La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ECRP) è una procedura invasiva che consente di stabilire cosa impedisca il deflusso della bile e dei succhi pancreatici nell'intestino e di intervenire direttamente per risolvere il problema.
Si basa sulla combinazione di endoscopia e radiologia per studiare i dotti che portano all'intestino i succhi prodotti dal pancreas e la bile prodotta dal fegato e immagazzinata nella cistifellea.
L'ERCP si utilizza, per esempio, qualora sia necessario rimuovere calcoli e in presenza di tumori delle vie biliari, pancreatiche e della papilla di Vater (una sorta di valvola situata nel duodeno in cui sboccano i dotti biliari e pancreatici).
L’uso della ERCP a scopo esclusivamente diagnostico è stato soppiantato da metodi non invasivi quali la risonanza magnetica (colangio RM) e l’ecoendoscopia (EUS).
Come si esegue l’ERCP
L’esame viene eseguito in regime di ricovero, con paziente prono, supino o sul fianco sinistro, a seconda della necessità e delle preferenze tecniche dell’operatore, introducendo attraverso la bocca una particolare sonda flessibile, il duodenoscopio, dotato di una sorgente luminosa e di una piccola telecamera posta all’estremità, ma in sede laterale, che invia le immagini ad un processore e quindi ad uno schermo.
Il duodenoscopio, viene fatto avanzare fino alla prima porzione dell’intestino, il duodeno, dove è presente la papilla di Vater, una piccola sporgenza della mucosa con un orifizio nel quale sboccano i dotti principali biliare e quello pancreatico.
Il duodenoscopio è fornito di un canale operatore attraverso cui si possono introdurre gli accessori da utilizzare nelle procedure diagnostico-terapeutiche del caso.
Per accertarlo si inietta, attraverso la piccola cannula inserita nella papilla, un liquido (mezzo di contrasto) nel dotto biliare e nel dotto pancreatico.
Utilizzando raggi X sarà possibile visualizzare su di un monitor radiologico le immagini dei dotti riempiti dal mezzo di contrasto.
Ciò consentirà di perfezionare la diagnosi ed orientare le successive procedure terapeutiche.
A questa prima fase segue immediatamente la fase operativo-terapeutica.
Essa inizia quasi sempre con un taglio (sfinterotomia) che ha la funzione di ampliare l’orifizio papillare e consentire le manovre necessarie alla risoluzione delle patologie evidenziate, tramite l’utilizzo di accessori dedicati.
Questo taglio non provoca dolore.
I tempi di esecuzione della procedura sono mediamente di 60 minuti.
Procedure operative durante l'ERCP
- Biopsie: In corso di CPRE è possibile eseguire, se necessario, prelievi per l’esame istologico (piccoli campioni di tessuto prelevati con una specifica pinza) o prelievi citologici (campioni cellulari acquisiti con un particolare spazzolino). I campioni così prelevati saranno poi inviati ad un servizio di Anatomia ed Istologia Patologica per gli esaminati del caso.
- Sfinterotomia biliare o pancreatica: La sfinterotomia è rappresentata dalla taglio del muscolo circolare (sfintere) che chiude, a livello della papilla di Vater, sia la via biliare che il dotto pancreatico al fine di poter operare nei dotti a monte della papilla di Vater.
- Pre-cut: In caso di difficoltà ad incannulare la papilla, sia per impedimenti anatomici che per patologie concomitanti, si può far ricorso ad una tecnica che prevede il taglio della papilla (con accessori endoscopici specifici) per facilitare l’accesso al dotto biliare.
- Estrazione di calcoli biliari: La presenza di calcoli nelle vie biliari rappresenta l’indicazione più frequente ad eseguire una CPRE. Dopo aver eseguito la sfinterotomia e/o la sola dilatazione della papilla si può procedere alla rimozione dei calcoli. I calcoli di solito vengono rimossi dalle vie biliari lasciandoli liberi nel duodeno. Progredendo lungo l’intestino saranno poi eliminati con le feci. Per rimuovere i calcoli si utilizzano due tipi di accessori: i palloni o i cestelli da estrazione. I primi sono dei palloncini di forma sferica che vengono gonfiati a monte del calcolo per poi essere tirati in basso verso il duodeno sospingendo i calcoli fuori dalla sfinterotomia. I cestelli, invece, hanno all’estremità una sorta di gabbietta costituita da 4 o più fili che viene aperta nei dotti biliari al fine di catturare il calcolo il quale viene retratto in duodeno.
- Litotrissia: Quando i calcoli sono più grossi delle dimensioni della sfinterotomia, è necessario eseguire la loro frammentazione (litotrissia) all’interno della via biliare. Ciò può avvenire con tecnica meccanica (litotrissia con cestello), elettro-idraulica o laser-pulsata (litotrissia ad onde).
- Posizionamento di protesi: Le protesi (chiamate anche stent) utilizzate nelle patologie bilio-pancreatiche sono di due tipi, plastiche e metalliche. Le protesi si utilizzano generalmente per ricanalizzare i restringimenti patologici o stenosi dei dotti biliari e pancreatici che impediscono il flusso della bile o del succo pancreatico. La causa di queste stenosi può essere benigna, legata a patologie infiammatorie o cicatriziali postoperatorie, o maligna secondaria a malattie tumorali.
- Papillectomia: è una particolare tecnica resettiva che serve per asportare endoscopicamente i tumori che nascono dalla papilla di Vater.
Preparazione all'ERCP
Lo stomaco vuoto consente la migliore e più sicura esplorazione endoscopica.
A tal fine è necessario che il paziente sia a digiuno da almeno 12 ore; la presenza di cibo o residui alimentari limita il campo visivo inficiando l’attendibilità diagnostica della procedura e, in caso di vomito, può favorire il passaggio di residui alimentari nelle vie respiratorie.
E’ raccomandato un digiuno di 6-8 ore.
Nel colloquio precedente l’esame è indispensabile che il medico venga informato di eventuali malattie e/o allergie di cui il paziente soffre, se il paziente assume farmaci e se è portatore di pacemaker o di altra apparecchiatura impiantabile che possa interferire con strumenti elettromedicali.
Nel caso in cui il paziente assuma farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti, in previsione dell’esame, potrebbe rendersi necessaria la loro sospensione o sostituzione previo consulto con lo specialista di riferimento.
In condizioni cliniche particolari, può rendersi necessario l’utilizzo di farmaci che permettano il ripristino di valori adeguati dei test di coagulazione.
Nel caso di allergia al lattice si renderà necessario uno specifico allestimento della sala di endoscopia e l’utilizzo di materiali particolari.
In previsione di particolari atti endoscopici operativi, sulla scorta dell’anamnesi del paziente, degli esami clinico-strumentali eseguiti in precedenza e dell’esistenza di possibili fattori di rischio, sarà considerata l’opportunità di eseguire test ematici per la valutazione dell’assetto coagulativo.
Tale procedura prevede sempre l’utilizzo di una premedicazione adeguata al caso (sedativi, antidolorifici ed antispastici); a tal fine si posiziona un accesso venoso periferico e si monitorizzano la frequenza cardiaca, la saturazione d’ossigeno del sangue e la pressione arteriosa.
Nel caso in cui si decida per una sedazione profonda, sarà necessaria la presenza dell’anestesista: il paziente verrà sottoposto a valutazione anestesiologia e dovrà firmare un consenso specifico e separato proposto dal medico anestesista.
Poiché la CPRE prevede l’utilizzo di raggi X, tutte le donne in età fertile devono avere la certezza assoluta di non essere in gravidanza, onde evitare danni al feto.
E’ necessario l’accompagnamento di un amico o di un familiare per il rientro al domicilio dopo l’esame.
Per motivi di sicurezza, verrà chiesto di rimuovere occhiali, lenti a contatto e dentiere.
Rischi e Complicanze
L’ERCP è una procedura invasiva ma sicura e le complicazioni gravi esistono ma sono rare.
La CPRE è una procedura endoscopica complessa e, come tale, è gravata da possibili complicanze.
Verosimilmente le cause di questa pancreatite possono essere molteplici ma, di solito, la reazione pancreatica è di lieve entità, con una risoluzione spontanea di pochi giorni.
Tuttavia la procedura può associarsi a episodi di pancreatite severa.
Possibili complicanze specifiche sono: la pancreatite, l’emorragia, le infezioni, la perforazione e le complicanze cardio-polmonari, secondarie alla sedazione.
Inoltre, il paziente deve essere informato del fatto che tali complicanze possono essere talora gravi e comportare l’allungamento del tempo di degenza, la necessità di un trattamento chirurgico o operativo radiologico e, infine, raramente, anche il decesso.
- La pancreatite (infiammazione del pancreas) è la complicazione più frequente, che si verifica in circa il 3-5% delle persone sottoposte a ERCP. Quando si verifica, di solito è lieve, causando dolore addominale e nausea, che si risolvono dopo alcuni giorni in ospedale.
- A volte l’endoscopista deve tagliare la papilla (il punto in cui il dotto biliare comune e il dotto pancreatico si uniscono all’intestino tenue) per allargarla e talvolta può verificarsi un sanguinamento da questo taglio.
- Una condizione grave durante e dopo ERCP è la perforazione duodenale.
- L’infezione dei dotti biliari (colangite) è un’altra complicanza rara in generale ma che può verificarsi.
Dopo la procedura
Dopo la procedura il paziente viene monitorato fino al completo recupero post sedazione ed inviato in reparto.
La prosecuzione del digiuno e l’esecuzione di controlli ematochimici e clinici per il monitoraggio di eventuali complicanze sono regolamentate dai protocolli del centro di esecuzione della procedura e delle singole unità di ricovero del paziente.
Nelle prime 12 ore dopo la procedura possono comparire dolori addominali generalmente di scarsa importanza clinica che dovranno comunque essere valutati dal personale medico.
Al termine dell’esame bisogna stare a riposo e a digiuno.
Nell’arco delle 24 ore successive, se non si manifestano complicanze, si deve seguire una dieta semiliquida, continuando a evitare sforzi.
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