Elettrocardiogramma nei Bambini di 6 Anni: Valori Normali e Come Riconoscere le Aritmie Pediatriche

L'articolo si focalizza sui quadri aritmici in età pediatrica, offrendo una disamina dei più comuni, essenziali per pediatri e cardiologi. Le aritmie nei bambini rappresentano una peculiarità clinica da non sottovalutare.

Aritmie Fisiologiche/Funzionali

Nel neonato, la frequenza sinusale fisiologica si attesta tra 110 e 180 battiti al minuto (b/min). Nei bambini tra 1 e 6 anni, la frequenza media a riposo oscilla tra 90 e 130 b/min. Dai 6 ai 12 anni, questo valore si riduce a 60-110 b/min.

A partire dai 7 anni, si osserva frequentemente un'aritmia sinusale respiratoria, caratterizzata da variazioni significative del ciclo sinusale. È comune osservare oscillazioni del segnapassi in ambito sinusale, atriale e giunzionale, che portano a variazioni cicliche dell'intervallo RR e della morfologia delle onde P (wandering pace maker).

Non è raro riscontrare fasi di ritmo atriale basso o giunzionale che si alternano e competono con il ritmo sinusale. Battiti ectopici sporadici di origine sopraventricolare o ventricolare possono manifestarsi anche in età neonatale e richiedono solo follow-up.

Ectopie atriali precoci possono essere condotte con aberrazione o essere bloccate, causando una pausa che simula un arresto sinusale o un blocco seno-atriale. Durante il sonno, si possono osservare varie aritmie, come bradicardia sinusale estrema, blocco AV di I grado, blocco AV di II grado tipo 1, pause sinusali prolungate e fasi di ritmo idioventricolare accelerato.

Tachiaritmie Sopraventricolari

Le tachiaritmie sopraventricolari sono le aritmie clinicamente più comuni in età pediatrica. Nei neonati e nei bambini piccoli, la sintomatologia può essere subdola, portando spesso alla diagnosi quando è già in atto una tachicardiomiopatia. I bambini più grandi, invece, comunicano più facilmente sintomi come cardiopalmo, dolore precordiale e astenia acuta, facilitando la diagnosi.

La tachicardia da rientro atrioventricolare (TRAV) coinvolgente una via accessoria è la tachicardia sopraventricolare più frequente in età pediatrica, rappresentando oltre il 70% dei casi. Seguono la tachicardia atriale ectopica (TAE), la tachicardia da rientro dal nodo atrioventricolare (TRNAV), il flutter atriale e la tachicardia ectopica giunzionale (JET).

Mentre TRAV e TAE hanno un'incidenza costante in tutte le fasce di età, la TRNAV si manifesta raramente prima dei 12-24 mesi, con un aumento significativo dopo i 5 anni. L'incidenza della tachicardia da rientro nodale è circa il 15% tra i 5 e i 10 anni, salendo al 50% nella tarda adolescenza.

Tachicardia da Rientro Atrio-Ventricolare e Sindrome di Wolff-Parkinson-White

La forma più comune di tachicardia sopraventricolare in età pediatrica è la TRAV ortodromica, spesso parossistica, che coinvolge in senso anterogrado la via nodo-hissiana e in senso retrogrado una via accessoria atrioventricolare tipo fascio di Kent. Quest’ultimo può condurre in senso anterogrado, ma non sempre. Talora è permeabile all’impulso solo in senso retrogrado, il che permette (anzi, facilita) una TRAV ortodromica, in assenza totale di preeccitazione quando il ritmo è sinusale.

Spesso il cuore è strutturalmente sano, ma raramente si associano cardiopatie come la malattia di Ebstein, il difetto interventricolare e la cardiomiopatia ipertrofica. All'ECG durante TRAV, il QRS è stretto, salvo disturbi della conduzione intraventricolare preesistenti o funzionali. L'onda P retrograda è staccata dal QRS che la precede. Non di rado vediamo alternanza elettrica dei complessi QRS.

Per interrompere la tachicardia, si utilizzano manovre vagali come il diving reflex nei più piccoli e la manovra di Valsalva, il massaggio del seno carotideo o lo squatting nei più grandi. Tra i farmaci, l'adenosina (0,1-0,2 mg/kg in bolo rapido, ripetibile) è la prima scelta. Il verapamil non deve mai essere usato nei neonati e fino ad un anno a causa del rischio di arresto cardiaco da dissociazione elettro-meccanica.

Se c'è preeccitazione ventricolare manifesta durante il ritmo sinusale, si può parlare di sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW). Raramente si assiste ad una TRAV con un percorso antidromico dell'impulso. Non è detto che un bambino “preeccitato” in ritmo sinusale debba per forza avere episodi di TRAV, ma PR corto e onda delta non sono solo un fatto estetico: il trascorrere degli anni può dare altri dispiaceri, molto peggiori (leggi: fibrillazione atriale preeccitata).

Tachicardia Sopraventricolare da Rientro nel Nodo AV

La TRNAV è abbastanza insolita in età pediatrica. Il meccanismo è costituito da un rientro che gira in una doppia via nodale. Di solito, la via nodale lenta viene percorsa in senso anterogrado e quella rapida in senso retrogrado (TRNAV slow-fast), cosicché, all’ECG, l’onda P è difficilmente riconoscibile, perché inclusa nel QRS o sovrapposta alla sua parte finale (Figura 3), tanto da produrre una pseudo -S nelle derivazioni inferiori e una pseudo- R’ in V1. Molto più rara è la forma nella quale il rientro fa un percorso inverso (TRNAV fast-slow): la P rientrante è allora lontana dal QRS che la precede, tanto da precedere di poco il QRS successivo (Figura 3).

Non sono rari nel bambino i casi nei quali si osservano, durante TRNAV, fasi di blocco AV 2:1. La presenza di una doppia via nodale non implica necessariamente il verificarsi di episodi di tachicardia sopraventricolare di questo genere. La TRNAV è un’aritmia relativamente “benigna”. L’accesso acuto è domabile con manovre vagali o adenosina.

Tachicardia di Coumel

Abbastanza rara in aritmologia pediatrica è la tachicardia di Coumel, impropriamente definita: permanent junctional reciprocating tachycardia (PJRT). Si sviluppa in realtà grazie ad un rientro atrio-ventricolare (non giunzionale!) dell’impulso, che coinvolge in senso anterogrado la via nodo-hissiana e in senso retrogrado una via accessoria del tutto staccata dalle vie normali, ma con proprietà conduttive peculiari, con conduzione lenta di tipo calcio-dipendente e per giunta solo retrograda.

Ciò rende conto della particolarità elettrica di questa singolare aritmia: il rientro non ha bisogno di battiti prematuri innescanti, accendendosi facilmente anche per piccole accelerazioni di frequenza sinusale. Inoltre, l’ubicazione topografica della struttura accessoria atrio-ventricolare che ne è alla base è sempre la stessa: sbocca in atrio sempre nei pressi dell’ostio del seno coronarico, e ciò conferisce omogeneità rigorosa alla presentazione elettrocardiografica: l’onda P retrograda (molto lontana dal QRS precedente a causa della retroconduzione lenta) è sempre negativa nelle derivazioni inferiori.

Il carattere permanente dell’aritmia tende a dare luogo a tachicardiomiopatia (l’ablazione TC è l’unica opzione terapeutica veramente efficace).

Tachicardia Atriale Ectopica

La TAE “focale” è una aritmia non rara in età pediatrica. Può essere “idiopatica” oppure complicare un contesto di patologia cardiaca strutturale. Di solito riconosce un meccanismo patogenetico di tipo automatico o triggered. Può essere parossistica, ma anche persistente o incessante. In questi ultimi due casi, può portare a tachicardiomiopatia. L’ubicazione dei focolai di insorgenza è spesso situata a livello dell’auricola destra, della cresta terminale, delle vene polmonari.

Se la tachicardia non è incessante è di solito osservabile, all’esordio degli accessi, il fenomeno del “warm- up” (accorciamento di ciclo della tachicardia) e alla fine degli stessi il fenomeno del “cool-down” (rallentamento). Spesso la conduzione AV durante TAE è caratterizzata da blocchi AV di I o II grado, che possono anche essere indotti da manovre vagali o da farmaci, rendendo agevole la diagnosi.

L’eradicazione del “focus” ectopico (in tempi pioneristici con la chirurgia elettro-guidata e al giorno d’oggi con ablazione TC) costituisce la terapia più efficace. La cura dell’aritmia permette la regressione di quadri eclatanti di tachicardiomiopatia.

Tachicardia Giunzionale Ectopica

La JET non è rarissima nel neonato e nel lattante. Il meccanismo è quasi sempre un esaltato automatismo della giunzione AV, spesso del fascio di His. Si presenta in due forme: quella primitiva e quella post-operatoria. Nel primo caso l’aritmia è idiopatica, di solito permanente, e può causare tachicardiomiopatia e, raramente, morte improvvisa. Elettrocardiograficamente, è spesso evidente dissociazione AV, talora incompleta con catture, ma è anche possibile attivazione atriale retrograda 1:1, con onde P negative inferiori.

La frequenza è varia, tra 140 e 350 b/min, e anche nello stesso soggetto è fluttuante, in ragione delle variazioni di tono neurovegetativo e della temperatura corporea. La JET va distinta dall’attività automatica giunzionale accelerata, che nel bambino può talora intercalarsi in modo transitorio al ritmo sinusale, senza che ciò rappresenti un reale problema clinico. La JET congenita può essere già evidente durante la vita fetale e può avere un andamento familiare.

Nell’evoluzione clinica dell’aritmia ci può di rado essere il blocco AV totale parossistico, che può portare alla morte improvvisa. La forma post-cardiochirurgica si osserva dopo interventi che interessano la giunzione AV, come la correzione della tetralogia di Fallot, del difetto interventricolare, del canale atrioventricolare. Il trattamento dell’aritmia è sempre difficile: vanno ridotte il più possibile cause che accentuano la frequenza della tachicardia, come infusioni di inotropi. L’associazione beta-bloccante+amiodarone può essere testata.

Spesso diviene necessaria l’ablazione TC, che tuttavia comporta elevato rischio di produrre blocco AV.

Flutter Atriale Neonatale

È un’aritmia che può anche manifestarsi in neonati con cuore del tutto sano ed è di solito, almeno inizialmente, ben tollerata, nonostante la frequenza talora elevatissima (attività atriale a 300-500/ min, condotta con blocco AV 2:1) ma può anche, se non riconosciuta, condizionare l’insorgenza di scompenso cardiaco. La cardioversione elettrica è la terapia di prima scelta (2-4 J/Kg). L’adenosina può aiutare: inducendo fugace blocco AV, slatentizza le onde F e permette la diagnosi.

Altre Tachiaritmie Sopraventricolari

Il flutter atriale (escludendo quello neonatale a cuore sano), la fibrillazione atriale, la tachicardia da macrorientro intra-atriale e la tachicardia atriale multifocale raramente sono idiopatiche nel bambino. Di solito complicano contesti caratterizzati da cardiopatie strutturali o compaiono dopo interventi cardiochirurgici o dopo procedure di ablazione TC. Ovvio che la dilatazione atriale, nonché la presenza di barriere anatomiche e di cicatrici chirurgiche, crea un substrato particolarmente propizio per l’insorgere di tali aritmie, il cui trattamento è particolarmente difficile e spesso richiede un approccio “ibrido”, in cui varie possibilità terapeutiche (farmaci, ablazione, elettrostimolazione) vengono applicate nel singolo soggetto.

Aritmie Ventricolari

Extrasistoli Ventricolari

Le extrasistoli ventricolari (EV) costituiscono un riscontro relativamente comune e possono essere osservate all’Holter in circa il 40% di bambini sani. Quando le EV sono infrequenti, isolate, monomorfe e si presentano in soggetti con cuore normale, usualmente non richiedono ulteriori approfondimenti e hanno una prognosi eccellente. Talora col tempo se ne osserva una completa regressione. Quando il carico di ectopie ventricolari appare più complesso (EV polimorfe, coppie, TV non sostenute) l’attenzione diagnostica deve con maggiore scrupolo escludere la presenza di cardiopatie strutturali sottostanti, di canalopatie genetiche, di condizioni cliniche acute coinvolgenti il cuore.

Quando le EV sono molto frequenti c’è il rischio che si sviluppi una disfunzione ventricolare anche in cuori del tutto normali. C’è acceso dibattito tra i ricercatori circa la “soglia” di ectopie ventricolari che comporti rischio significativo di disfunzione ventricolare. L’opinione prevalente è che siano necessarie almeno 10.000 extrasistoli ventricolari al giorno per un sostanziale periodo di tempo perché il rischio che si sviluppi una disfunzione ventricolare sia reale. Spesso tali ectopie nascono dal tratto di efflusso del ventricolo destro o del ventricolo sinistro. Un trattamento delle EV in bambini con cuore sano solo raramente viene ritenuto necessario (sintomi o comparsa di disfunzione ventricolare).

In questi casi, in prima linea c’è il beta-bloccante mentre dopo l’anno di età anche un calcio-antagonista può essere utile. Se il trattamento farmacologico si rivela inefficace o non tollerato, può essere presa in considerazione l’ablazione transcatetere. Ovvio che il rischio della procedura (in rapporto anche alla sede del focolaio da eradicare) deve essere attentamente ponderato.

Valori Normali della Frequenza Cardiaca

La frequenza cardiaca (FC) corrisponde al numero di battiti o pulsazioni che il cuore manifesta in un determinato arco di tempo. Pulsazioni troppo elevate, o troppo basse, si possono correlare a un peggioramento dello stato di salute. La regolarità del battito è altrettanto importante.

A riposo, un cuore sano adulto batte circa 60-90 (max 100) volte al minuto. Sotto questo parametro (fino a 50 bpm) vi è un'attitudine alla bradicardia. Tra 90 e 100 il valore è ancora considerato normale, ma tassi persistenti tra 80-100 bpm, soprattutto durante il sonno, possono costituire segni di ipertiroidismo o anemia. Un'alta frequenza cardiaca a riposo è associata ad un incremento della mortalità cardiovascolare.

È stato dimostrato che una frequenza cardiaca a riposo superiore a 65 bpm ha un forte effetto sulla mortalità prematura. Un aumento di 10 battiti al minuto della FC a riposo ha dimostrato di essere associato a un aumento del 10-20% del rischio di morte. Gli uomini senza evidenze per malattie cardiache e una frequenza cardiaca a riposo di oltre 90 bpm hanno un rischio cinque volte maggiore di morte cardiaca improvvisa.

Come Misurare la Frequenza Cardiaca a Riposo

La misurazione della frequenza cardiaca a riposo va effettuata palpando l'arteria radiale (al polso) oppure l'arteria carotide (sul collo), sentendo la variazione di pressione sui polpastrelli. L'arco di tempo ideale è un minuto intero, durante il quale è necessario contare i battiti con precisione.

Interventi per Ridurre la Frequenza Cardiaca

Cambiamenti dello stile di vita e terapie farmacologiche possono essere utili per diminuire le elevate frequenze cardiache a riposo. L'esercizio fisico è una misura potenzialmente utile e da prendere in considerazione quando la frequenza cardiaca a riposo di un individuo è superiore a 80 bpm. Anche la dieta ha dimostrato di essere benefica nell'abbassare la frequenza cardiaca a riposo: negli studi sulla FC a riposo e il rischio di morte e complicanze cardiache nei pazienti con diabete di tipo 2, il consumo di legumi ha dimostrato di ridurre la frequenza cardiaca a riposo.

Variazioni della Frequenza Cardiaca

Esempi tipici di variazione "normale" della frequenza cardiaca sono in relazione a: attività fisica, pressione sanguigna, frequenza respiratoria o liberazione di ormoni-neurotrasmettitori come le catecolamine. A riposo tanto quanto sotto sforzo, la FC tende a diminuire con la crescita e lo sviluppo. A prescindere dalla predisposizione individuale, lo sport aerobico praticato per molti anni e con grossi carichi di lavoro tende a ridurre la FC, sia a riposo, sia durante l'attività.

Tabella dei Valori Normali della Frequenza Cardiaca a Riposo per Età

Età	Frequenza Cardiaca Normale (bpm)
Neonato	110-180
1-6 anni	90-130
6-12 anni	60-110
Adulto	60-100