Emorragia Cerebrale: Come la Risonanza Magnetica Rivoluziona la Diagnosi Precoce

L’emorragia intracranica è una fuoriuscita di sangue provocata dalla rottura di un vaso arterioso o venoso che decorre nel cranio. L’emorragia può essere di origine traumatica o per cause spontanee non traumatiche come nella rottura di un vaso malformato (es. aneurisma e/o angioma) o indebolito da altre cause patologiche (ipertensione, neoplasie).

Cause e Fattori di Rischio

L’emorragia può essere causata da un trauma cranico (vedasi i casi che insorgono a seguito di un incidente stradale o di una caduta) oppure può essere spontanea, legata cioè a diverse cause mediche. L’ipertensione arteriosa rappresenta il principale fattore di rischio, dal momento che l’aumento della pressione sanguigna espone le pareti dei vasi cerebrali a una serie di modificazioni che, nei casi più gravi, possono rappresentare il prodromo di una rottura.

Altre importanti cause sono rappresentate da malformazioni congenite, ma evolutive (aneurismi e altre malformazioni dei vasi, vene o arterie), da difetti della coagulazione del sangue, da neoplasie cerebrali, dall’uso di farmaci anticoagulanti e di sostanze stupefacenti. La ragione principale di emorragia cerebrale è l’ipertensione arteriosa, agente del 60/70% dei casi. Gli alti valori pressori sono responsabili di grosse modifiche strutturali a carico delle pareti delle arteriole cerebrali che possono predisporle alla rottura.

Un’altra ragione alla base delle emorragie cerebrali viene ascritta alla deposizione di sostanza amiloide dentro alle pareti vasali (angiopatia amiloide).

Sintomi

L’emorragia cerebrale si manifesta con sintomi abbastanza chiari, ma che possono variare a seconda della sede e dell’entità del sanguinamento. Cefalea (improvvisa e molto violenta), nausea e vomito sono tra i segnali più comuni. Possono, tuttavia, comparire anche altre manifestazioni, quali disturbi del linguaggio, della sensibilità e della coordinazione, emiparesi, disturbi respiratori, compromissione dello stato di coscienza e crisi epilettiche.

L’accumulo di sangue all’interno del cranio può, inoltre, provocare una notevole compressione dei tessuti cerebrali, nonché limitare l’apporto sanguigno ed indurre un notevole aumento della pressione intracranica, evento che può essere causa di svenimento, coma o addirittura morte. Dal momento dell’esordio, la sintomatologia può peggiorare in modo progressivo oppure può avere un’evoluzione molto rapida.

Quando il sangue si riversa nel tessuto cerebrale, si forma una raccolta voluminosa che aumenta la pressione all’interno del cranio, una struttura rigida che non può espandersi. I sintomi compaiono in modo improvviso e tendono a peggiorare rapidamente. Debolezza o paralisi di un braccio, una gamba o metà del viso. Anche uno solo di questi sintomi, se insorge all’improvviso, deve far sospettare un ictus.

Diagnosi

Il sospetto diagnostico matura quasi sempre dall’interpretazione dei sintomi e dei segni clinici manifestati dal paziente che giunge in pronto soccorso. La conferma diagnostica richiede, tuttavia, la «fotografia» dell’emorragia cerebrale. Ciò è reso possibile dalla diagnostica per immagine. Una tac o una risonanza magnetica, eventualmente integrate da sequenze angiografiche, permettono di visualizzare l’accumulo di sangue e di identificarne la causa.

La diagnosi di emorragia cerebrale si sospetta in base alla valutazione clinica e si conferma con esami di imaging cerebrale come la TAC. Entrambe le metodiche rivestono un ruolo di primo piano, come spiega il prof. La tac, indagine molto diffusa ed accessibile, facilmente eseguibile e rapida, è ormai riconosciuta come metodica neuroradiologica di prima istanza soprattutto perché permette di discriminare l’evento ischemico acuto da quello emorragico, differenziazione essenziale per la corretta programmazione dell’iter clinico e terapeutico.

Ruolo della Risonanza Magnetica

La risonanza magnetica si serve di campi magnetici per produrre immagini dettagliate del cervello. La risonanza magnetica all’encefalo conduca a rilevare anzitempo la presenza di condizioni che rendano probabile il verificarsi di un ictus. Parimenti, questo accertamento diagnostico e preventivo è fondamentale nella gestione e nel trattamento di aneurismi, idroencefalite, cisti, encefaliti, emorragie, ematomi ed edemi.

Oltre che per finalità di carattere preventivo, la risonanza magnetica all’encefalo può essere utile in tutti i casi in cui la comparsa di una specifica sintomatologia possa rendere critico lo stato di salute del paziente. Come qualsiasi risonanza magnetica, anche quella che interessa il distretto dell’encefalo offre al medico, ed indirettamente anche al paziente, un quadro chiaro ed esaustivo dello stato di salute del distretto corporeo esaminato.

D’altra parte, la risonanza magnetica fornisce una sensibilità ottimale per i marcatori di malattia dei piccoli vasi (SVD), ma non è stata inclusa nei precedenti punteggi di stratificazione del rischio.

Il Punteggio MACRO

Un nuovo punteggio denominato MACRO e basato sulla risonanza magnetica mostra prestazioni eccellenti nel predire la probabilità di emorragia intracerebrale (ICH) spontanea, e potrebbe essere utile nel guidare ulteriori indagini su questo tema. A tale scopo, gli autori hanno aggregato i dati di due grandi coorti di studi osservazionali di pazienti consecutivi con ICH sottoposti a risonanza magnetica cerebrale e ad almeno una metodica angiografica entro 90 giorni dalla comparsa dei sintomi.

Per valutare la probabilità di una causa macrovascolare, hanno poi costruito il punteggio MRI Assessment of the Causes of intRacerebral haemOrrhage (MACRO), validato sia internamente sia tramite una coorte indipendente. Il punteggio finale include l’età (0-39, 40-69 o ≥70), la localizzazione dell’ICH (lobare, profonda o infratentoriale) e i marcatori di SVD alla RM (≥1 microsanguinamento, ≥1 lacuna, presenza di siderosi corticale superficiale o iperintensità della sostanza bianca secondo la scala Fazekas).

Il punteggio MACRO ha mostrato una C statistica corretta per l’ottimismo di 0,90 (IC al 95%: 0,88-0,93), superiore ai punteggi esistenti basati sulla TC (p< 0,001). Nella validazione esterna, la C statistica è stata di 0,87 (IC al 95%: 0,80-0,94).

Aneurisma Cerebrale

Un aneurisma cerebrale consiste in un rigonfiamento di un vaso sanguigno causato da un indebolimento della parete del vaso stesso. Raramente un aneurisma può crescere tanto fino a rompersi, ma quando accade la diretta conseguenza è una emorragia cerebrale: l’emorragia subaracnoidea. Gli aneurismi possono svilupparsi ovunque, ma i luoghi più comuni sono l’aorta addominale e il cervello.

L’aneurisma cerebrale è caratterizzato da un rigonfiamento situato all’interno dei vasi sanguigni. Nella maggior parte dei casi, la rottura si verifica nello spazio che intercorre tra il cervello e le membrane che lo ricoprono (meningi). I sintomi di un aneurisma cerebrale sono raramente avvertibili, a meno che il vaso sanguigno non si rompa provocando un’emorragia. Escludendo l’emorragia cerebrale, i sintomi iniziano ad avvertirsi quando un aneurisma preme contro le meningi o i nervi cranici.

Per aneurisma intendiamo la dilatazione focale di un vaso arterioso in corrispondenza della quale la parete si tende, assottigliandosi e formando una bolla. Quando questa malformazione viene riscontrata a carico delle arterie cerebrali, parliamo di aneurisma intracranico, o aneurisma cerebrale. I tratti vasali più suscettibili a sviluppare un aneurisma sono quelli a livello delle biforcazioni, in quanto il sangue che attraversa queste regioni ha un flusso più turbolento e l’impatto su queste aree è più vigoroso.

Attraverso la TAC possiamo innanzitutto valutare le dimensioni e la sede della sacca aneurismatica, le dimensioni sono infatti direttamente correlate al rischio di rottura. Un aneurisma di 6-7 mm ha un rischio di sanguinamento/anno basso, se superiore a 7 mm è generalmente da trattare. Spesso capita di riscontrare aneurismi non rotti in modo occasionale, perché si sta valutando un paziente per altre sintomatologie. Ciò succede perché gli aneurismi possono rimanere silenti o dare sintomatologia da “effetto massa” con nausee, cefalee e compressione di nervi cranici con disturbi della motilità oculare.

Presso Clinica Privata Villalba, grazie alla nostra TAC Volumetrica Dinamica 4D, possiamo osservare l’aneurisma che pulsa, ma non solo: possiamo verificare la presenza di altre bolle, più piccole, nella parete della sacca aneurismatica.

Trattamento dell'Aneurisma

Una volta individuato il problema, occorre indagare le probabilità di sanguinamento e la conseguente necessità dell’intervento chirurgico. Ad oggi non c'è modo di prevedere il sanguinamento, l’aneurisma viene spesso diagnosticato al momento della sua rottura. La diagnosi dev'essere rapida e precisa, in quanto le cure da prestare al paziente devono essere immediate. Il trattamento può essere chirurgico o endovascolare.

Il trattamento chirurgico, da eseguirsi in anestesia generale, prevede la chiusura selettiva dell’aneurisma con una o più clip in titanio, avendo cura di mantenere il flusso nel vaso portante e nei vasi vicini. Il vantaggio principale della chirurgia è quello di ottenere un’esclusione completa della sacca aneurismatica nella quasi totalità dei casi. Il trattamento endovascolare, effettuato mediante embolizzazione, consiste nel rilascio all’interno dell’aneurisma di sottili filamenti metallici in platino, allo scopo di rallentare il flusso ematico all’interno della sacca aneurismatica e di indurne in tal modo la trombosi.

Trattamento Generale dell'Emorragia Cerebrale

Il trattamento dell’emorragia cerebrale dipende dalla causa, dalla sede e dall’estensione della raccolta ematica. La soluzione può essere di tipo conservativo o, più spesso, chirurgico. Le emorragie, dovute a condizioni mediche e, nella maggior parte dei casi a picchi ipertensivi, non estese, in pazienti asintomatici o con lieve compromissione del quadro neurologico, prevedono un atteggiamento conservativo.

Questo è basato sulla somministrazione di diuretici ed eventualmente corticosteroidi (utili a ridurre la pressione intracranica), antipertensivi (con una pressione sanguigna nella norma il rischio di nuove emorragie si abbassa), talora anticonvulsivanti (per ridurre il rischio di crisi epilettiche) ed antiemetici (agiscono sullo stato di malessere generale).Il trattamento chirurgico è invece riservato ai casi più complessi, in cui è necessario rimuovere la causa scatenante, neoplasie e malformazioni vascolari, o evacuare una voluminosa raccolta ematica in pazienti clinicamente compromessi.

In particolare, bisogna considerare il trattamento di esclusione dal circolo di malformazioni vascolari del tipo di aneurismi o malformazioni artero-venose. Questa procedura può essere eseguita per via endovascolare o transcranica. La scelta dell’opzione terapeutica da prediligere viene assunta in collaborazione tra il neurochirurgo e il neuroradiologo interventista, considerando i seguenti fattori: l’età, le condizioni cliniche e le caratteristiche morfologiche dell’aneurisma.

In tutti i casi è necessario, inoltre, uno stretto monitoraggio clinico ed emodinamico, con frequenti controlli neuroradiologici, atti a valutare il risultato del trattamento e l’evoluzione del quadro clinico. Nelle persone per le quali non serve l’intervento chirurgico è basilare eseguire un attento e continuo controllo dello stato neurologico e dei parametri vitali: bisogna dare una speciale attenzione al controllo dell’ipertensione arteriosa. Nell’eventualità di un grosso edema cerebrale può esserci bisogno di somministrare dei diuretici osmotici.

Prevenzione

A oggi non vi sono norme di prevenzione di una emorragia cerebrale. Tuttavia è fondamentale l’assunzione di un regolare stile di vita basato su un’alimentazione equilibrata con ridotta assunzione di alcolici e superalcolici, accompagnata da una costante attività fisica. Riguardano la prevenzione delle emorragie spontanee intracerebrali secondarie ad ipertensione arteriosa. Condurre uno stile di vita equilibrato, fare adeguata attività fisica e avere una alimentazione sana è indispensabile per mantenere la pressione nei valori ottimali e proteggere l’apparato vascolare.

Statistiche

In Italia i casi annui di emorragia cerebrale dovuti alla rottura di aneurismi intracranici oscillano tra i 5000 e i 7000 e la mortalità raggiunge il 30%. A soffrirne sono per lo più le donne e l’incidenza massima (in ambo i sessi) è nella sesta decade di vita (50-59 anni). Il tasso di incidenza dell’ictus è piuttosto elevato: si stima che ogni anno siano 200.000 i casi accertati all’interno del nostro paese.

Ictus

Noto anche con la definizione di “colpo apoplettico”, l’ictus è una patologia che tende a manifestarsi nelle circostanze in cui l’afflusso di sangue diretto al cervello si interrompe o si riduce in maniera drastica. Definire o quantificare le conseguenze di un ictus è un’operazione piuttosto complessa: ogni fenomeno, infatti, tende ad avere ripercussioni diverse da soggetto in soggetto.

Infatti, questa condizione patologica ha delle conseguenze direttamente collegate alla sezione del cervello da essa interessata: in seguito ad un ictus si possono, per esempio, riscontrare nel soggetto colpito difficoltà di pensiero e di linguaggio o, in alcuni casi, problemi di mobilità anche permanenti. In questo senso, dunque, la definizione di un piano di riabilitazione efficace e mirato assurge ad un ruolo di primaria importanza. Sono numerosi, infine, i casi in cui l’ictus si rivela mortale.

I fattori di rischio in grado di giocare un ruolo più o meno rilevante nell’insorgenza della patologia sono molteplici: tra i più comuni e deleteri figurano l’abuso di alcool ed il fumo di sigaretta. Esame innocuo e piuttosto efficace, la risonanza magnetica encefalo è un accertamento diagnostico per immagini di estrema importanza nel processo di prevenzione dell’ictus.

Generalmente si tende ad identificare questi fenomeni con l’acronimo “TIA”, che si riferisce ad una condizione nella quale il paziente palesa una momentanea perdita di coscienza o una transitoria diminuzione delle proprie facoltà motorie e sensoriali: questa circostanza, che si palesa nella maggior parte dei casi in maniera talmente veloce da non provocare la morte delle cellule cerebrali, rappresenta il sintomo più eclatante tra quelli che possono preludere ad un ictus. Si stima che il 30% dei soggetti che hanno subito un TIA sia destinata a scontare le conseguenze di un ictus.

La risonanza magnetica encefalo non è un accertamento invasivo: la durata dello screening è solitamente compresa tra i 30 ed i 60 minuti. In alcuni casi può essere richiesta la somministrazione di un sedativo. Non vi sono particolari procedure da osservare prima di sottoporsi ad una risonanza magnetica all’encefalo: al paziente è richiesto soltanto di privarsi, prima dell’inizio dello screening, di tutti gli indumenti e gli accessori che contengono parti metalliche, come cinture, bracciali o orologi.