Scopri i Segreti per Diagnosticare la Tachicardia Ventricolare Senza Polso all'ECG in Pochi Semplici Passi!

Le aritmie rappresentano un capitolo affascinante e complesso della cardiologia per la cui trattazione completa si rimanda a testi specialistici. Obiettivo di questa sezione è di saper inquadrare il tipo di aritmia per impostare il trattamento più idoneo, seguendo le indicazioni del corso ALS dell'Italian Resuscitation Council. Tutti i pazienti che si presentano con un'aritmia, intesa come alterazione della normale frequenza del ritmo cardiaco, devono essere sottoposti a monitoraggio cardiaco e, se il tempo lo consente, ad ECG a 12 derivazioni.

Approccio ALS all'Analisi del Ritmo Cardiaco

L'approccio ALS dell'analisi del ritmo cardiaco è strutturato in 6 step sequenziali:

C'è attività elettrica?
Qual è la frequenza ventricolare?
Il ritmo di base è regolare o irregolare?
Il QRS è stretto o è largo?
È presente attività atriale?
L'attività atriale è collegata con l'attività ventricolare e se sì, come?

1. C'è Attività Elettrica?

È la prima e più importante domanda da porsi. Se non sono ben identificabili i complessi QRS, infatti, potremmo trovarci di fronte ad un paziente in arresto cardiaco per ritmo defibrillabile (es. fibrillazione ventricolare) o non defibrillabile (asistolia). La prima cosa da fare in questi casi è controllare che sia presente un polso carotideo e, in caso di paziente vigile e tranquillo, ricontrollare che i cavi siano collegati correttamente. È importante notare come la presenza di una linea perfettamente piatta è riferibile ad elettrodi scollegati o malfunzionanti; nella asistolia vera infatti la linea tende ad avere un movimento lievemente ondulato. Se sono presenti complessi QRS riconoscibili è possibile passare al punto successivo.

2. Qual è la Frequenza Cardiaca?

Nei moderni elettrocardiografi e nei monitor la frequenza viene calcolata in modo automatico ed è leggibile a video o sulla striscia dell'ECG a 12 derivazioni. Tuttavia, in caso di necessità, per calcolare rapidamente la frequenza cardiaca è sufficiente contare il numero dei quadrati grandi (5 mm) compresi tra due complessi QRS e dividere 300 per tale numero.

Es. se due complessi QRS sono distanziati da un solo quadrato grande avremo una frequenza cardiaca di 300/min (300/1). Se ci sono due quadrati grandi la frequenza sarà di 150/min (300/2), se sono 3 la frequenza sarà 100/min (300/3), se sono 4 la frequenza sarà 75/min (300/5) e così via. Se il numero dei quadrati grandi non è preciso la frequenza sarà determinabile ad occhio (es 3 quadretti e mezzo, la frequenza sarà circa 85, una via di mezzo tra 100 e 75). Come è possibile notare da questa striscia ECG, raramente il complesso QRS cade esattamente all'inizio di un quadratino grande, pertanto per effettuare i calcoli, occorrerà un po' di elasticità mentale.

In caso di irregolarità della distanza tra i complessi QRS (come ad esempio può accadere nella fibrillazione atriale) per ottenere la frequenza cardiaca media in un minuto, sarà sufficiente contare il numero di complessi QRS presenti in 30 quadrati grandi (6 secondi a velocità standard 25 mm/s) e moltiplicare per 10. Molti ECG a 12 derivazioni, per convenzione, registrano il tracciato per 25 cm (10 secondi a velocità standard 25 mm/s). In tal caso sarà sufficiente moltiplicare per 6 il numero dei QRS presenti nella derivazione continua dell'ECG classico a 12 derivazioni.

Si parla di bradicardia in caso di frequenza < 60/min e di tachicardia per frequenza > 100/min. Le bradicardie vengono definite pericolose per la vita, e quindi necessitanti di trattamento tempestivo, per valori < 50/min. Le tachicardie vengono definite pericolose per valori > 150/min. Se escludiamo casi limite, difficilmente aritmie con frequenza compresa tra 50 e 150 sono responsabili per se di eventuali scompensi emodinamici.

3. Il Ritmo è Regolare o Irregolare?

Per valutare se un ritmo è regolare o meno occorre confrontare la distanza che si interpone tra due o più complessi QRS. In caso di alte frequenze ventricolari può essere difficile distinguere "a occhio" se il paziente è ritmico o meno.

Se il ritmo è irregolare occorre fare uno sforzo ulteriore per capire a quale tipo di irregolarità ci si trova di fronte facendosi alcune domande:

È completamente irregolare senza nessun ritmo di base, ovverosia il ritmo è irregolarmente irregolare?
È regolare con una irregolarità intermittente?

I complessi QRS hanno sempre la stessa distanza tra loro. Il ritmo è regolare. La frequenza stimata è compresa tra 300 (1 quadretto grande) e 150 (due quadretti grandi), indicativamente 200/min.
I complessi QRS hanno una distanza sempre diversa l'una dall'altra. Questo ritmo è irregolarmente irregolare, non è possibile riconoscere alcun ritmo base ripetuto.
I complessi QRS hanno un ritmo di base che viene interrotto da battiti ectopici (QRS stretto = origine sopraventricolare, QRS largo = origine ventricolare o sopraventricolare condotto con aberranza). Se l'aritmia si presenta in maniera intermittente e si intervalla a fasi di ritmo sinusale prende il nome di parossistica.

4. Il Complesso QRS è Normale o Allungato?

Il complesso QRS rappresenta la depolarizzazione di entrambi i ventricoli. Se l'impulso viene condotto dal nodo atrio-ventricolare alle due branche (dx e sn) normofunzionanti, la durata massima è di 3 quadratini (0,12 sec). Se la durata è superiore a 0,12 sec o l'impulso nasce dai ventricoli oppure la conduzione è sopraventricolare con blocco di branca (dx o sn).

Criteri diagnostici del blocco di branca dx:

Durata del QRS superiore a 0,12 sec
In V1 è presente un onda R secondaria detta R'.

Tachicardia Ventricolare

Infine il QRS è largo nella tachicardia ventricolare i cui criteri diagnostici sono dati da:

La frequenza dei QRS è di 140-250/min
La frequenza dei QRS è regolare o quasi (battiti di giunzione o battiti di cattura)
La morfologia dei QRS è costante
La morfologia dei QRS è differente da quella abituale del soggetto e nella derivazione in esame quando il ritmo è sopraventricolare
L'asse del QRS è differente da quella abituale del soggetto quando il ritmo è sopraventricolare
I QRS sono allargati (> 0,12 sec)

5. È Presente Attività Atriale?

La presenza di onde P sta ad indicare che è presente attività atriale. Tuttavia la semplice presenza di attività atriale non è sufficiente da sola a diagnosticare un ritmo sinusale.

6. L'Attività Atriale è Correlata a Quella Ventricolare e, Se Sì, Come?

"Perché il ritmo sia sinusale ad ogni onda P deve seguire un complesso QRS". L'intervallo che intercorre tra l'inizio dell'onda P (depolarizzazione atriale) e l'inizio del complesso QRS (depolarizzazione ventricolare) prende il nome di intervallo PR e deve avere una durata compresa tra 0,12 e 0.20 sec.

Il PR è un dato composito ed è la somma di:

conduzione dell'impulso dal nodo senoatriale al nodo atrio-ventricolare (10-45 msec)
conduzione dell'impulso attraverso il nodo atrio-ventricolare (55-130 sec)
conduzione dell'impulso attraverso il fascio di His (30-55 msec)

La maggior componente è data dal tempo trascorso nell nodo AV, per tale motivo, l'intervallo PR è usato come misura approssimativa della funzionalità del nodo atrio-ventricolare.

Se il PR è minore di 0,12 sec si parla di PR corto. Se l'intervallo supera gli 0,20 sec siamo in presenza di un blocco atrioventricolare.

BAV di II Grado

Criterio per la diagnosi di BAV di II grado è dato dal fatto che non tutte le onde P sono seguite da un complesso QRS. È molto meno comune del BAV di primo grado ma è più pericoloso perché è indice di disfunzione più grave del nodo AV. Esistono due tipi di BAV di II grado:

tipo Mobitz 1 (di Luciani-Wenckebach)
tipo Mobitz 2

I criteri diagnostici per far diagnosi di BAV di II grado di tipo Mobitz 1 sono i seguenti:

Le onde P devono essere presenti
I complessi QRS devono essere presenti
Sia le onde P che i complessi QRS devono avere morfologia ed assi abituali
Deve essere presente un allungamento progressivo del intervallo PR ad ogni battito, finché un onda P non è seguita da un complesso QRS

I criteri diagnostici per far diagnosi di BAV di II grado di tipo Mobitz 2 sono i seguenti:

Le onde P devono essere presenti
I complessi QRS devono essere presenti
Sia le onde P che i complessi QRS devono avere morfologia ed assi abituali
Il PR può essere normale o allungato
Una P non deve essere seguita da un complesso QRS

Il BAV di II grado necessità un'osservazione più attenta poiché può evolvere nel più temibile BAV totale. In particolare il riscontro di un BAV di II grado di tipo 2 rappresenta un'indicazione al posizionamento di pace-maker.

BAV di III Grado

Vi è totale mancanza di comunicazione tra atri e ventricoli per assenza di conduzione atrioventricolare (dissociazione atrio-ventricolare). L'intervallo tra due onde P è costante come pure l'intervallo tra due complessi QRS, solo che le due attività non sono correlate tra loro. Le depolarizzazioni ventricolari avvengono solo in virtù di battiti di scappamento ventricolare. Si tratta di una condizione ad alto rischio di asistolia che richiede un posizionamento di pace-maker temporaneo nel minor tempo possibile.

Tachiaritmie: Segni di Allarme

Se il paziente è ipoteso (PAS < 90), presenta deterioramento dello stato di coscienza, diviene dispnoico o presenta segni di ischemia miocardica (dolore toracico e/o alterazioni ECG-grafiche) è necessario procedere con una cardioversione elettrica sincronizzata (120-150J nelle tachiaritmie a complessi larghi o nella FA, 80-120J nelle tachiaritmie a complessi stretti). In caso di CVE inefficace è possibile somministrare 300 mg di amiodarone ev in 20-40 minuti e riprovare con un'altra CVE. In caso di inefficacia, somministrare amiodarone 900 mg ev nelle 24 ore successive.

N.B. generalmente si deve considerare una tachiaritmia come la principale responsabile delle suddette complicanze quando ha una frequenza > 150/min. A parte casi limite, infatti, difficilmente una tachicardia a 100-120/min determina ischemia, scompenso o dispnea.

Tachicardia a Complessi Larghi

Una tachiaritmia a complessi larghi (QRS > 0,12) può avere origine ventricolare oppure essere sopraventricolare con conduzione aberrante (blocco di branca dx o sn). Se il paziente è stabile occorre capire se il ritmo è regolare o meno. In caso di tachicardia a complessi larghi, in particolare se il ritmo è irregolare, è consigliabile coinvolgere un cardiologo fin dalle prime fasi.

In caso di tachicardia a complessi larghi con ritmo regolare le alternative sono due: la tachicardia ventricolare oppure una tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza (es. TPSV, flutter atriale, tachicardia sopraventricolare in paziente con WPW).

Il protollo ALS prevede, in questi casi, la somministrazione di adenosina per discriminare tra TV (che non risponde all'adenosina) e tachicardia sopraventricolare. Esiste, a mio parere, un caso limite in cui la somministrazione di adenosina potrebbe essere pericolosa. In un paziente con WPW noto e tachicardia atriale o flutter atriale la somministrazione di adenosina, bloccando la conduzione nel nodo AV ma non nella via accessoria, potrebbe deteriminare un peggioramento della risposta ventricolare.

Se la tachicardia viene considerata una TV (tachicardia ventricolare) somministrare amiodarone 300 mg ev in 20-40 minuti seguiti da amiodarone 900 mg nelle 24 ore successive, in caso di mancata risposta. Se la tachicardia è già nota per essere sopraventricolare con blocco di branca trattare come tachicardia a complessi stretti.

In caso di tachicardia a complessi larghi con ritmo irregolare la diagnosi più probabile è una FA con conduzione aberrante (blocco di branca) o una FA in un paziente con WPW. Esiste la possibilità teorica di una tachicardia ventricolare polimorfa, per quanto sia difficile avere una torsione di punta senza segni di instabilità emodinamica. Trattare la FA come nel ritmo a complessi stretti e la torsione di punta con sospensione dei farmaci che allungano il QT e somministrare magnesio solfato 2g in 20 minuti. Correggere inoltre le alterazione della potassiemia.

Tachicardia a Complessi Stretti

La tachicardia regolare a complessi stretti può avere genesi differente:

Tachicardia sinusale: è determinata da un aumento dell'increzione catecolaminica (dolore, febbre, ansia), non è pericolosa in quanto tale ed il trattamento consiste nella rimozione delle cause che l'hanno provocata.
Tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV): esistono due varianti, la tachicardia da rientro nodale (AVNRT, atrio-ventricular nodal re-entry tachycardia) che rappresenta la forma più comune e la tachicardia da rientro atrio-ventricolare, AVRT atrio-ventricular re-entry tachycardia) che si verifica nel paziente con WPW. In entrambi i casi il trattamento consiste nella somministrazione di adenosina ev in bolo rapido in accesso venoso di grosso calibro. Il farmaco provoca effetti spiacevoli sul paziente (dolore toracico, dispnea,...)

Attività Elettrica Senza Polso (PEA)

L’attività elettrica senza polso (“pulseless electrical activity” o PEA) è una condizione clinica che si basa su tre pilastri fondamentali: 1) paziente non cosciente, 2) polso non rilevabile, 3) presenza all’ECG di un’attività elettrica organizzata diversa da una tachiaritmia ventricolare (1), dalla quale ci si potrebbe aspettare normalmente un polso palpabile (1,2). La PEA costituisce il primo ritmo rilevato nel 19-30% dei pazienti in arresto, a seconda della casistica (Cobb 2002, Peberdy 2003, Mader 2012).

Al di là della corretta applicazione dell’algoritmo ALS/ACLS, l’individuazione della causa sottostante alla PEA e il suo trattamento mirato migliorano la prognosi del paziente (Saarinen 2012, Bergum 2015). Le linee guida ILCOR propongono uno schema mnemonico ben noto:

Tabella 1. Cause di PEA, come riportato nelle linee guida AHA (3) ed ERC (2). Le linee guida ALS ERC 2015 citano anche l’ipocalcemia.

H	T
Ipossia	Tossici
Ipovolemia	Tamponamento cardiaco
Ipo/iperkaliemia, ipocalcemia, acidosi metabolica	Tensione polmonare (embolia massiva)
Ipotermia	Trombosi coronarica

Nel 2014 un articolo comparso su “Medical Principles and Practice” aveva fatto sperare in una svolta: gli Autori proponevano di sostituire la classificazione delle cause di PEA basato sullo schema “H e T” con l’adozione di un algoritmo più semplice, che attraverso la lettura dell’ECG distinguesse tra “PEA a complessi larghi”, dovuta a una causa metabolica, e “PEA a complessi stretti”, conseguenza di un problema meccanico (4). Lo schema proposto dal Littman e colleghi è riportato nella tabella 2.

Tabella 2. Schema classificativo proposto da Littmann e colleghi. Il QRS viene definito largo se ≥ 120 msec, altrimenti stretto.

PEA a complessi larghi	PEA a complessi stretti
Cause metaboliche (es. iperkaliemia, acidosi)	Cause meccaniche (es. ipovolemia, tamponamento cardiaco)

In questo studio retrospettivo, a partire da una popolazione di 302 arresti cardiaci intra-ospedalieri sono stati selezionati 51 pazienti nei quali il primo ritmo ECG registrato era una PEA e nei quali era stata identificata in modo affidabile la causa dell’evento. Il 57% dei soggetti arruolati era di sesso maschile (con età mediana di 75 anni); il 12% era vivo alla dimissione ospedaliera.

Le cause finali dell’arresto cardiaco erano così distribuite: infarto miocardico (25%), tamponamento cardiaco (16%), scompenso cardiaco (10%), ipossia (27%), embolia polmonare (10%), ipovolemia (12%).

Tabella 3. Distribuzione della prevalenza dei singoli profili elettrocardiografici nella PEA. Bpm = battiti per minuto. Rielaborazione personale.

Profilo ECG	Prevalenza
Lento-Largo (<60 bpm, QRS >= 120 msec)	64.7%
Normale-Largo (60-99 bpm, QRS >= 120 msec)	17.6%
Veloce-Largo (>=100 bpm, QRS >= 120 msec)	0%
Lento-Stretto (<60 bpm, QRS < 120 msec)	9.8%
Normale-Stretto (60-99 bpm, QRS < 120 msec)	7.8%
Veloce-Stretto (>=100 bpm, QRS < 120 msec)	0%

Tabella 4. Distribuzione delle cause in rapporto al profilo ECG. La distinzione tra cause meccaniche e non meccaniche segue lo schema di Littmann. Rielaborazione personale.

Profilo ECG	Cause Meccaniche	Cause Non Meccaniche
Lento-Largo	30%	70%
Altro	50%	50%