Scopri Come Interpretare l'ECG Pediatrico nei Bambini di 7 Anni: Guida Essenziale e Consigli Esperti

I disturbi del ritmo cardiaco cambiano col tempo. Ci sono aritmie tipiche ma non esclusive dell’età neonatale, altre della senilità e nel mezzo un‘infinità di condizioni aritmiche il cui divenire è più o meno geneticamente prestabilito e in cui il fattore tempo è cruciale: cardiomiopatie e canalopatie decorrono spesso “carsicamente” per anni o decenni prima che l’invecchiamento e altri fattori ambientali ne svelino il volto aritmico.

Il tempo accumula pathos, fibrosi, anisotropia, rimodellamento dei canali ionici, variazioni dell’assetto neuro-ormonale e di altri fattori modulanti e trigger dando conto del perché la prevalenza delle aritmie è maggiore nell’adulto.

Ma le aritmie dei bambini sono una peculiarità clinica con la quale pediatri e cardiologi devono fare i conti: meglio arrossire prima che impallidire poi. L’intento di questa rassegna è proprio questo: occuparsi un po’ di aritmie in età pediatrica, dai meccanismi al Pronto soccorso, gettare un sasso nello stagno, per non tremare in certi momenti, magari senza darlo a vedere.

Aritmie Fisiologiche/Funzionali nei Bambini

Nel neonato, fisiologicamente, la frequenza sinusale è tra 110 e 180 b/min. Tra 1 e 6 anni la frequenza media a riposo oscilla tra 90 e 130 /min e dai 6 ai 12 anni tra 60 e 110 /min.

Dai 7 anni in poi è spesso evidente una aritmia sinusale respiratoria con marcate variazioni del ciclo sinusale. Si possono facilmente osservare oscillazioni del segnapassi in ambito sinusale, atriale e giunzionale, con conseguenti variazioni cicliche dell’intervallo RR e della morfologia delle onde P (wandering pace maker).

Non è raro osservare fasi di ritmo atriale basso o giunzionale che si intercalano con il ritmo sinusale e competono con esso. Battiti ectopici in bambini con cuore sano di origine sopraventricolare o ventricolare sporadici si possono osservare anche in età neonatale e richiedono soltanto follow up.

Ectopie atriali precoci possono essere condotte con aberrazione o anche essere del tutto bloccate, dando luogo ad una pausa che può simulare un arresto sinusale (o un blocco seno-atriale). Durante il sonno si possono osservare aritmie di vario genere, come estrema bradicardia sinusale, blocco AV di I grado, blocco AV di II grado tipo 1, pause sinusali anche prolungate, fasi di ritmo idioventricolare accelerato.

Tachiaritmie Sopraventricolari

Sono le aritmie di rilievo clinico più comuni in età pediatrica. Nel neonato e nel bambino piccolo la sintomatologia che determinano può essere subdola: spesso si giunge alla diagnosi quando già è in atto un quadro evidente di tachicardiomiopatia. Il bambino più grandicello comunica di regola qualche sintomo (cardiopalmo, dolore precordiale, astenia acuta) e questo ci facilita il compito.

La tachicardia da rientro atrioventricolare coinvolgente una via accessoria (TRAV) è la tachicardia sopraventricolare più frequente in età pediatrica(oltre il 70% dei casi) seguita dalla tachicardia atriale ectopica (TAE), dalla tachicardia da rientro dal nodo atrioventricolare (TRNAV), dal flutter atriale, dalla tachicardia ectopica giunzionale (JET).

Mentre TRAV e TAE hanno una incidenza costante in tutte le fasce di età, la TRNAV raramente si manifesta prima dei 12-24 mesi, con considerevole aumento del numero dei casi dopo i 5 anni: l’incidenza della tachicardia da rientro nodale è intorno al 15% tra i 5 e i 10 anni e sale al 50% nella tarda adolescenza.

Tachicardia da Rientro Atrio-Ventricolare (TRAV) e Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW)

La forma più comune di tachicardia sopraventricolare in età pediatrica è dunque la TRAV ortodromica, che di solito (ma non sempre) è parossistica, e coinvolge in senso anterogrado la via nodo-hissiana e in senso retrogrado una via accessoria atrioventricolare tipo fascio di Kent. Quest’ultimo può condurre in senso anterogrado, ma non è detto: talora è permeabile all’impulso solo in senso retrogrado, il che permette (anzi, facilita) una TRAV ortodromica, in assenza totale di preeccitazione quando il ritmo è sinusale.

Spesso il cuore è strutturalmente sano. Più di rado, si associano cardiopatie (malattia di Ebstein, difetto interventricolare, cardiomiopatia ipertrofica, ecc.). All’ECG, durante TRAV, il QRS è stretto, fatti salvi disturbi della conduzione intraventricolare, preesistenti o funzionali. L’onda P retrograda è staccata dal QRS che la precede. Non di rado vediamo alternanza elettrica dei complessi QRS.

Per farla passare, in primo luogo ci si avvale delle manovre vagali: il diving reflex è la più efficace nei più piccoli; nei più grandicelli se ne possono provare altre (Valsalva, massaggio del seno carotideo, squatting). Tra i farmaci, l’adenosina (0,1-0,2 mg/kg in bolo rapido, ripetibile) è il farmaco di prima scelta. Il verapamil non deve mai essere usato nei neonati e fino ad un anno (rischio di indurre arresto cardiaco da dissociazione elettro-meccanica).

Se c’è preeccitazione ventricolare manifesta durante ritmo sinusale, si può parlare di sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) e raramente si può assistere ad una TRAV con un percorso antidromico dell’impulso.

Non è detto che un bambino “preeccitato” in ritmo sinusale debba per forza avere episodi di TRAV, ma PR corto e onda delta non sono solo un fatto estetico: il trascorrere degli anni può dare altri dispiaceri, molto peggiori (leggi: fibrillazione atriale preeccitata).

Tachicardia Sopraventricolare da Rientro nel Nodo AV (TRNAV)

La TRNAV è abbastanza insolita in età pediatrica. Il suo meccanismo, come nell’adulto, è costituito da un rientro che gira in una doppia via nodale. Di solito la via nodale lenta viene percorsa in senso anterogrado e quella rapida in senso retrogrado (TRNAV slow-fast), cosicché, all’ECG, l’onda P è difficilmente riconoscibile, perché inclusa nel QRS o sovrapposta alla sua parte finale, tanto da produrre una pseudo -S nelle derivazioni inferiori e una pseudo- R’ in V1.

Molto più rara è la forma nella quale il rientro fa un percorso inverso (TRNAV fast-slow): la P rientrante è allora lontana dal QRS che la precede, tanto da precedere di poco il QRS successivo. Non sono rari nel bambino i casi nei quali si osservano, durante TRNAV, fasi di blocco AV 2:1.

La presenza di una doppia via nodale non implica necessariamente il verificarsi di episodi di tachicardia sopraventricolare di questo genere. La TRNAV è un’aritmia relativamente “benigna”. L’accesso acuto è domabile con manovre vagali o adenosina.

Tachicardia di Coumel

Abbastanza rara in aritmologia pediatrica è la tachicardia di Coumel, impropriamente definita: permanent junctional reciprocating tachycardia (PJRT). Si sviluppa in realtà grazie ad un rientro atrio-ventricolare (non giunzionale!) dell’impulso, che coinvolge in senso anterogrado la via nodo-hissiana e in senso retrogrado una via accessoria del tutto staccata dalle vie normali, ma con proprietà conduttive peculiari, con conduzione lenta di tipo calcio-dipendente e per giunta solo retrograda.

Ciò rende conto della particolarità elettrica di questa singolare aritmia: il rientro non ha bisogno di battiti prematuri innescanti, accendendosi facilmente anche per piccole accelerazioni di frequenza sinusale. Inoltre, l’ubicazione topografica della struttura accessoria atrio-ventricolare che ne è alla base è sempre la stessa: sbocca in atrio sempre nei pressi dell’ostio del seno coronarico, e ciò conferisce omogeneità rigorosa alla presentazione elettrocardiografica: l’onda P retrograda (molto lontana dal QRS precedente a causa della retroconduzione lenta) è sempre negativa nelle derivazioni inferiori.

Il carattere permanente dell’aritmia tende a dare luogo a tachicardiomiopatia (l’ablazione TC è l’unica opzione terapeutica veramente efficace).

Tachicardia Atriale Ectopica (TAE)

La TAE “focale” è una aritmia non rara in età pediatrica. Può essere “idiopatica” oppure complicare un contesto di patologia cardiaca strutturale. Di solito riconosce un meccanismo patogenetico di tipo automatico o triggered. Può essere parossistica, ma anche persistente o incessante. In questi ultimi due casi, può portare a tachicardiomiopatia.

L’ubicazione dei focolai di insorgenza è spesso situata a livello dell’auricola destra, della cresta terminale, delle vene polmonari. Se la tachicardia non è incessante è di solito osservabile, all’esordio degli accessi, il fenomeno del “warm- up” (accorciamento di ciclo della tachicardia) e alla fine degli stessi il fenomeno del “cool-down” (rallentamento).

Spesso la conduzione AV durante TAE è caratterizzata da blocchi AV di I o II grado, che possono anche essere indotti da manovre vagali o da farmaci, rendendo agevole la diagnosi. L’eradicazione del “focus” ectopico (in tempi pioneristici con la chirurgia elettro-guidata e al giorno d’oggi con ablazione TC) costituisce la terapia più efficace. La cura dell’aritmia permette la regressione di quadri eclatanti di tachicardiomiopatia.

Tachicardia Giunzionale Ectopica (JET)

La JET non è rarissima nel neonato e nel lattante. Il meccanismo è quasi sempre un esaltato automatismo della giunzione AV, spesso del fascio di His. Si presenta in due forme: quella primitiva e quella post-operatoria. Nel primo caso l’aritmia è idiopatica, di solito permanente, e può causare tachicardiomiopatia e, raramente, morte improvvisa.

Elettrocardiograficamente, è spesso evidente dissociazione AV, talora incompleta con catture, ma è anche possibile attivazione atriale retrograda 1:1, con onde P negative inferiori. La frequenza è varia, tra 140 e 350 b/min, e anche nello stesso soggetto è fluttuante, in ragione delle variazioni di tono neurovegetativo e della temperatura corporea.

La JET va distinta dall’attività automatica giunzionale accelerata, che nel bambino può talora intercalarsi in modo transitorio al ritmo sinusale, senza che ciò rappresenti un reale problema clinico. La JET congenita può essere già evidente durante la vita fetale e può avere un andamento familiare.

Nell’evoluzione clinica dell’aritmia ci può di rado essere il blocco AV totale parossistico, che può portare alla morte improvvisa. La forma post-cardiochirurgica si osserva dopo interventi che interessano la giunzione AV, come la correzione della tetralogia di Fallot, del difetto interventricolare, del canale atrioventricolare.

Il trattamento dell’aritmia è sempre difficile: vanno ridotte il più possibile cause che accentuano la frequenza della tachicardia, come infusioni di inotropi. L’associazione beta-bloccante+amiodarone può essere testata. Spesso diviene necessaria l’ablazione TC, che tuttavia comporta elevato rischio di produrre blocco AV.

Flutter Atriale Neonatale

È un’aritmia che può anche manifestarsi in neonati con cuore del tutto sano ed è di solito, almeno inizialmente, ben tollerata, nonostante la frequenza talora elevatissima (attività atriale a 300-500/ min, condotta con blocco AV 2:1) ma può anche, se non riconosciuta, condizionare l’insorgenza di scompenso cardiaco.

La cardioversione elettrica è la terapia di prima scelta (2-4 J/Kg). L’adenosina può aiutare: inducendo fugace blocco AV, slatentizza le onde F e permette la diagnosi.

Altre Tachiaritmie Sopraventricolari

Il flutter atriale (escludendo quello neonatale a cuore sano), la fibrillazione atriale, la tachicardia da macrorientro intra-atriale e la tachicardia atriale multifocale raramente sono idiopatiche nel bambino.

Di solito complicano contesti caratterizzati da cardiopatie strutturali o compaiono dopo interventi cardiochirurgici o dopo procedure di ablazione TC. Ovvio che la dilatazione atriale, nonché la presenza di barriere anatomiche e di cicatrici chirurgiche, crea un substrato particolarmente propizio per l’insorgere di tali aritmie, il cui trattamento è particolarmente difficile e spesso richiede un approccio “ibrido”, in cui varie possibilità terapeutiche (farmaci, ablazione, elettrostimolazione) vengono applicate nel singolo soggetto.

Aritmie Ventricolari

Extrasistoli Ventricolari (EV)

Le extrasistoli ventricolari (EV) costituiscono un riscontro relativamente comune e possono essere osservate all’Holter in circa il 40% di bambini sani. Quando le EV sono infrequenti, isolate, monomorfe e si presentano in soggetti con cuore normale, usualmente non richiedono ulteriori approfondimenti e hanno una prognosi eccellente.

Talora col tempo se ne osserva una completa regressione. Quando il carico di ectopie ventricolari appare più complesso (EV polimorfe, coppie, TV non sostenute) l’attenzione diagnostica deve con maggiore scrupolo escludere la presenza di cardiopatie strutturali sottostanti, di canalopatie genetiche, di condizioni cliniche acute coinvolgenti il cuore.

Quando le EV sono molto frequenti c’è il rischio che si sviluppi una disfunzione ventricolare anche in cuori del tutto normali. C’è acceso dibattito tra i ricercatori circa la “soglia” di ectopie ventricolari che comporti rischio significativo di disfunzione ventricolare.

L’opinione prevalente è che siano necessarie almeno 10.000 extrasistoli ventricolari al giorno per un sostanziale periodo di tempo perché il rischio che si sviluppi una disfunzione ventricolare sia reale. Spesso tali ectopie nascono dal tratto di efflusso del ventricolo destro o del ventricolo sinistro.

Un trattamento delle EV in bambini con cuore sano solo raramente viene ritenuto necessario (sintomi o comparsa di disfunzione ventricolare). In questi casi, in prima linea c’è il beta-bloccante mentre dopo l’anno di età anche un calcio-antagonista può essere utile.

Se il trattamento farmacologico si rivela inefficace o non tollerato, può essere presa in considerazione l’ablazione transcatetere. Ovvio che il rischio della procedura (in rapporto anche alla sede del focolaio da eradicare) deve essere attentamente valutato.

ECG Pediatrico e Attività Sportiva

L’attività fisica ha un ruolo fondamentale nel promuovere e mantenere lo stato di salute. Uno stile di vita attivo e la pratica di regolare esercizio fisico riducono l’incidenza delle malattie cardiovascolari. Il Ministero della Salute italiano ha promulgato il Decreto Legge n. 243 del 18/10/2014 con le “linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per attività sportiva non agonistica”, per promuovere la sicurezza nella pratica dello sport.

Tale decreto ha definito le attività in cui è richiesta la certificazione, le figure mediche ad essa deputate e quali siano gli esami clinici e gli accertamenti da effettuare in base allo stato di salute del soggetto. In particolare, ha introdotto l’indicazione ad eseguire un elettrocardiogramma (ECG) “almeno una volta nella vita”, portando in ambito pediatrico le maggiori novità.

Impatto del Decreto Legge sull'esecuzione di ECG

Uno studio ha valutato la frequenza dell’esecuzione dell’ECG per l’idoneità all’attività sportiva non agonistica nella popolazione pediatrica e ha rilevato l’incidenza di patologie cardiovascolari.

I risultati hanno mostrato un aumento del numero di ECG/anno per pediatra, passando da 10 ECG/anno a 50 ECG/anno con indicazione all’idoneità all’attività sportiva non agonistica. Sono stati diagnosticati un caso di allungamento del tratto QT, 2 pattern di Brugada tipo 1 e sono stati individuati 3 difetti interventricolari e 3 difetti interatriali.

L’esecuzione dell’ECG in età pediatrica ha sicuramente dei risvolti positivi sulla salute della collettività, ma devono essere definite e concordate con le Società Scientifiche l’età di esecuzione e le attività sportive per cui è richiesto, e bisogna valutare il rapporto costo/beneficio per il Sistema Sanitario Nazionale e le singole famiglie.

Tabella: Risultati dell'applicazione del Decreto Legge sull'ECG per attività sportiva non agonistica

Parametro	Prima del Decreto Legge	Dopo il Decreto Legge
ECG/anno per pediatra	10	50
Indicazione ECG	5% idoneità sportiva	45% idoneità sportiva
Patologie riscontrate	N/A	QT lungo (1 caso), Brugada tipo 1 (2 casi), DIV (3 casi), DIA (3 casi)
Utilità percepita dai pediatri	N/A	43%

ECG Pediatrico al Centro Morra Medical Wellness

L’Elettrocardiogramma (ECG) Pediatrico ha dimostrato di essere efficace nell’analisi e nel trattamento di una gamma molto ampia di problemi di salute correlati al cuore dei nostri bambini.

C’è un team di cardiologi esperti in pediatria ed aritmologia pediatrica disponibili al Centro Morra Medical Wellness che possono eseguire l’ECG pediatrico a Pomigliano d’Arco (Napoli).

Chi è lo Specialista di Riferimento

L’Elettrocardiogramma pediatrico a Pomigliano (Napoli), al Centro Morra Medical Wellness, viene eseguito dal Dr. Vincenzo Coscia, un cardiologo con esperienza ospedaliera nel campo specifico della cardiologia-aritmologia pediatrica.

Cosa può rilevare un ECG Pediatrico

Può rilevare differenti tipi di patologie: cardiopatie congenite, ipertensione, anomalie del ritmo cardiaco, problemi al miocardio. Inoltre questo esame può essere d’aiuto per capire se alcuni sintomi di un bambino sono collegati alla salute del cuore, come: svenimento, palpitazioni, difficoltà a respirare, dolore al petto, fatica durante l’esercizio fisico.

Quando è Necessario Sottoporsi a un ECG Pediatrico

L’ECG Pediatrico viene generalmente eseguito quando ci sono sintomi sospetti legati ad una possibile patologia cardiaca, oppure per il monitoraggio di patologie cardiache già riscontrate in fase di diagnosi.

Viene inoltre proposto per monitorare l’efficacia dei farmaci somministrati per il trattamento di patologie cardiache o per monitorare la salute cardiaca di bambini che stanno per essere sottoposti a operazioni chirurgiche. Un altro caso di utilizzo di ECG pediatrico è nello screening di bambini che praticano sport a livello agonistico.

Come si svolge e come funziona un ECG Pediatrico

Durante un ECG Pediatrico, il bambino viene sdraiato su un lettino e gli vengono attaccati degli elettrodi sulla pelle di caviglie, polsi e torace.

Questi elettrodi sono connessi a cavi (i cosiddetti “leads”) che trasmettono i segnali elettrici del cuore al macchinario che registra tali informazioni, sotto forma di un tracciato. Durante l’esame è importante che il bambino stia fermo e si rilassi per evitare interferenze nel tracciato.

L’esame è completamente indolore e dura pochi minuti.

Qual è la Durata Dell’ECG Pediatrico

La durata dell’ECG Pediatrico è molto breve, l’intero esame, compreso il tempo necessario per applicare e rimuovere gli elettrodi, solitamente dura meno di 10 minuti. Il tempo di registrazione effettiva dell’attività elettrica del cuore si aggira intorno ai 5-10 secondi.

A quale età ci si può sottoporre

Non esiste un limite di età per l’ECG Pediatrico. È un esame che può essere eseguito su neonati, bambini piccoli e adolescenti.

Viene utilizzato per monitorare la salute cardiaca dei bambini di tutte le età ed è adatto anche a neonati prematuri.

Quanti incontri ci vogliono

Per un ECG Pediatrico, generalmente, è necessaria una sola visita. In caso di bisogno, per esempio per monitorare l’efficacia di un trattamento in corso o verificare la progressione di una patologia, potrebbero essere richiesti ulteriori incontri.

È pericolosa o dolorosa?

L’ECG Pediatrico è un esame totalmente non invasivo e indolore. Non comporta alcun rischio e non ha effetti collaterali.

Gli elettrodi possono essere facilmente rimossi al termine dell’esame senza causare alcun discomfort al bambino.

Cosa accade dopo e nei giorni seguenti

Subito dopo l’esame, il bambino può riprendere le sue normali attività quotidiane. Non ci sono restrizioni né effetti collaterali da aspettarsi.

I risultati dell’ECG sono generalmente disponibili subito se ci si sottopone contestualmente a visita cardiologica pediatrica entro 24-48h dopo l’esame, e il medico li discuterà con i genitori.

Quando non si può fare

Non ci sono particolari controindicazioni all’ECG Pediatrico. È un esame sicuro che può essere eseguito su bambini di tutte le età, compresi neonati prematuri o bambini con patologie complesse.

Quanto Costa

Il costo dell’ECG Pediatrico a Pomigliano al Centro Morra è di €30.

Quando si vedono i benefici dell’ECG Pediatrico?

I benefici dell’ECG Pediatrico sono visibili quasi immediatamente. I risultati dell’esame permettono di diagnosticare o escludere molte patologie cardiache, di monitorare la progressione di una malattia già diagnosticata, o di verificare l’efficacia di un trattamento. Pertanto, l’ECG Pediatrico è uno strumento molto prezioso nel garantire la salute cardiaca dei bambini.

Multidisciplinarità per l’ECG Pediatrico: quali specialisti interverranno?

L’ECG Pediatrico viene letto da un medico specializzato in cardiologia pediatrica, sotto la supervisione di un pediatra o di un cardiologo pediatrico.

L’interpretazione dei risultati dell’ECG è un compito delicato e complesso che viene svolto dal cardiologo. Se il bambino presenta problemi o patologie, possono essere coinvolti altri specialisti, come un diabetologo, nutrizionista, un radiologo, ecc.

Che differenza c’è con altri tipi di prestazioni simili o alternative

L’Elettrocardiogramma (ECG) Pediatrico è uno degli esami principali per la diagnosi delle patologie cardiache nei bambini. Si differenzia da altri monitoraggi cardiaci, come l’holter cardiaco, per la durata dell’esame. Mentre l’holter registra l’attività cardiaca per un periodo di 24-48 ore, l’ECG dura solo pochi minuti.

Tuttavia, grazie al suo formato breve, è spesso uno dei primi esami da eseguire quando si sospetta una patologia cardiaca. Se l’ECG pediatrico rileva anomalie, ulteriori esami, come l’ecocardiografia o l’holter cardiaco, possono essere richiesti per una diagnosi più precisa.

Il ECG Pediatrico in Campania

In Campania, come in tutta Europa, l’ECG Pediatrico è una procedura standard durante valutazioni pediatriche per problemi cardiaci. Grazie al suo ruolo fondamentale nella diagnosi e monitoraggio delle patologie cardiache nel bambino, l’esame contribuisce a mantenere un elevato standard di cura per la salute del sistema cardiovascolare dei più giovani.