dolore postoperatorio con minor consumo di analgesici;
- la presenza di una rete più grande evita la formazione di altre ernie nella regione;
- il tempo di recupero è più breve e si torna prima all’attività sportiva e lavorativa;
- nel caso di una recidiva, il reintervento può essere eseguito con un accesso anteriore che risulta più semplice e si può utilizzare l’anestesia locale.
Inoltre, possiamo dire che questa tecnica rispetto a quella laparoscopica presenta alcuni importanti vantaggi perché è più sicura, in quanto evita le complicanze rare ma possibili della chirurgia laparoscopica, può essere eseguita in anestesia locale, permette la dimissione del paziente dopo circa tre ore e ha un costo molto più basso. Questa nuova tecnica, già sperimentata in America dal 2014 con 4000 casi operati, per risultati e costi può essere una valida alternativa alla tecnica laparoscopica. Dott.
Se presente può essere facilmente gestito con dei farmaci analgesici. Non si può praticare sport per circa un mese, si può ritornare a guidare la macchina già dopo 48-72 ore. La ripresa dell’attività lavorativa dipende dalle mansioni: se si tratta di un lavoro di ufficio mediamente l’attesa è di 10-15 giorni. Per attività in cui è richiesto uno sforzo fisico si attende un po’ di più, circa 3 settimane.
Nessun taglio chirurgico ma un intervento mininvasivo che permette di tornare alla piena attività lavorativa e sportiva dopo appena quattro settimane.
L’incidenza globale dell’ernia inguinale nella popolazione si aggira intono al 4/5 per cento, con valori che raddoppiano se si prende in considerazione il solo genere maschile. L’incidenza della patologia erniaria aumenta progressivamente con l’età, con un rilevante impatto sulla capacità lavorativa del malato e, conseguentemente, sui costi sociali che ne derivano. Uno studio recente ha rilevato che il 42 per cento dei fallimenti della chirurgia open tradizionale è dovuto a difetti persistenti non riparati adeguatamente. in aggiunta, nel 9 per cento dei casi, ci si trova in presenza di ernie crurali inizialmente misconosciute.
È un intervento risolutivo che può essere eseguito con la classica tecnica chirurgica aperta o, come avviene in Humanitas Gradenigo, attraverso la tecnica laparoscopica introdotta in Ospedale dal dottor Claudio Filippa e dalla dottoressa Maria Paola Bellomo, responsabile dell’équipe di Chirurgia oncologica mininvasiva.
Si tratta di chirurgia altamente mininvasiva che non prevede tagli se non la semplice apertura di tre forellini. Questa tecnica permette un recupero più rapido delle attività quotidiane e un ritorno più celere all’attività sportiva: in genere, sette giorni dopo l’intervento, il paziente può già riprendere a guidare l’auto e svolgere un’attività lavorativa a bassa intensità, mentre circa tre o quattro settimane più tardi avrà un recupero completo della quotidianità.
L’intervento con l’approccio mininvasivo dura poco più di mezzora e viene eseguito in anestesia generale. In alcuni casi selezionati, quando cioè il paziente è giovane, in eccellenti condizioni di salute e non ansioso, può essere utilizzata l’anestesia spinale che consente di tornare a casa il giorno stesso dell’intervento.
La chirurgia laparoscopica può essere utilizzata anche per le altre ernie della parete addominale anteriore e applicata senza problemi anche sul paziente anziano. In ogni caso, garantisce un ritorno più rapido alle attività quotidiane e una riduzione del dolore post operatorio.
L’ernia inguinale non guarisce spontaneamente e non va sottovalutata anche se asintomatica. «Per ernia inguinale si definisce la protrusione, cioè la fuoriuscita di tessuto adiposo o visceri da un orifizio che si forma nella muscolatura inguinale a causa del suo indebolimento - spiega il dott. Ettore Lillo, chirurgo generale di Humanitas San Pio X -. Quando compare può essere gestita temporaneamente con slip contenitivi o evitando sforzi, ma nel tempo è necessario l’intervento chirurgico, in laparoscopia o chirurgia tradizionale, perché l’ernia può ingrandirsi e complicarsi, oltre a dare dolore anche con eventi come lo sforzo della defecazione o un colpo di tosse. Ostruzione e incarcerazione dell’ernia sono le complicanze che possono essere anche gravi, evitabili con l’intervento chirurgico. In entrambi i casi, una parte dell’intestino viene “incarcerata” nel canale inguinale ostruendo il passaggio di feci nell’intestino, oppure “strangolata” fino a non ricevere più sangue, necrotizzando i tessuti.
«La scelta tra l’una e l’altra dipende da vari fattori, generalmente legati alle caratteristiche e alla storia clinica del paziente - prosegue il dott. Massimo Amboldi, chirurgo generale di Humanitas San Pio X -. La laparoscopia è una tecnica meno invasiva e più moderna della chirurgia tradizionale che prevede una piccola incisione a livello inguinale. In genere, la laparoscopia si preferisce in caso di ernia inguinale bilaterale , perché è possibile risolvere il problema contemporaneamente attraverso un unico accesso laparoscopio che prevede tre piccoli fori a livello addominale per introdurre lo strumentario chirurgico; oppure in caso di ernia inguinale recidiva perché consente di trattare l’ernia ricomparsa nello stesso punto della precedente senza dover passare attraverso la cicatrice ed, eventualmente, attraverso la rete del primo intervento.
L’intervento in laparoscopia si esegue in anestesia generale, mentre quello in chirurgia tradizionale richiede anestesia locale con sedazione. Pur essendo più invasiva della laparoscopia, la chirurgia tradizionale è ancora la prima scelta nell’ernia inguinale. Attraverso una piccola incisione cutanea a livello dell’inguine, l’ernia viene riposizionata e trattenuta da una speciale rete sagomata in materiale sintetico e biocompatibile, allo scopo di rinforzare la parete addominale.
Questa tecnica si preferisce alla laparoscopia in caso di pazienti anziani o con presenza di patologie che rendono rischiosa l’anestesia generale. Quindi operare un’ernia inguinale in laparoscopia significa realizzare un intervento in cui la riparazione è più stabile di quella fatta “dal di fuori”. Altro motivo importante è che operando un’ernia inguinale in laparoscopia riusciamo a diagnosticare l’eventuale presenza di altri difetti di parete, spesso presenti in questi pazienti e non ricercati o non visti da chi visita - come, per esempio, un’ernia ombelicale o un’ernia inguinale controlaterale, cioè dall’altro lato, un’ernia crurale - e ripararli nel corso dello stesso intervento.
Oltretutto, molti (la maggior parte) dei chirurghi che operano per via aperta hanno l’abitudine di utilizzare dei “plugs”, ossia delle specie di “tappi” di materiale plastico che vengono inseriti nell’anello inguinale interno allo scopo di ridurne le dimensioni. Pessima abitudine, perché questi plug hanno la sgradevole tendenza a migrare, finendo spesso dentro la cavità addominale e provocando aderenze con le anse intestinali che, nei casi più gravi, possono finire lesionate da queste masserelle di plastica, fino alla perforazione intestinale.
Ecco i motivi - e non sono pochi! - per proporre l’intervento di riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale. Tuttavia, seguendo probabilmente delle abitudini radicate che fanno dell’intervento di ernioplastica inguinale per via aperta una chirurgia che può eseguire qualsiasi chirurgo, anche chi non sia particolarmente specializzato nella chirurgia della parete addominale, ed anche perché l’intervento per ernia inguinale in laparoscopia non è affatto semplice, ma prevede una lunga e faticosa curva di apprendimento, oggi la stragrande maggioranza dei chirurghi non si cimenta con la chirurgia laparoscopica dell’ ernia inguinale.
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