Quando il Medico Gastroenterologo Endoscopista esegue un esame endoscopico, il principale compito è quello di scoprire piccole lesioni tumorali, che si chiamano polipi, e asportarle. L’Endoscopia è il gold standard nella prevenzione dei tumori gastro-intestinali ed i Pazienti si sottopongono all’intervento con questo scopo.
Classificazione e Terapia Endoscopica
Il Medico deve resecare le lesioni che incontra durante l’esame endoscopico, evitando di bioptizzarle. Se invece decide che non è possibile operare endoscopicamente il Paziente, asportando il polipo, perché questo ha caratteristiche di malignità, perché è fisso sui piani mucosi sottostanti, perché ha dimensioni eccessive o per qualsiasi altro motivo, a insindacabile giudizio dell’Operatore, allora è opportuno che il Gastroenterologo infiltri la lesione con inchiostro di china, in modo che il successivo approccio chirurgico laparoscopico sia reso più agevole. In tal caso va anche eseguita la biopsia per la caratterizzazione istopatologica della lesione.
Tale biopsia è inutile, se poi la lesione sarà asportata in toto; e può anche rendere più complicata la successiva polipectomia endoscopica, a causa della fibrosi, successiva alla lesione da biopsia.
Polipi dello Stomaco
I polipi gastrici sono rilevatezze della mucosa e sono per la maggior parte iperplastici, cioè benigni. L’aspetto è sessile o peduncolato ed arrivano ad una frequenza oltre l’85%, insieme ai polipi ghiandolari cistici fundici. Molto più rari sono gli adenomi, cioè i polipi con potenziale di malignità, il cui rischio di evoluzione carcinomatosa è elevato, arrivando al 70% dei casi ed è spesso indipendente dalle dimensioni, in quanto il cancro precoce dello stomaco può misurare anche sono 15 o 20 millimetri. Gli amartomi sono formazioni polipose molto rare, benigne, causate da un anomalo accrescimento di strutture muscolari dello stomaco.
I polipi cistici del fondo sono formati dalle ghiandole dello stomaco che si sono dilatate, senza presentare alcuna atipia cellulare, con un rischio di malignità molto basso.
La classificazione endoscopica di Kudo, che si ottiene con la visione endoscopica ad alta definizione, con la magnificazione e con la colorazione elettronica NBI, non è utilizzabile per i piccoli polipi gastrici, i quali, come ho detto, sono quasi sempre benigni e sono facilmente asportabili, per eseguire l’esame istologico. Quelli più grandi devono essere operati chirurgicamente, se la classificazione eco-endoscopica dimostra la loro infiltrazione oltre i mille Micron. I tipi SM1 possono essere trattati endoscopicamente, con la mucosectomia o con la dissezione sottomucosa. I polipi gastrici sono in rapporto alla gastrite cronica, specialmente quella dove è presente metaplasia intestinale e atrofia ghiandolare. Per tale motivo si applicano programmi di follow-up ai Pazienti affetti da tale patologia.
È importante la classificazione endoscopica del cancro gastrico precoce (Early Gastric Cancer), messa a punto dai gastroenterologi giapponesi, considerando l’elevata incidenza nei Paesi orientali.
Cancro Gastrico Precoce (Early Gastric Cancer)
Il cancro gastrico precoce (Early Gastric cancer) si presenta in forma di ulcera o di polipo. È una patologia endemica nei Paesi orientali ed i Giapponesi lo hanno studiato dettagliatamente. Quando ha dimensioni ridotte, allo stadio iniziale, viene trattato endoscopicamente con la mucosectomia o con la dissezione sottomucosa, mentre in Occidente la chirurgia è la metodica più utilizzata.
Il cancro dello stomaco è definito precoce, quando non infiltra la sottomucosa, a prescindere dalla presenza o meno di metastasi linfonodali, secondo la Japanese Society for Gastroentrological Endoscopy.
Esso ha dimensioni tra 10 mm e 20 mm, non dà sintomi e le metastasi ai linfonodi sono rare, non più del 10% dei casi. Il cancro gastrico è in aumento in Giappone, dove viene diagnosticato con una frequenza tre volte superiore alla nostra, perché gli Orientali effettuano screening di massa ed utilizzano, da tempo, le metodiche tecnologiche avanzate di cromoendoscopia elettronica, magnificazione ed eco-endoscopia.
La classificazione endoscopica più utilizzata è quella di Parigi 2002, che definisce tre tipi di lesioni tumorali del tratto gastrointestinale, e quindi anche delle lesioni tumorali gastriche: il tipo I (protrudente), che si presenta come un polipo benigno, il tipo II (superficiale) che ha tre sottotipi: IIa (elevato), IIb (piano), IIc (piano-depresso) e il tipo III (escavato).
I tipi I fino al IIb sono resecabili con la mucosectomia endoscopica o la dissezione sottomucosa, previa un’opportuna valutazione eco-endoscopica, e l’esame istologico del pezzo in toto chiarirà se l’infiltrazione sottomucosa è tale da suggerire un trattamento chirurgico o chemioterapico.
L’alta definizione, la magnificazione e la cromoendoscopia elettronica permettono la diagnosi in queste fasi iniziali, mentre per i tipi IIc e III la terapia endoscopica non è attuabile e si procede al prelievo bioptico, per la conferma istologica, prima dell’intervento chirurgico.
La mucosectomia endoscopica è fattibile per il tipo I fino a 20 mm di diametro e per il tipi IIa e IIb (superficiale elevato e piano) fino a 10 mm, mentre è controindicata per gli altri tipi ed in presenza di metastasi linfonodali. Bisogna infiltrare la sottomucosa, con una soluzione isotonica o ipertonica, mescolata ad Adrenalina, e poi tagliare con l’ansa diatermica ed elettrobisturi, dopo aver catturato tutta la lesione e buona parte della mucosa sana circostante. La tecnica del cappuccio è utilizzata da alcuni Operatori per essere certi di resecare una maggior porzione di tessuto.
La dissezione con ago-bisturi, con ausilio o meno del cappuccio, è la dissezione sottomucosa, che arriva più in profondità ed è usata perché permette la resezione unica en bloc di tutto il tumore.
Alcuni studi hanno evidenziato che la Resezione Mucosa Endoscopica (EMR) in un tempo unico è efficace come la Dissezione Sottomucosa, se il cancro gastrico è inferiore a10 mm. Queste lesioni così piccole, definite “minute gastric cancer” vanno trattate con l’EMR, perché ha meno rischi di complicazioni immediate per sanguinamento o perforazione.
Invece una metanalisi comparativa tra ESD e EMR ha dimostrato la superiorità della ESD per efficacia e radicalità, rilevando che le complicazioni a lungo termine delle due procedure sono equivalenti e l’unico svantaggio della dissezione sottomucosa sarebbe un tempo maggiore di esecuzione.
La dissezione sottomucosa ESD può essere utilizzata in abbinamento alla chirurgia laparoscopica, anche in caso di potenziali metastasi linfonodali, valutate con l’eco-endoscopia, perché, la successiva linfadenectomia laparoscopica, consente la completa pulizia e la stadiazione del cancro.
Le complicanze della mucosectomia e della dissezione sottomucosa sono l’emorragia, la perforazione e, più raramente, la stenosi. Dopo l’intervento endoscopico, è opportuno un follow-up, più assiduo durante il primo anno, con controlli a 3-6-12 mesi.
Cause e Sintomi
Nella maggior parte dei casi, i polipi gastrici non provocano alcuna manifestazione sintomatologica o segno della loro presenza. I polipi gastrici sono masse cellulari che si formano nella mucosa dello stomaco e possono, come i polipi intestinali, essere benigni o dare origine a tumori causando tumore allo stomaco. Essi sono rari e, solitamente, non causano nessun sintomo.
La maggior parte dei polipi gastrici non si trasformano in carcinoma, ma alcuni tipi possono aumentare il rischio di sviluppare tumore allo stomaco.
I polipi gastrici si formano a causa di una lesione alla mucosa dello stomaco.
Di solito i polipi gastrici non causano alcun sintomo, ma con lo sviluppo e l’ingrossamento del polipo potrebbero formarsi sulla sua superficie delle ulcere. Raramente accade che il polipo blocchi l’apertura tra lo stomaco e l’intestino tenue.
Nella maggior parte dei casi, come accennato, i polipi non comportano alcun tipo di sintomo.
I polipi gastrici sono in rapporto alla gastrite cronica, specialmente quella dove è presente metaplasia intestinale e atrofia ghiandolare.
Tipi di Polipi Gastrici
- Iperplastici: sono nella maggior parte dei casi una delle conseguenze di una gastrite che si è cronicizzata e che, solitamente, è dovuta ad un’infezione da Helicobacter pylori.
- Ghiandolari: generalmente si formano nel fondo dello stomaco (per questo vengono chiamati polipi ghiandolari del fondo), hanno dimensioni piccole e possono formarsene tanti.
- Polipi amartomatosi: è una forma di polipo che, in realtà, è piuttosto raro si formi nello stomaco. Fanno parte di questa famiglia i polipi della sindrome di Peutz-Jeghers, quelli della sindrome di Cowden e i polipi giovanili, che hanno una prevalenza del 2% in bambini e adolescenti.
- Polipi adenomatosi: rappresentano il 3-26% di tutti i polipi gastrici e spesso si riscontrano associati a gastrite cronica e infezione da Helicobacter pylori.
Diagnosi
L’endoscopia è l’unico modo e il più affidabile per rilevare la presenza di polipi nello stomaco e per determinarne la tipologia e la dimensione.
Vengono anche effettuati i raggi x per determinare la posizione dei polipi e la loro dimensione, attraverso l’utilizzo di un agente di contrasto.
Trattamento
La rimozione dei polipi è una scelta sempre consigliabile e non dipende dalla loro tipologia. L’eliminazione del polipo è sempre consigliata, a prescindere dalla tipologia a cui appartiene. L’intervento con endoscopia è quasi sempre risolutivo, tranne quando il polipo ha subito un’evoluzione cancerosa. Dopo l’intervento endoscopico, è opportuno un follow-up, più assiduo durante il primo anno, con controlli a 3-6-12 mesi.
Quelli più grandi devono essere operati chirurgicamente, se la classificazione eco-endoscopica dimostra la loro infiltrazione oltre i mille Micron. I tipi SM1 possono essere trattati endoscopicamente, con la mucosectomia o con la dissezione sottomucosa.
Polipi piccoli non adenomi:
Polipi di grandi dimensioni:
Adenoma:
Polipi associati con poliposi adenomatosa familiare:
Cosa mangiare dopo polipectomia allo stomaco?
Le 24 ore che seguono l’intervento di asportazione dei polipi sono le più delicate. A tal proposito, sarebbe bene seguire un’alimentazione leggera, assumendo cibi morbidi. Per questa ragione, viene somministrato un regime alimentare prettamente liquido e privo di cibi solidi.
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