Endoscopia del Seno Mascellare: La Guida Completa che Devi Assolutamente Conoscere!

La chirurgia endoscopica dei seni paranasali (FESS) è una tecnica progettata per aprire le naturali vie di drenaggio delle secrezioni nasali dai seni paranasali, per ristabilire la loro corretta funzionalità e benessere. La chirurgia sinusale è un'opzione da valutare qualora il trattamento farmacologico non porti a un alleviamento dei sintomi associati all'infezione cronica (sinusite).

Nella sinusite cronica i seni paranasali sono impossibilitati a drenare adeguatamente il loro contenuto a causa dell’infiammazione delle strette vie di passaggio delle secrezioni nasali. L’obiettivo della chirurgia è di rimuovere con cura le sottili membrane di osso e mucosa che ostruiscono le vie di drenaggio dei seni. Il termine “endoscopica” si riferisce all’uso di piccole ottiche telescopiche a fibre ottiche che permettono di eseguire tutta l’operazione attraverso le narici, senza dover incidere la cute.

Attualmente, la chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali (FESS) rappresenta la procedura chirurgica più frequentemente utilizzata per il trattamento delle infezioni dei seni paranasali croniche. Viene eseguita introducendo attraverso le narici un endoscopio, un tubicino con una luce all'estremità capace di fornire un'immagine ingrandita delle strutture interne. L’utilizzo di moderni endoscopi, di micro-ottiche telescopiche e monitor ad alta risoluzione, permettono al chirurgo di intervenire in modo mirato, personalizzando, per il singolo caso, la migliore risoluzione chirurgica.

Preparazione all'Intervento

In preparazione all’intervento, viene prescritta una terapia pre-intervento per ottimizzare lo stato dei vostri seni paranasali in vista della chirurgia. Tra i farmaci prescritti vi sono antibiotici e/o corticosteroidi per via orale.

Inoltre bisognerebbe evitare di assumere le seguenti medicine per almeno 15 giorni prima dell’intervento: aspirina (vivin C, asprina etc.), ibuprofene (brufen, buscofen, moment etc.), naprossene (Momendol, Synflex, Aleve etc.), altri antinfiammatori non steroidei (FANS come Oki, Aulin ed altri), vitamina E (integratori multivitaminici sono tuttavia ammessi), ginko biloba, aglio (estratto in tavolette/compresse) e ginseng. Queste sostanze possono ridurre la capacità del sangue di coagulare e causare eccessivo sanguinamento intraoperatorio. Il paracetamolo (tachipirina, efferalgan etc.) è invece sicuro e può essere preso in qualunque momento precedente il giorno dell’intervento.

Se fumate è importante che smettiate per almeno 3 settimane prima dell’intervento ed almeno 4 successivamente. Il fumo può contribuire alla formazione di cicatrici e causare una guarigione incompleta, fino a rendere inutile l’intervento.

La Procedura Chirurgica (FESS)

Si chiama FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery), la chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali che viene effettuata per risolvere i problemi di cattiva ventilazione e di drenaggio naso-sinusale alla base delle forme croniche o recidivanti di sinusite e delle forme acute complicate. La FESS si esegue di solito in anestesia generale. In alcuni casi selezionati, la programmazione può essere in regime di Day Surgery, ovvero senza ricovero di una notte.

L’obiettivo della chirurgia è quello di ristabilire il corretto drenaggio mucoso fra naso e seni paranasali allargando gli spazi di transizione fra questi due ambienti. Laddove necessario, grazie all’adeguato inquadramento del paziente, l’intervento sui seni paranasali può essere anche associato nell’ambito di unico tempo operatorio a procedure volte a correggere altre anomalie nasali, quali la correzione delle deviazioni del setto nasale (settoplastica) e la riduzione dei turbinati inferiori (turbinoplastica). Il trattamento chirurgico delle infezioni dei seni paranasali croniche prevede in genere l'esecuzione di una delle tre procedure di FESS più comuni: etmoidectomia, antrotomia mascellare e settoplastica associata a turbinoplastica con microdebrider.

Un intervento di chirurgia endoscopica nasale (FESS) ha una durata che può variare da 1 a 3 ore in relazione alle problematiche da risolvere ed è normalmente eseguito in anestesia generale. Nella maggior parte dei casi vi sarà somministrato un anestetico generale, il che significa che sarete addormentati per l’intera durata dell’operazione.

L’intervento richiede l’utilizzo di uno speciale endoscopio e di vari strumenti chirurgici. Con l’aiuto di fibre ottiche e tecniche di microchirurgia endoscopica, raramente ad occhio nudo o con microscopio operatorio, si rimuove il tessuto patologico e si apre un’ampia e definitiva comunicazione tra i seni paranasali e le cavità nasali, riducendo il rischio di recidive dell’infezione; in caso di polipi viene utilizzato un apposito strumento che frantuma e aspira i polipi (debrider o shaker).

Al termine della procedura si posiziona una medicazione nasale che limita il gocciolamento di sangue. Alla fine dell’intervento si applica una sostanza particolare a base di cellulosa semifluida che sostituisce il tamponamento nasale, permette al paziente di respirare dal naso e si dissolverà spontaneamente o sarà in parte aspirato nel post-operatorio. A volte può essere necessario un tamponamento e, se necessario, si posiziona un tubo di drenaggio per effettuare dei lavaggi nel postoperatorio.

Negli ultimi anni, inoltre, lo sviluppo di particolari tamponi e lamine siliconiche permettono una buona respirazione anche nel paziente tamponato. A fine intervento viene posizionato un tampone per ciascuna fossa nasale. I tamponi vengono mantenuti per almeno 48 ore.

Dopo l’intervento passerete circa un’ora in sala post-operatoria, un ambiente dove sarete monitorati nel periodo appena successivo all’operazione. (Sarete poi trasferiti in una sala post-operatoria successiva dove passerete altre 1-2 ore nell’attesa che vi riprendiate completamente). La maggior parte dei pazienti si sentono sufficientemente bene per andare a casa il giorno dell’intervento.

Cura Post-Operatoria

La cura post-operatoria ad un intervento di FESS può essere ritenuta tanto importante quanto l’intervento stesso e prevede accurate ispezioni endoscopiche allo scopo di controllare lo stato generale e di valutare la guarigione delle cavità nasali. Potete aspettarvi un leggero sanguinamento dal naso per 1-2 giorni dopo l’intervento e un senso di stanchezza generale per 1-2 settimane.

Sarà programmata per voi una serie di controlli postoperatori, essenziali per il successo finale dell’intera operazione. Ad ogni visita il vostro chirurgo eseguirà una procedura chiamata endoscopia nasale, al fine di controllare come i seni paranasali stanno guarendo. Il calendario delle vostre visite di solito include 3 visite durante le 6 settimane successive all’intervento.

Per la prima settimana dopo l’intervento non dovreste soffiarvi il naso. Inoltre, non dovreste piegarvi, sforzarvi o sollevare più di 10kg. Brevi passeggiate e le normali faccende domestiche sono ammesse in qualunque momento dopo l’intervento. Potrete ricominciare la vostra usuale attività fisica al 50% dell’intensità dopo una settimana e ad intensità piena dopo due settimane.

Dopo l’intervento, è importante avere cura del naso e dei seni paranasali per una corretta guarigione ed evitare o ridurre al minimo la formazione di cicatrici. Per agevolare la guarigione del naso e dei seni paranasali, è importante seguire la terapia come prescritto, con nebulizzazioni aerosol di acido ialuronico ad alto peso molecolare.

Il programma post-operatorio è legato all’eventuale posizionamento di presidi al termine dell’intervento; nel caso di utilizzo di tamponi nasali questi vengono rimossi in genere il mattino successivo alla procedura. In ogni caso è previsto un controllo dopo una o due settimane dalla procedura chirurgica per verificare il buon esito della stessa.

Rimosso il tamponamento, se presente, le secrezioni vengono aspirate e la cavità nasale viene medicata con pomate antibiotiche e con una garza non adesiva che il paziente lascerà in sede per 24-48 ore. Nei giorni successivi il paziente eseguirà al proprio domicilio lavaggi nasali con soluzioni saline (più volte al giorno), applicazioni di pomate nasali ed eventualmente di garza grassa secondo le istruzioni che verranno consegnate al momento della dimissione. Dovranno essere effettuate visite di controllo ambulatoriali per i successivi 10-15 giorni, queste verranno programmate di volta in volta compatibilmente con le necessità del caso clinico.

Di solito attività lavorative leggere o di ufficio possono essere riprese nel giro di 4-5 giorni dopo l’intervento mentre, soprattutto se il paziente è esposto a fumi, vapori, polvere, dovranno passare almeno 15 giorni prima di ritornare al lavoro.

Per il miglior beneficio dalla chirurgia, il paziente non può prescindere dalla sinergia terapeutica con gli specialisti - allergologo, immunologo, otorinolaringoiatra, pneumologo, che devono necessariamente partecipare al percorso diagnostico terapeutico per ottimizzare il risultato chirurgico ed il controllo dei sintomi locali e sistemici, allontanando le ricadute cliniche. Non sono necessarie metodiche specifiche di preparazione all’intervento.

Possibili Complicanze Post-Operatorie

Anche se è impossibile enumerare tutte le possibili complicanze che possono seguire ad un qualsiasi intervento chirurgico, quelle riportate successivamente sono le più comuni:

Emorragia postoperatoria: è infrequente e può verificarsi nei primi 7 - 8 giorni; si risolve con tamponamento nasale
Lacrimazione: è in genere modesta, dipende dal tamponamento nasale e scompare quando questo viene rimosso
Edema, ematoma o enfisema (presenza di aria) orbitario e/o periorbitario: dipende da una microfrattura della parete interna ed anteriore dell’orbita e si risolve di solito nel giro di qualche giorno. In alcuni rari casi (emorragie intraorbitarie) può essere necessario un intervento di decompressione dell’orbita che si esegue con un’incisione esterna a livello della giunzione delle palpebre lateralmente durante l’intervento stesso oppure in un secondo tempo
Sinechie settoturbinali: essendo gli spazi chirurgici estremamente ridotti, vi è la possibilità che si formino cicatrici fra il setto e le pareti laterali del naso, con ostacolo al passaggio dell’aria; se questo avviene è possibile eliminarle con un piccolo intervento in anestesia locale seguito da un nuovo tamponamento
Rinite crostosa: dopo l’intervento si possono formare più facilmente croste all’interno del naso; in questo caso il fastidio può essere alleviato con lavaggi nasali salini e l’utilizzo di creme adatte
Lacrimazione persistente a distanza dall’intervento: dipende da anomalie di cicatrizzazione con occlusione parziale o totale dei sottili canali di drenaggio delle lacrime che uniscono l’occhio al naso (canali naso-lacrimali).

Chirurgia Oncologica e Maxillectomia

Le neoplasie delle cavità nasali e dei seni paranasali sono per la maggior parte trattate per via endoscopica e più raramente per via esterna, con la cosiddetta FESS “functional endoscopic sinus surgery”, chirurgia funzionale dei seni paranasali. Tale interventi comprendono l’approccio a tutti i diversi seni, mascellare, etmoidale, sfenoidale, frontale (Draf I-II-III). Di seguito, in particolare, troviamo gli interventi demolitivi oncologici del mascellare, chiamati Maxillectomie.

Maxillectomia Mediale di Tipo 1

Questo tipo di approccio è applicato per lesioni coinvolgenti il forame pterigo-palatino, il canale pterigoideo, il seno mascellare senza estensione del tumore alla parete anteriore o antero-laterale e alla porzione più mediale della fossa pterigopalatina. Vengono sezionati i 2/3 posteriori del turbinato inferiore con conservazione della sua porzione anteriore. È così mantenuta l’integrità della valvola di Hassner e del dotto lacrimale.

Maxillectomia Mediale di Tipo 2 o “Sturmann Canfield”

Per neoplasie che coinvolgono la parete anteriore del seno mascellare, la porzione laterale della fossa pterigopalatina e la fossa infratemporale, viene eseguita una “maxillectomia estesa”, denominata anche “Tipo 2”. L’incisione del mucoperiostio dalla linea del mascellare viene proseguita al davanti della testa del turbinato inferiore che viene sacrificato. La branca montante dell’osso mascellare viene abbattuta con fresa fino ad esporre la sua parete anteriore, si seziona il dotto naso-lacrimale, si asporta tutta la parete mediale ottenendo così l’esposizione della parete anteriore, laterale e posteriore del seno mascellare.

Dopo aver individuato l’arteria sfenopalatina, si procede ad una sfenotomia con esposizione della parete laterale del seno sfenoidale che servirà, insieme al processo pterigoideo mediale, come punto di repere per l’individuazione del nervo vidiano. La settostomia posteriore, creando un accesso bilaterale, favorisce una più agevole introduzione degli strumenti e permette, anche al secondo operatore (chirurgia a “quattro mani”), la mobilizzazione endonasale del tumore, l’aspirazione del campo operatorio e la progressiva trazione della lesione.

Tecniche di Rianimazione Dinamica del Nervo Facciale

Il ripristino della continuità anatomica del nervo mediante anastomosi dei monconi (neuroraffia) rappresenta l’opzione più semplice ma spesso non praticabile. Altre tecniche più utilizzate nel ripristino della funzionalità nervosa sono l’anastomosi ipoglosso-facciale, anastomosi con interposizione di graft nervosi e la cross-face.

Il concetto di paralisi facciale recente si riferisce a quelle forme insorte da non più di 18 mesi dove non sono ancora insorti i fenomeni degenerativi a carico del nervo facciale che renderebbero non efficaci queste tecniche.

Indicazioni:

Paralisi iatrogene dopo chirurgia dei neurinomi dell’acustico
Sacrificio del nervo per interventi oncologici a carico della ghiandola parotide o dell’orecchio medio
Paralisi di Bell (idiopatiche) senza recupero funzionale

ANASTOMOSI IPOGLOSSO-FACCIALE

La procedura classica consiste nell’anastomosi diretta, termino-terminale, del moncone prossimale dell’ipoglosso con il tronco del facciale paralizzato. Spesso è riservata al recupero in esiti di paralisi iatrogene dopo l’exeresi dei neurinomi. La metodica nonostante dia buoni risultati in una percentuale elevata di pazienti comporta la paralisi dell’emilingua omolaterale con possibili complicanze nella deglutizione. Per questo è necessaria una precoce riabilitazione logopedica a carico dell’emilingua funzionante e della muscolatura facciale.

ANASTOMOSI MASSETERINO-FACCIALE

Consiste nell’utilizzo del nervo masseterino (ramo del trigemino che normalmente innerva il muscolo massetere deputato alla masticazione) per il recupero dell’attività contrattile del volto: tale nervo viene infatti suturato direttamente al tronco comune del nervo facciale determinando, con una latenza di circa 3-6 mesi dall’intervento, la contrazione del volto in risposta al movimento di masticazione. Anche in questo caso è necessaria la riabilitazione logopedica.

Approccio Petro-Occipitale Trans-Sigmoidea (POTS)

L’approccio petro-occipitale trans-sigmoidale è stato sviluppato per il trattamento delle lesioni a carico del forame giugulare e delle regione adiacenti (basicranio, spazio parafaringeo e angolo ponto-cerebellare). La via di accesso retrolabirintica permette di risparmiare l’orecchio interno e il nervo facciale.

Tumori della Faringe

Le neoplasie di questa sede sono per lo più carcinomi squamocellulari che si sviluppano maggiormente nel sesso maschile con incidenza maggiore intorno alla sesta decade di vita. Le sottosedi sono rappresentate da:

Rinofaringe: situato posteriormente alle coane (l’apertura posteriore delle fosse nasali). Contiene gli osti tubarici che comunicano con l’orecchio medio
Orofaringe: situato posteriormente alla bocca e comprende il palato molle, le logge tonsillari e le tonsille, la base della lingua
Ipofaringe: porzione inferiore della faringe che comunica in basso con l’esofago attraverso i seni piriformi

Per quanto riguarda i tumori del rinofaringe è stata riscontrata una correlazione tra l’infezione da Virus di Epstein Barr (EBV) e lo sviluppo della neoplasia. Per quanto riguarda invece l’orofaringe, ci può essere un’associazione con l’infezione da Papilloma Virus Umano (HPV), primo fra tutti il genotipo 16.

Clinica e iter diagnostico

La sintomatologia descritta dal paziente varia a seconda del distretto coinvolto. Nel caso di neoformazione a partenza dal rinofaringe, si ha una difficoltà respiratoria nasale da blocco coanale, con retrazione della membrana timpanica da disventilazione per blocco tubarico; possibile epistassi. Per i tumori dell’orofaringe e ipofaringe, la sintomatologia è per lo più otalgia riflessa, disfagia, emoftoe (saliva screziata di sangue).

L’esame obiettivo inizia con l’ispezione, in particolare per quanto riguarda l’orofaringe, in cui le lesioni possono essere evidenziate abbastanza agevolmente. Al fine di indagare meglio rinofaringe e ipofaringe si utilizza la rinofibrolaringoscopia con ottica flessibile.

L’approfondimento diagnostico, come per gli altri tumori del distretto testa collo viene effettuato mediante imaging, in particolare mediante TC collo con mezzo di contrasto, ancora meglio risonanza magnetica con mezzo di contrasto paramagnetico. Si eseguono poi esami di stadiazione, quali TC torace e PET. La diagnosi di certezza si ha con il prelievo bioptico.

Via Transotica Endoscopica Assistita

Questa via di approccio consente la rimozione di lesioni che interessano la rocca petrosa con o senza estensione all’angolo pontocerebellare in pazienti con funzione uditiva compromessa. Consiste in un primo tempo microscopico e una fase endoscopica al termine della procedura microscopica che ha lo scopo di radicalizzare il tessuto neoplastico intorno alle strutture nobili quali la carotide interna e il nervo facciale.

Mucocele

Il mucocele, è una formazione benigna espansiva di tipo pseudocistico. La sacca è delimitata da mucosa contenente muco occupante completamente un seno paranasale. Esso è capace di espandersi attraverso processi dinamici di riassorbimento e neogenesi ossea. Si differenzia da una cisti perché quest’ultima non occupa tutta la cavità. Si differenzia dall’empiema perché non è evolutivo.

La terapia è solamente chirurgica e consiste nel marsupializzare il seno interessato a livello del suo ostio, non viene mai rimossa la mucosa dalla cavità.

Fungus Ball

Con il termine Fungus Ball viene definito un particolare tipo di sinusite micotica che rientra nel gruppo delle forme non invasive (che nono invadono le mucose). In caso di interessamento dello sfenoide, l’unica obiettività rilevabile può essere un piccolo polipo davanti al suo ostio naturale. La Risonanza magnetica nucleare è utile per diagnosi differenziale. Macroscopicamente si presenta sottoforma di una concrezione grigiastra calcarea che non invade le mucose.