Eparina Dopo Artroscopia Ginocchio: Come Prevenire il Tromboembolismo Venoso in Modo Sicuro ed Efficace

La chirurgia ortopedica maggiore è quella che predispone al maggior rischio per malattia tromboembolica venosa (Tev). Nelle quattro o cinque settimane successive all’intervento, in assenza di una profilassi post-ospedaliera, il rischio di trombosi venosa profonda e tromboembolia polmonare è consistente.

Incidenza e Importanza della Profilassi

Senza una profilassi adeguata, la tromboembolia polmonare è responsabile di una percentuale tra il 5 e il 10% dei decessi ospedalieri. L’incidenza complessiva della trombosi venosa profonda nei pazienti ospedalizzati nei reparti di medicina e chirurgia generale è compresa tra il 10 e il 40%, ma dopo un intervento di chirurgia ortopedica maggiore sale tra il 40 e il 60%.

Su Efort Open Reviews, la rivista ufficiale della European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology, è stato pubblicato un articolo in cui il greco Dimitrios Flevas e il suo team di ortopedici dell’Università di Atene fanno una revisione della profilassi del Tev in ortopedia. I clinici iniziano proprio fornendo delle cifre, attinte dagli studi epidemiologici, che danno un’idea precisa della delicatezza del problema; la loro incidenza è stimata tra lo 0,1 e lo 0,8% dopo chirurgia elettiva in generale, tra il 2 e il 3% dopo sostituzione d’anca elettiva e tra il 4 e il 7% dopo un intervento all’anca dovuto a frattura.

Metodi di Profilassi del Tev

I metodi di profilassi del Tev rientrano in due categorie: meccanici e farmacologici.

Metodi Meccanici

I primi comprendono la mobilitazione, le calze a compressione graduata, la terapia a compressione pneumatica intermittente, le pompe plantari e comportano alcuni vantaggi evidenti, in quanto non si associano al pericolo di emorragie, non necessitano di monitoraggio di laboratorio e non hanno effetti collaterali clinicamente rilevanti; inoltre possono integrare la somministrazione degli agenti anticoagulanti, potenziandone gli effetti.

Tra gli svantaggi di questi metodi figurano la difficoltà di implementazione e la difficoltà di compliance da parte del paziente, a causa della ridotta capacità di movimento e per il disagio che possono comportare. Inoltre non esistono evidenze certe della riduzione della mortalità della profilassi meccanica.

Metodi Farmacologici

Gli approcci farmacologici si avvalgono di aspirina, eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare (Ebpm), antagonisti della vitamina K a dosaggio personalizzato, inibitori del fattore Xa.

Aspirina: Il suo utilizzo come profilattico per il tromboembolismo venoso è controverso, con pareri discordanti nelle linee guida mediche.
Antagonisti della vitamina K: Abbassano il livello plasmatico dei fattori vitamina K dipendenti, richiedendo monitoraggio degli effetti a causa di caratteristiche variabili associate a ciascun paziente.
Eparina non frazionata: Richiede somministrazione parenterale e monitoraggio del tempo di coagulazione plasmatica.
Eparina a basso peso molecolare (Ebpm): Gli studi mostrano un rapporto rischi/benefici superiore rispetto all’eparina non frazionata, con proprietà farmacocinetiche superiori.
Fondaparinux: È il primo inibitore selettivo del fattore Xa ad aver ricevuto l’approvazione Fda.
Anticoagulanti orali: Diversi nuovi principi attivi anticoagulanti orali si sono imposti all’attenzione, per la facilità di somministrazione a dosaggi prefissati senza la necessità di monitoraggi di laboratorio e per il potenziale di evitare alcuni degli inconvenienti di altri farmaci.

Da altri studi arrivano però conferme sull’efficacia dell’aspirina.

Eparina a Basso Peso Molecolare (Ebpm): Prima Scelta

A conclusione della loro disamina, Flevas e colleghi si esprimono a favore dell’eparina a basso peso molecolare che «sembra essere più efficace rispetto agli altri agenti disponibili.

Somministrata per via sottocutanea una o due volte al giorno, non necessita di monitoraggio di laboratorio e raggiunge il suo picco di attività dopo quattro ore dalla somministrazione. L’uso di Ebpm si associa a una minore incidenza di eventi avversi rispetto all’eparina frazionata.

Aspirina: Un'Alternativa Efficace?

L’acido acetilsalicilico è uno dei principi attivi più venduti al mondo. È poco costoso, di semplice somministrazione, ampiamente disponibile, ma il suo utilizzo come profilattico per il tromboembolismo venoso è controverso.

Flevas e colleghi sposano questa indicazione, condivisa da gran parte degli esperti: l’uso della sola aspirina nella profilassi del Tev è sconsigliato, perché le prove di efficacia sono comunque limitate, il rischio emorragico è elevato e altri interventi risultano più efficaci.

Comunque, lavori recentissimi sembrano invece raccontare un’altra verità. Studi hanno dimostrato che l'aspirina è un'alternativa efficace e sicura ai classici farmaci anticoagulanti (eparina, rivaroxaban) per prevenire la formazione di coaguli di sangue dopo interventi di artroprotesi di anca e ginocchio.

In particolare, uno studio canadese ha coinvolto 3.400 pazienti sottoposti ad artroprotesi dell’anca o del ginocchio, dimostrando che lo 0,6% dei pazienti ai quali era stata somministrata aspirina ha sviluppato coaguli, così lo 0,7% ai quali era stato prescritto rivaroxaban. Un altro studio condotto in Australia su 41.537 pazienti ha rilevato risultati simili.

Pertanto, i soggetti che devono sottoporsi ad intervento di protesi del ginocchio o dell’anca dovrebbero parlare con il chirurgo della storia familiare o personale di trombosi e decidere, con il clinico, il trattamento più efficace per contrastare la formazione di coaguli.

Artroscopia del Ginocchio e Profilassi del Tev

Rimangono invece scettici sull’uso dell’aspirina come unico metodo di profilassi nella sostituzione totale dell’anca e del ginocchio e negli interventi dopo frattura del femore, mentre esistono ancora controversie riguardo all’utilizzo della profilassi del tromboembolismo venoso nell’artroscopia del ginocchio, nella chirurgia per lesioni alla parte inferiore della gamba e agli arti superiori.

Secondo un articolo pubblicato online il 3 dicembre sul New England Journal of Medicine, con l’artroscopia i tassi di tromboembolia venoso si attestavano allo 0,7% con l’eparina ed allo 0,4% senza di essa. I tassi di sanguinamento clinicamente rilevante si sono attestati allo 0,1% con eparina e al 0,4% senza.

Comunque, la tromboprofilassi di routine con il regime standard non è efficace dopo artroscopia del ginocchio o ingessatura della parte inferiore di una gamba.

Il dubbio relativo all’opportunità di attuare una profilassi tromboembolica in occasione di un’artroscopia di ginocchio sembra in parte sciolto dall’ultima revisione Cochrane in materia, che aggiorna la versione del 2008 sulla base dei quattro trial pubblicati successivamente. Sebbene negli studi inclusi nella revisione (otto in tutto) i singoli trattamenti siano stati somministrati secondo schemi differenti, nessuno di essi ha dato risultati nettamente migliori, in termini di prevenzione di embolia polmonare e trombosi venosa profonda, rispetto ai controlli.

La malattia tromboembolica è una delle più comuni del sistema circolatorio e si caratterizza per l’occlusione di un vaso circolatorio. Questa malattia, in genere, colpisce con più frequenza gli arti inferiori e si caratterizza per la formazione di un coagulo di sangue all’interno della vena. La tromboembolia venosa può verificarsi sia nelle vene superficiali (flebite) sia nelle vene profonde (tromboembolia venosa profonda).

La profilassi con eparina è essenziale per la tua sicurezza post-operatoria.

Misure di Prevenzione

La valutazione del rischio tromboembolico deriva quindi dalla somma dei fattori di rischio legati al paziente e dai rischi attribuibili al tipo di intervento a cui verrà sottoposto. Per avere una diagnosi accurata è necessario sottoporsi ad alcuni approfondimenti clinici come esami ematobiochimici. Per valutare il funzionamento di vene e arterie può essere necessario un ecocardiocolordoppler e una angioTC. Infine è possibile che sia necessario un ecocolordoppler per una valutazione clinica degli arti inferiori.

Tra i mezzi meccanici che possono prevenire l’insorgenza di tromboembolia troviamo le calze elastiche a compressione graduata. Un altro mezzo ortesico per la prevenzione antitromboembolica è la CPI, compressione pneumatica intermittente.

Le terapie farmacologiche prevedono l’utilizzo di farmaci a base di eparina. L’eparina, come riportato nella scheda dell’Agenzia Italiana del Farmaco, viene classificata in base al suo peso molecolare ovvero in base alla grandezza della molecola.

Consigli Post-Operatori

Nelle prime 48 ore dall’intervento è possibile l’insorgenza di gonfiore o fastidio nell’area trattata che possono essere ridotti con l’applicazione di impacchi freddi. E’ importante ricordarsi di NON assumere ASPIRINA perchè potrebbe aumentare eventuali sanguinamenti post- operatori e di NON BAGNARE le ferite nei giorni immediatamente successivi all’intervento.

A casa dovrà usare una borsa del ghiaccio per 4-5 volte al giorno (10 minuti) per ridurre la possibilità di sanguinamento e iniziare il programma riabilitativo post-chirurgico illustrato nel modulo consegnatole alla dimissione insieme al Kit farmacologico prescritto dal Chirurgo.

Altre complicazioni, pur molto rare, da segnalare sono:- Trombosi venosa profonda con rischio successivo di embolia polmonare (la riduzione del movimento degli arti e il trauma chirurgico potrebbero, in soggetti predisposti, indurre una stasi venosa periferica con distacco di coaguli che, entrati nel circolo sanguigno, possono giungere al polmone e creare una occlusione vascolare con problemi respiratori, anche importanti. Questa complicazione viene prevenuta con l’uso di farmaci anticoagulanti (eparina) e soprattutto evitando l’immobilizzazione a letto, con la prescrizione di camminare già nel giorno stesso dell’intervento).

E’ normale che il ginocchio si gonfi un po’ e presenti qualche ecchimosi; bisogna rimanere a riposo per alcuni giorni, camminando con 2 stampelle con carico protetto sull’arto operato per circa una settimana. Nei primi giorni dopo l’intervento bisogna evitare di flettere eccessivamente il ginocchio e di rimanere troppo tempo in piedi; è importante mantenere la gamba elevata per il maggior tempo possibile.

Il medico prescriverà profilassi antitromboembolica (iniezioni sottocute) per un periodo variabile a seconda dell’intervento, farmaci antidolorifici e adeguato riposo. È utile mantenere sollevato l’arto il più possibile e applicare borsa del ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno per ridurre l’edema e il gonfiore.

Verrà fornito un libretto informativo con le indicazioni per effettuare gli esercizi di fisioterapia da svolgere a casa. Al termine del trattamento il risultato complessivo si presenta correlato a variabili indipendenti dalla corretta esecuzione tecnica dell’intervento, in relazione a fattori quali risposta biologica, lesioni associate, riabilitazione eseguita.