Guida Completa all'Interpretazione dell'ECG: Strategie Pratiche per Diagnosi Accurate

Sei un professionista sanitario e, per motivi lavorativi o di crescita professionale, vuoi imparare a leggere l’ECG? Se stai cercando un manuale per imparare a leggere e interpretare l’elettrocardiogramma in maniera semplice ed efficace, sei nel posto giusto! Così come per imparare a leggere, dobbiamo imparare le singole lettere dell’alfabeto, e riuscire a dare un senso alle parole e alle frasi, così per “leggere” l’elettrocardiogramma, e capire cosa vuole dirci il cuore del nostro paziente, è necessario dare un senso al singolo segno grafico che si presenta ai nostri occhi (sottoforma di onde e di tratti nel tracciato).

L’approccio all’interpretazione di base dell’elettrocardiogramma e delle aritmie è completo e organizzato in modo semplice. L’Opera è una guida pratica alle 12 derivazioni elettrocardiografiche: è studiata in modo da condurre il lettore attraverso schemi, immagini ed esercitazioni, all’identificazione delle anormalità segnalate dall’ECG e alla definizione della diagnosi differenziale, senza perdere secondi preziosi. Un’attenta lettura progressiva dei segni grafici dell’elettrocardiogramma, la comprensione basilare della loro natura ed un’esposizione metodologica delle aritmie dissertate ci renderà in grado di interpretare l’elettrocardiogramma e acquisire, con il tempo e lo studio, la capacità di riconoscere la maggior parte dei ritmi patologici.

È normale, per chi non abbia dimestichezza con la lettura dell’elettrocardiogramma, che tutti questi segni possano apparire come un ghirigori senza significato ma, se impariamo a guardare un aspetto del tracciato alla volta, ecco che tutto comincia ad assumere un senso, e ciò che agli occhi appariva indecifrabile inizia a diventare un cuore che palpita e che vuole dirci qualcosa di sé. Ma cosa vuol dire leggere in maniera sequenziale il tracciato ecg? Vuol dire appurare ogni singolo tratto, onda elettrica o segno grafico. Uno alla volta. Numerosi tracciati riportano le informazioni necessarie e utili a esaminare risultati di ECG e aiutano il professionista nell’inquadramento di possibili anomalie.

Questo articolo non è che una minima parte del manuale “ECG Facile: dalle basi all’essenziale”, un testo alla portata di tutti e che continua a ricevere un numero crescente di recensioni positive su Amazon, per la sua semplicità le fare apprendere le basi essenziali della lettura dell’ECG. È disponibile anche su MaggioliEditore.it. Il manuale ha il solo scopo di farei sviluppare un unico superpotere al lettore: saper discriminare un tracciato normale da uno patologico, sapere quando dovrete segnalarlo al medico responsabile, e possibilmente salvare la vita del paziente.

L'Alfabeto del Ciclo Cardiaco

Ogni evento elettrico che osserviamo nel tracciato corrisponde ad un evento meccanico del ciclo cardiaco. Sarà quindi fondamentale conoscere il significato di ogni singola onda o tratto. Come ogni suono corrisponde ad una lettera, così ogni segno elettrocardiografico corrisponde ad una fase del ciclo cardiaco. Il ciclo cardiaco, in quanto tale, è un susseguirsi e ripetersi di eventi. Qualunque sia il punto da cui partiamo per descriverlo, lo ritroveremo.

In sintesi, quello che devi sapere è che nell’interpretazione di un elettrocardiogramma ogni evento elettrico che vedi nel tracciato ecg, corrisponde ad un evento meccanico nel cuore (se hai bisogno di ripassare il ciclo cardiaco clicca qui).

Approccio Sistematico all’Interpretazione dell’Elettrocardiogramma

Tratto da “ECG Facile: dalle basi all’essenziale”. L’approccio sistematico, può variare da operatore a operatore, ma la sequenza qui consigliata è essenzialmente il metodo più facile per prendere confidenza con l’interpretazione dell’esame elettrocardiografico. Inoltre, prima di approcciarsi al paziente è necessario aver già valutato i suoi precedenti tracciati elettrocardiografici. Cosa dovremmo valutare prima di leggere l’elettrocardiogramma di un qualsiasi paziente? L’ultimo elettrocardiogramma utile, preferibilmente se presente diagnosi del cardiologo. È un ritmo sinusale?

Punti chiave per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.

Frequenza Cardiaca

Con frequenza cardiaca si intende il numero di battiti cardiaci al minuto (bpm). Può aumentare o diminuire in base alle richieste dell’organismo. La maggior parte delle persone che svolge un normale stile di vita presenta una frequenza cardiaca tra i 60 e gli 80 bpm. Possiamo definire questo range di valori come normofrequente o normocardico. In condizioni di riposo un ritmo inferiore a 50 bpm verrà chiamato bradicardia e un ritmo superiore a 100 bpm, tachicardia.

Ricordiamo che, nell’adulto sportivo a riposo, una frequenza al di sotto dei 50 bpm, sarà comunque intesa come bradicardia, ma non dovrebbe, presa singolarmente e decontestualizzata dalla persona, essere considerata patologica poiché dovuta alla maggiore efficienza generale dell’organismo. Come riportato nell’articolo sul sistema di conduzione del cuore, la frequenza cardiaca intrinseca è generata dall’attività autodepolarizzante del nodo senoatriale, ma è il sistema nervoso autonomo che, in base alle richieste generali dell’organismo, la aumenta e la riduce attraverso la stimolazione simpatica e parasimpatica.

Il paziente è bradicardico? Di nuova insorgenza in un paziente normofrequente o è sempre stata riscontrata in un paziente giovane con un’attività sportiva documentata? Tachicardico? È normale se il paziente, in base alle condizioni di partenza, ha svolto un’attività fisica e tende a normalizzarsi con il riposo. Negli altri casi, possiamo considerarlo ancora normale o no?

Metodo per Leggere la Frequenza nell’ECG

Tratto da “ECG Facile: dalle basi all’essenziale”.

Contare il numero di cicli (in base agli apici del complesso QRS, vedi figura sopra) all’interno dello “slot”, porzione di spazio indicata nella carta millimetrata ecg, e che corrisponde a tre secondi di eventi nel tempo (o 15 quadrati): moltiplicare il numero dei battiti prima per 2 e poi per 10. Contare il numero di quadrati (5 mm cad.) presenti tra un’onda R e la successiva: dividere 300 per il numero trovato.

Come dimostrato, i metodi sono equivalenti nella verifica della frequenza cardiaca e l’uso di uno o dell’altro dipende da caso a caso.

Ritmo Cardiaco

Nel contesto dell’esame elettrocardiografico il ritmo può essere definito come la presenza o assenza di regolarità nell’equidistanza tra i vari elementi del tracciato (come gli intervalli R-R). Può essere regolare o irregolare. Un ritmo sinusale è un ritmo regolare che possiede una regolarità ritmica con variazioni inferiori al 10%, in cui sia presente l’onda P, seguita da un complesso QRS e in cui tutti gli intervalli concordano con i limiti di normalità che definiremo più avanti nell’articolo.

Lievi irregolarità del ritmo (e quindi della frequenza), comuni in molti pazienti, sono generalmente indotte dal respiro. Se per ogni battito l’onda P è presente e precede un complesso QRS, siamo probabilmente di fronte a un ritmo sinusale. Parleremo di ritmo irregolare quando le distanze negli intervalli R-R non sono equidistanti (considerata la tolleranza del 10% in un ritmo sinusale).

Cambiamenti repentini di frequenza, battiti prematuri seguiti da pause compensatorie, extrasistole, possono interrompere questa regolarità e indurci a supporre che il ritmo sia disturbato nella sua regolarità. Molte aritmie cardiache disturbano questa regolarità: fibrillazione atriale, blocchi atrioventricolari, e altre ancora. In questi casi, se non è già nota la patologia, deve essere avvertito il cardiologo.

Aritmie Comuni

La presenza di un ritmo irregolare associato all’assenza di una chiara onda P, deve far pensare all’aritmia di più frequente riscontro nella pratica quotidiana: la fibrillazione atriale (FA). La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia sostenuta riscontrabile negli elettrocardiogrammi e si presenta con un ritmo irregolare e senza una chiara onda P.
Un’altra aritmia di frequente riscontro, caratterizzata da ritmo talora anche regolare e da tipiche onde con aspetto a dente di sega (onde F) è il Flutter Atriale (FLA). È causato ad un corto circuito elettrico (aritmia da rientro) che interessa l’atrio. Il flutter atriale, invece, si caratterizza per un ritmo spesso regolare e per onde P con aspetto di dente di sega, e che per questo motivo vengono chiamate onde F o onde di flutter.

Ritmo e Aritmia Respiratoria Sinusale all’ECG

Dario Tobruk ®. Tratto da “ECG Facile: dalle basi all’essenziale”.

Altre cause di irregolarità di un ritmo sinusale, possono essere le extrasistoli: impulsi causati da focus ectopici in atrio o in ventricolo e che, fuori dal ritmo normale, innescano delle contrazioni spesso inefficaci.

La presenza di extrasistoli ventricolari premature, o PVC, può alterare un ritmo regolare provocando pause compensatorie e alterazione della regolarità.Se non frequenti, sono del tutto innocue e asintomatiche, e la causa, se non per alcune cardiopatie, spesso è reversibile (stress, caffeina). Quando molto frequenti invece, e quando si alternano costantemente a battiti normali, possono essere sintomatiche di anomalie del ritmo come il bigeminismo o il trigeminismo.

In questo caso le cause possono essere varie, dallo stress alle malattie cardiovascolari, dall’ipokalemia all’ipertiroidismo. Ritmo irregolare?

Onde dell'ECG

Le onde dell’ECGLe onde ECG: a cosa corrispondono?Le onde del tracciato dell’elettrocardiogramma sono:

Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri. L’onda P è la prima delle onde analizzate quando ci si approccia alla lettura del tracciato. Rappresenta, elettricamente, i fenomeni meccanici che coinvolgono gli atri, a partire dall’attivazione del nodo senoatriale. Sebbene in troppi riassumono il ciclo cardiaco in sole due fasi, in una sistole e in una diastole, nella realtà dei fatti è suddiviso in ben sette fasi, in cui l’atrio ha un ruolo proprio poiché detiene una sua fase sistolica denominata “sistole atriale”. L’onda P rappresenta quindi la depolarizzazione e la trasmissione dell’impulso dal nodo senoatriale, attraverso le vie internodali e il fascio di Bachman, per raggiungere tutto il miocardio atriale, precedendo, a questo punto, la contrazione sistolica di entrambi gli atri.
Complesso QRS: rappresenta l’attivazione dei ventricoli. Per il fatto che la massa del ventricolo destro è nettamente inferiore rispetto a quella del ventricolo sinistro, possiamo affermare che il complesso rappresenti sostanzialmente i vettori miocardici coinvolti nella depolarizzazione ventricolare sinistra. È formato da 3 onde consecutive (Q↓, R↑, S↓) che insieme rappresentano singolarmente i tre macrovettori ventricolari che si manifestano durante la sistole ventricolare.
Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare. L’onda T è la piccola onda simmetrica appena dopo il complesso QRS. Rappresenta la ripolarizzazione ventricolare: il suo vettore è direzionato verso il basso e a sinistra, a volte di bassa intensità, potrebbe non essere visualizzabile e positiva in tutte le derivazioni.

Intervalli dell'ECG

Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS. L’intervallo PQ o intervallo PR è quel segmento grafico-temporale nel tracciato che intercorre tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS. Nel ritmo sinusale, rappresenta il tempo che l’impulso impiega a percorrere il sistema di conduzione: dal nodo senoatriale alla fine delle fibre del Purkinje.
Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli. L’intervallo QT rappresenta il periodo dall’inizio della depolarizzazione ventricolare (inizio complesso QRS) alla fine della ripolarizzazione (fine onda T), ed esprime il tempo che i ventricoli impiegano per depolarizzarsi e ripolarizzarsi.

Tratti dell'ECG

Tratto ST: intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare. Con tratto ST si definisce quella porzione del segno elettrocardiografico che inizia quando finisce il complesso QRS e termina all’inizio dell’Onda T (l’ultima onda dopo il complesso QRS). Chiameremo punto J, la fine del complesso QRS e l’inizio del tratto ST.

Valori Normali

Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM.

La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms.

L’intervallo PR ha una durata di 120-200 ms (da 3 a 5 quadratini).

Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms.

Anomalie Comuni

Se la forma (o la polarità) è ambigua o bizzarra, o varia continuamente è da far valutare ad un cardiologo (segnapassi migrante? Dilatazione atriali?

Tuttavia, a livello clinico è importante perché un suo aumento suggerisce un’alterazione della conduzione dell’impulso al di sotto del nodo atrioventricolare. I valori normali di questo evento dovrebbero essere compresi tra i 3 e i 5 mm, ovvero tra 0,12s 0,2s. Un tempo superiore deve far sospettare uno dei blocchi atrioventricolari (BAV, vedi articolo dedicato).

Se preceduto dall’onda P possiamo essere certi che l’impulso parte dal nodo senoatriale e che ha raggiunto il ventricolo.

Ciò che è fondamentale analizzare nel tracciato riguardo l’onda T è la sua polarità, ovvero se si trova sopra o sotto la linea isoelettrica, e la sua morfologia, rispetto ai precedenti tracciati.

Blocchi Atrio-Ventricolari (BAV)

Nel BAV di 3° grado il numero di onde P è generalmente maggiore rispetto a quello dei QRS (stretti).

Quando l’intervallo PR è più lungo o si allunga in un ECG si possiamo trovare in queste condizioni:

Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: intervallo del PR costantemente lungo e fisso ( ad esempio sempre 250 msec).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare dopo un’onda P (l’impulso atriale dell’onda P non arriva ai ventricoli, ovvero non è condotta).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato (la conduzione è di tipo 1 P e due QRS, 1:3, 1:4, ..)
Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS. Viene detto blocco completo o dissociazione atrio-ventricolare e generalmente il numero di onde P è maggiore rispetto a quello dei QRS.

Il Ruolo dell'Infermiere

L’infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico. L’infermiere o l'infermiere di cardiologia non sono tenuti a formulare una diagnosi elettrocardiografica ma, seguendo questo schema, troverà più semplice (e cerebralmente più stimolante) interpretare un tracciato effettuato sia di routine che in situazioni di urgenza/emergenza.

ECG NOTES rappresenta una importante guida per una corretta conoscenza dell'ECG allo scopodi consentire la diagnosi e l'interpretazione dei diversi ritmi cardiaci. Nel testo, dopo un'ampiadescrizione di come interpretare un ECG nelle diverse alterazioni del ritmo cardiaco, vienespecificato il corretto posizionamento dei 12 elettrodi, la rianimazione cardio-polmonare, iprotocolli ACLS e PALS, le manovre nell'emergenza.

Devi sapere che uno degli argomenti più richiesti al test ssm di cardiologia è proprio la lettura ECG e l’interpretazione dell’ECG.

Presentazione Russo FadiniSono molto lieto di presentare questo manuale di elettrocardiografia, concepito per gli studenti di medicina e per i medici non specialisti in Cardiologia che desiderano imparare a riconoscere un tracciato ECG normale ed orientarsi nella diagnostica delle alterazioni elettrocardiografiche più comuni.

Il contenuto di questo libro si limita ai problemi ECG più frequentemente incontrati nella pratica della medicina generale per la cui soluzione non sono richieste conoscenze e abilità sofisticate di livello squisitamente specialistico. È costituito da 20 obiettivi d’apprendimento suddivisi in 5 capitoli, denominati lezioni per sottolineare che il manuale vuole essere d’apprendimento più che di consultazione.

Gli obiettivi di apprendimento nei singoli capitoli sono stati raggruppati in base a criteri di ordine pedagogico sviluppati nel corso di anni di insegnamento e di dialogo con gli studenti. Ad esempio la fibrillazione atriale è stata trattata nella prima lezione insieme al ritmo sinusale, separatamente e prima delle extrasistoli, per mettere in rilievo il contrasto tra la facile visibilità dell’onda P sinusale e la faticosa ricerca della P che il principiante rischia di confondere con le onde f presenti qua e là nella fibrillazione atriale.

Lo scopo del libro è prevalentemente pratico e si propone di far sviluppare al discente le abilità necessarie alla interpretazione dell’ECG. L’enfasi è posta sui criteri diagnostici e su come applicarli correttamente. Le nozioni teoriche sono integrate con quelle di tipo pratico e, per ogni singola alterazione ECG, sono limitate alle conoscenze necessarie per comprenderne la genesi e i criteri diagnostici. Molte nozioni di anatomia e fisiologia cardiaca ritenute non indispensabili sono state tralasciate essendo già disponibili nei numerosi ed eccellenti testi di consultazione.

Il test di autovalutazione è facilitato dalla griglia di interpretazione dell’ECG e permette di controllare il grado di apprendimento raggiunto. Alla fine di ogni lezione la griglia aumenta il suo campo di esplorazione fino a diventare, nella sua forma definitiva, uno schema operativo utilizzabile nella pratica clinica.

Gli autori hanno cercato di riprodurre il modulo didattico utilizzato nei corsi “L’ECG in 5 lezioni” che gli studenti hanno molto gradito per l’essenzialità del contenuto e la sua facile trasferibilità sul piano pratico. Libreria Universo - (Adiacenze Policlinico Umberto I) - Orario di apertura: dal Lunedial Venerdi dalle 07:30 alle 19:00, Sabato dalle 09:00 alle 13:00. senza interessi.