Scopri i Segreti per Diagnosticare la Tachicardia Ventricolare con l'ECG: Guida Essenziale e Criteri Chiave

La competenza di saper interpretare almeno le principali aritmie, è una riconosciuta responsabilità dell’infermiere ed è basata sullo storico incarico, sin dai tempi del mansionario, dell’esecuzione dell’ECG e dell’eventuale richiesta tempestiva dell’intervento medico, secondo la Legge 42/99 (Abrogazione del mansionario) e i suoi criteri guida e criteri limite delle competenze infermieristiche.

Una guida completa, spiegata il più semplicemente possibile, di tutte le principali aritmie cardiache che possono presentarsi al tracciato elettrocardiografico.

Diagnosi Differenziale delle Tachicardie a QRS Larghi

Il problema della diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS larghi è antico ma sempre nuovo, posto che non disponiamo ancora di un approccio semplice per risolverlo, nonostante le numerose ricerche ad esso dedicate.

In una tachicardia a complessi QRS larghi sono possibili tre diagnosi:

Tachicardia ventricolare.
Tachicardia sopraventricolare in cui l’aumentata durata dei complessi QRS dipende da blocco di branca preesistente o da blocco di branca funzionale tachicardia-dipendente (aberranza), oppure consegue all’effetto di farmaci antiaritmici.
Tachicardia sopraventricolare nella quale l’attivazione ventricolare avviene tramite una via accessoria (tachicardia preeccitata).

La tachicardia a QRS larghi può essere dovuta a un’ectopia ventricolare o può derivare da una tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza o semplicemente condotta ai ventricoli in presenza di un blocco di branca preesistente.

La diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS larghi non è difficile se si impiega un approccio “olistico”, che tenga conto dei numerosi segni disponibili, senza pretendere che un singolo criterio offra una soluzione semplice e immediata.

Gli elementi da ricercare all’ECG sono tutti indicativi di ectopia: l’aberranza viene diagnosticata per esclusione, non essendo basata sul riscontro di segni positivi ma sull’assenza di elementi indicativi di ectopia.

Criteri Diagnostici Generali

Fra i criteri diagnostici generali si trovano:

La dissociazione atrio-ventricolare, caratterizzata dalla mancanza di relazione fra le onde P e i complessi QRS; a volte questa condizione è immediatamente evidente ma più spesso si riconosce solo con un’attenta analisi del tracciato. Spesso tale criterio non è facilmente identificabile in quanto alcune P possono essere retrocondotte o essere nascoste al NADIR dell’onda S rendendo particolarmente difficile l’interpretazione. DISSOCIAZIONE A-V: una attività ventricolare con elevata frequenza ed attività degli atri che si depolarizzano con un ritmo completamente diverso, che è solitamente più basso, indica la presenza di una dissociazione atrio ventricolare segno di origine ventricolare dell’evento aritmico che stiamo analizzando.
Il blocco ventricolo-atriale di II grado, caratterizzato da una relazione fra i complessi ventricolari e gli atriogrammi, ma con un numero di QRS maggiore di quello delle P.
I battiti di cattura e/o di fusione. CATTURA o FUSIONE: un improvvisa normalizzazione del QRS indicante la cattura ventricolare ad opera di un battito atriale o la presenza di un battito con morfologia caratteristica per fusione ( fusione tra un fronte d’onda sopraventricolare con quello ventricolare ) è patognomonico di origine ventricolare.
La concordanza precordiale, esprimibile anche come assenza di complessi RS (o anche rs, Rs, rS) nelle derivazioni precordiali. CONCORDANZA: Osservando la morfologia del ventricologramma nelle derivazioni percordiali destre e sinistre risulta patognomonica di tachicardia ventricolare la concordanza dei ventricologrammi , cioè completamente positivi o completamente negativi sia in VI che in V6. La concordanza positiva ha una discreta percentuale di falsa positività, assoluta certezza diagnostica, invece, nella concordanza negativa.
L’intervallo >100 ms fra l’inizio del QRS e il nadir dell’onda S in una derivazione precordiale. N.B.: In una qualunque derivazione precordiale, identificare un ritardo tra l’inizio del QRS ed il nadir della S superiore a 100 millisecondi è indicativo di origine ventricolare della tachicardia.

Alcuni criteri ritenuti in passato utili, come la direzione dell’asse di QRS o la durata del complesso ventricolare, sono oggi considerati di scarsa importanza; inoltre è stato dimostrato che elementi come l’età, la situazione emodinamica, la frequenza cardiaca e la regolarità della tachicardia possano essere fuorvianti e quindi da non impiegare nella diagnosi differenziale.

Un ruolo importante riveste l’analisi morfologica del QRS in V1 e V6: semplici segni consentono di distinguere l’ectopia, che si presenta come un blocco di branca “atipico”, dall’aberranza, che si esprime invece con quadri di blocco di branca “tipico”.

I criteri morfologici, tuttavia, hanno dei limiti poiché fattori inattesi, come un pregresso infarto miocardico, possono rendere “atipico” un quadro di blocco di branca anche in presenza di una tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza.

Criteri di Vereckei e Brugada

È stato di recente proposto un nuovo algoritmo basato solo sull’analisi di aVR.

VERECKEI and BRUGADA criteria:Secondo quanto descritto dal Prof. A Vereckei (i cui criteri sono riportati in figura paragonati ai criteri proposti da Brugada) una R inizialmente dominante in aVR ha una bassa sensibilità diagnostica (39%) ma un’alta specificità (98%) verso la tachicardia ventricolare. Cosi’ come se in aVR si osserva una onda q od una R iniziale di durata superiore a 40msec oppure un’incisura è presente sulla branca discendente di un’onda QS o QR si puo’ ragionevolmente pensare ad una tachicardia ventricolare.

Tutti i ventricologrammi presentano morfologia R monofasica, senza mai comparire anche il minnimo accenno ad una onda S.

La presenza, in questa derivazione, di un’onda R dominante (complessi R o Rs), oppure di una q o r iniziale (complessi qR o rS) con durata >40 ms, o ancora di un’incisura sulla branca discendente della Q in un complesso prevalentemente negativo (QS o Qr) suggerisce immediatamente una diagnosi di tachicardia ventricolare.

In assenza di questi segni, viene in aiuto il rapporto fra il voltaggio registrato durante i 40 ms iniziali e quello osservabile durante i 40 ms finali del complesso ventricolare: un rapporto ≤1 indica tachicardia ventricolare mentre un rapporto >1 fa propendere per tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza.

Tachicardia Preeccitata

Una difficoltà diagnostica non indifferente si pone in presenza di tachicardia preeccitata, nella quale impulsi di origine sopraventricolare vengono condotti ai ventricoli tramite una via accessoria.

Questa evenienza, molto più rara rispetto alle altre due (ectopia e aberranza) che sono alla base delle tachicardie a QRS larghi, si può escludere con certezza in presenza di aspetto concordante negativo del QRS nelle derivazioni precordiali (complessi QS da V1 a V6) o di profonde onde Q o complessi Qr in una derivazione precordiale da V2 a V6.

Anche una morfologia delle 12 derivazioni non compatibile con il quadro caratteristico che si rileva, in presenza di preeccitazione, nelle diverse localizzazioni delle vie accessorie, tende ad escludere una tachicardia preeccitata.

Caso Clinico

Si riporta il caso di una paziente di anni 75 che giunge alla nostra osservazione fortemente dispnoica, con una pressione arteriosa di 150/85 mmHg, con un quadro di edema polmonare acuto. Non sono disponibili dati anamnestici, né ECG precedenti.

Soluzione ragionata del tracciato

L’ECG evidenzia:

Una attività tachicardica con QRS larghi a morfologia tipo BBD (box rosso)
Regolarità di fondo con tratti di irregolarità (box azzurro)
Un battito prematuro con morfologia diversa rispetto alla basale (box verde)

L’attività atriale non risulta evidente, né tantomeno risultano presenti battiti di cattura o fusione. Concentriamo pertanto la nostra attenzione sulla morfologia dei ventricologrammi (1).

La morfologia in V1, secondo i criteri di Brugada evidenzia una prima R di voltaggio inferiore alla seconda e pertanto compatibile con un Blocco di Branca.

Analogo orientamento di ottiene dalla analisi della derivazione aVR che, secondo i criteri di Vereckei, evidenzia voltaggio dei primi 40 millisecondi del QRS maggiori a quelli degli ultimi 40 millisecondi del QRS.

Pertanto si conclude con diagnosi di «Tachicardia SopraVentricolare con Blocco di Branca Destro».

Ulteriori Osservazioni

L’aritmicità dei QRS seppur non utilizzabile per la diagnosi differenziale TV-TSV, definisce la diagnosi di fibrillazione atriale una volta che si è definita l’origine sopraventricolare del ritmo.

Il battito prematuro ha molto verosimilmente una origine ventricolare. La sua presenza non è utile ai fini di diagnosi differenziale TV-TSV in quanto possibile in entrambe le due situazioni (TV-TSV).

Sulla base della diagnosi sopra definita viene infuso Amiodarone che insieme alla terapia diuretica e vasodilatatrice migliora il quadro clinico e conseguentemente riduce la risposta ventricolare. Una chiara aritmia da fibrillazione atriale con Blocco di Branca Destro si evidenzia.

Take-Home Message

La corretta diagnosi elettrocardiografica della tachicardia a QRS largo è stata essenziale per guidare la terapia;
Il tracciato evidenziava multipli elementi elettrocardiografici (box rosso, azzurro,verde) ma seguire gli algoritmi ha portato alla corretta diagnosi;
In questo caso, non evidenziandosi alcuna attività atriale (per fibrillazione dell’atrio), i soli criteri diagnostici applicabili sono stati quelli morfologici del QRS.

Caso Clinico: Paziente con Pacemaker

Si riporta il caso di un paziente maschio di 75 anni con cardiopatia ischemica post infarturale, portatore di stimolatore cardiaco, con pregressi episodi di cardiopalmo. Giunge in Pronto Soccorso cardiologico per cardiopalmo. L’ECG evidenzia una tachicardia a QRS largo, regolare con ciclo di 380 msec.

Soluzione ragionata del tracciato

In un paziente che si presenta con una tachicardia a QRS largo, soprattutto con la storia clinica del nostro paziente, l’ipotesi più probabile è una origine ventricolare. Da un punto di vista prettamente metodologico l’origine ventricolare deve essere confermata con la ricerca di quegli elementi diagnostici patognomonici dell’origine ventricolare. In ogni caso la diagnosi differenziale deve essere effettuata tra una origine sopraventricolare ed una indotta da stimolatore cardiaco.

Paragonando la morfologia del QRS elettroindotto con quella della tachicardia, possiamo ben osservare che le due morfologie sono non compatibili e pertanto si può sicuramente escludere una genesi mediata da Pacemaker della tachicardia.

La ricerca degli elementi corroboranti l’origine ventricolare passa per l’applicazione di uno dei due algoritmi: Brugada (analisi di V1) o Vereckei (analisi di aVR). L’algoritmo di Brugada è quello maggiormente utilizzato:

Analisi del tracciato con la ricerca del punto 1):

Adenosina nelle Tachicardie a QRS Larghi

Adenosine for wide-complex tachycardia: efficacy and safety.CONCLUSIONI: “Adenosine is useful and safe as a diagnostic and therapeutic agent for patients with regular wide QRS complex tachycardia”.

Il principale effetto terapeutico dell’ Adenosina è quello di rallentare la conduzione del nodo AV, l’effetto di mancata risposta è, infatti, fortemente indicativo per diagnosi di tachicardia ventricolare mentre al contrario può consentire lo slatentizzarsi di tachiaritmia sopraventricolare e risolverle.